第四章 出生前后的危險因素

第四章出生前后的危險因素

第一節(jié)影響特殊兒童發(fā)展的因素

遺傳與環(huán)境的乘積即是個體發(fā)展危險因素←→保護性因素“危險因素”是存在于一個消極影響結(jié)果之前、并提高了消極結(jié)果發(fā)生的可能性的變量?！氨Ｗo性因素”，是提高個體避開消極結(jié)果的能力的變量，是減少個體發(fā)生某一障礙的可能性的個體或環(huán)境變量。一、基因染色體異?？赡軄碜杂谶z傳，也可能來自早期細(xì)胞分裂過程中染色體的突變。1.染色體異常：軟骨發(fā)育不全（achondroplasia）、囊細(xì)胞纖維化（cysticfibrosis）、苯丙酮尿癥（phenylketonuria:PKU）、泰－沙氏癥（Tay-Sachsdisease）、脆性X綜合癥（fragile-Xsyndrome）、杜雙肌肉萎縮癥（Duchennemusculardystrophy）、血友?。╤emophilia）等。2.染色體突變：唐氏綜合癥（Down’ssyndrome）、脆性X染色體綜合癥、貓叫綜合癥（Cridu-chatsyndrome,或catcryingsyndrome）、威廉姆斯綜合癥（Williamssyndrome，又稱高鈣血綜合癥）、帕德維利綜合癥（Prader-Willisyndrome，俗稱小胖威利）。神經(jīng)管缺陷神經(jīng)管缺陷又叫神經(jīng)管畸形，是一種嚴(yán)重的畸形疾病。常見的神經(jīng)管缺陷有無腦畸形、腦水腫癥（hydrocephalus）和脊髓膨出脊柱裂（spinabifidawithmyelomeningocele）等。二、環(huán)境DiscussionontheRelationshipBetweenPovertyandDiseases多年來人們就注意到貧窮與疾病有關(guān),即在貧窮落后的國家或地區(qū)傳染病發(fā)病率高。在移民、流動人口等弱勢人群中患病率高,農(nóng)村傳染病發(fā)病率高于城區(qū)。寄生蟲病、病毒性疾病、細(xì)菌性疾病也是貧窮病,主要流行于發(fā)展中國家,與發(fā)展中國家缺乏衛(wèi)生設(shè)施、經(jīng)濟落后、住房簡陋、收入和受教育程度低、環(huán)境衛(wèi)生差等條件密切相關(guān).貧病相連,因病致貧、返貧是發(fā)展中國家面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn).貧窮這一最典型的環(huán)境危險因素對生活其間的兒童的影響。貧窮和許多其他危險狀況可能存在關(guān)系，如疾病感染、意外、營養(yǎng)不良、有毒環(huán)境、無家可歸、家庭暴力等。造成發(fā)育中的胎兒發(fā)展異常的因素叫畸胎原（teratogens）。在發(fā)育過程中，胎兒受到畸胎原的影響會產(chǎn)生細(xì)胞分裂、組織器官的改變而導(dǎo)致畸形甚至死亡。這種傷害對胎兒而言是極其嚴(yán)重且不可逆轉(zhuǎn)的。輻射孕婦必知的輻射排行榜X線輻射指數(shù)：★★★★★電熱毯輻射指數(shù)：★★★★★微波爐輻射指數(shù)：★★★★電腦顯示器和主機輻射指數(shù)：★★★手機輻射指數(shù)：★★電視機輻射指數(shù)：★★鍵盤及鼠標(biāo)輻射指數(shù)：★復(fù)印機、打印機輻射指數(shù)：★安檢輻射指數(shù)：★100μw/cm2=10毫高斯=1μt輻射值的單位(μW微特斯拉)一級標(biāo)準(zhǔn)（安全標(biāo)準(zhǔn)，對人體沒有任何影響）高頻輻射小于10μW/cm2低頻輻射小于10V/m二級標(biāo)準(zhǔn)（中間區(qū)，對人體可帶來有害影響）高頻輻射小于40μW/cm2低頻輻射小于25V/m環(huán)境毒素鉛和水銀是環(huán)境中常見的兩種畸胎原。鉛中毒可能損害兒童的認(rèn)知發(fā)展。水銀是一種神經(jīng)毒素。有觀點認(rèn)為水銀是自閉癥的一種潛在的致病因素。三、藥物、酒精和非法物質(zhì)（毒品）等

藥物酒精非法物質(zhì)（毒品）美國韋恩州立大學(xué)（WayneStateUniversity，簡稱WSU)的致畸等級系統(tǒng)藥物風(fēng)險在0級——極小的致畸風(fēng)險中，常見藥物有：對乙酰氨基酚（撲熱息痛，感冒藥中的常見成分），F(xiàn)DA分類B類；阿司匹林，F(xiàn)DA分類C類；咖啡因，F(xiàn)DA分類B類；頭孢類抗生素，F(xiàn)DA分類B類；紅霉素，F(xiàn)DA分類C類；胰島素，F(xiàn)DA分類B類；左甲狀腺素片，F(xiàn)DA分類A類；青霉素，F(xiàn)DA分類B類；利托君，F(xiàn)DA分類B類；特布他林，F(xiàn)DA分類B類；1級——很小的致畸風(fēng)險中阿昔洛韋，F(xiàn)DA分類C類；西咪替丁，F(xiàn)DA分類B類；溴隱亭，F(xiàn)DA分類C類；甲硝唑，F(xiàn)DA分類B類；口服避孕藥，F(xiàn)DA分類X類；黃體酮，F(xiàn)DA分類D類；丙硫氧嘧啶，F(xiàn)DA分類D類；普萘洛爾，F(xiàn)DA分類C類；維拉帕米，F(xiàn)DA分類C類；4級——強的致畸風(fēng)險氨基蝶呤，F(xiàn)DA分類X類；香豆素衍生物，F(xiàn)DA分類D類；環(huán)磷酰胺，F(xiàn)DA分類D類；異維甲酸，F(xiàn)DA分類X類；甲氨蝶呤，F(xiàn)DA分類D類；三甲雙酮，F(xiàn)DA分類D類。（二）酒精酒精中毒綜合癥如果孕期孕婦一直飲酒，酒精中的有害成分可以通過胎盤到達胎兒體內(nèi)，造成胎兒發(fā)育障礙，出生后生長發(fā)育異常，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)和面部有不正常特征等多發(fā)畸形，稱為“酒精中毒綜合癥”。酒精對胎兒危害的程度，取決于孕婦的飲酒量多少。近年來研究證明，除可造成面部丑陋外，還可導(dǎo)致心臟缺陷、手足畸形和智力低下等。星期天嬰兒病這是指酗酒所致慢性酒精中毒的夫妻，或者是夫妻在星期天節(jié)假日，酒后同房懷孕所得的嬰兒，是一種特殊疾病。由于酒精使生殖細(xì)胞受到損害，受精卵質(zhì)量不健全所造成。這種嬰兒無論是體力還是智力，都比正常嬰兒差。發(fā)育遲緩，體重不足；常有小頭、小眼裂等顏面畸形，面容丑陋；四肢關(guān)節(jié)異常；心臟或其它內(nèi)臟畸形。（三）非法物質(zhì)（毒品）（一）吸煙對胎兒有害英國杜倫大學(xué)（DurhamUniversity）的NadjaReissland醫(yī)生，使用4D彩超對子宮內(nèi)胎兒的細(xì)微動作進行了捕捉，結(jié)果讓人震撼。在NadjaReissland的指導(dǎo)下，20位孕期母親前往米德爾斯堡的詹姆斯庫克大學(xué)醫(yī)院做了檢查，其中4位母親平均每天要吸14根煙。經(jīng)過24、28、32、36周的連續(xù)檢查，她發(fā)現(xiàn)吸煙母親腹中的胎兒，嘴動和自摸的頻率明顯要比正常胎兒高了許多。吸煙母親腹中的胎兒更加頻繁地用手摸自己的臉和嘴，這也就意味著胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲了。

上圖為吸煙母親胎兒，下圖為不吸煙母親胎兒吸煙對胎兒六大危害1.可致精子畸形2.損害胎兒DNA3.導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)4.易損胎兒智力5.影響胎兒生長發(fā)育6.增加胎兒患癌危險性吸毒對妊娠胎兒的危害海洛因、嗎啡等毒品可通過胎盤向胎兒傳遞，孕婦吸毒1小時后，即可在胎兒體內(nèi)測出有海洛因存在。進入胎兒體內(nèi)的海洛因由于脂溶性的特點，大部分會進入神經(jīng)系統(tǒng)，貯存在腦組織中。吸毒成癮的孕婦懷孕4~6個月時即可發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育遲緩，并且在孕期容易早產(chǎn)。毒品對新生兒的危害娩出的新生兒除可發(fā)生畸形兒、怪胎以外，50%是低體重兒（出生時體重少于2500克），這些胎兒在圍產(chǎn)期有著較高的死亡率和患病率；80％的新生兒可出現(xiàn)新生兒窒息、呼吸反射低、顱內(nèi)出血、低血糖癥、低血鈣癥等合并癥；60%~90%的新生兒可有戒斷癥狀，包括尖叫、易激惹、震顫、不安、多動、肌張力增高、呼吸急促、呼吸困難、厭食、體重下降、間斷紫紺與呼吸暫停、驚厥發(fā)作、發(fā)熱、多汗、腹瀉、嘔吐、哈欠、噴嚏等；這些癥狀一般出現(xiàn)在出生后48小時以內(nèi)，也有10%的新生兒戒斷反應(yīng)不明顯，要到生后2~4周才表現(xiàn)出來，這可能是毒品在胎兒體內(nèi)有貯積或毒品排泄較慢所致。被動成癮的新生兒死亡率很高，若不經(jīng)治療，93%的新生兒將發(fā)展到驚厥發(fā)作，其死亡率可高達3.5%。毒品對乳兒的影響海洛因成癮的婦女，其乳汁中有海洛因排出，毒素會隨乳汁危害乳兒。四、母體的健康胎兒期感染包括：弓形體病、HIV、梅毒、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒和皰疹等，這些對發(fā)展中的胎兒是危險因素，會導(dǎo)致嬰兒出現(xiàn)特定的障礙。母體新陳代謝障礙如糖尿病，是另一組對胎兒健康發(fā)展繼續(xù)產(chǎn)生威脅的健康病癥。（一）艾滋病與妊娠

（二）營養(yǎng)許多健康危險和疾病，如低體重、肥胖癥和糖尿病，被認(rèn)為與胎兒營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過剩有關(guān)。母親的飲食習(xí)慣影響兒童的成長和身體健康。年齡較大后兒童的營養(yǎng)與出生前和嬰兒期良好的飲食同等重要。第二節(jié)出生時的影響一、生產(chǎn)過程先天感染指的是在出生前或生產(chǎn)過程中受到細(xì)菌、病毒或原蟲感染。常見的感染情況包括住血原蟲?。╰oxoplasmosis）、麻疹（rubella）、巨細(xì)胞性包涵體?。╟ytomegalicinclusiondisease）、皰疹（herpes）、梅毒（syphilis）、艾滋病（acquiredimmunedeficiencysyndrome）等。二、新生兒出生后28天內(nèi)，新生的嬰兒稱為新生兒。（一）可能使新生兒面臨發(fā)展危險的狀況出生低體重指出生體重低于2500克。出生體重過輕可能是早產(chǎn)兒，也可能是足月產(chǎn)兒。新生兒體重超過4000克被認(rèn)為出生體重過重。出生其他高危因素母親妊娠高血壓，母親的血壓過高；母親創(chuàng)傷和被虐待，如由意外或身體虐待引起的腹部創(chuàng)傷；產(chǎn)科疾病，如早產(chǎn)、包膜破裂（破水）、胎盤分離或臍帶脫垂；特殊疾病，如呼吸窘迫和出生受傷或受損；母親的壓力，近來被發(fā)現(xiàn)會導(dǎo)致障礙（如情緒和焦慮障礙）易感性。（二）新生兒篩查Apgar新生兒評分（ApgarScore）“阿普加”這個名字的英文字母（Apgar）剛好對應(yīng)檢查項目的英文首字母，包括：肌張力（Activity）、脈搏（Pulse）、皺眉動作即對刺激的反應(yīng)（Grimace）、外貌（膚色）（Appearance）、呼吸（Respiration）。肌張力（肌肉緊張性）0——無力；不動1——四肢略呈彎曲2——四肢屈曲、動作活躍脈搏（心率）0——無心率1——每分鐘跳動不到100次2——每分鐘跳動至少100次皺眉動作（反射性反應(yīng)）0——對插鼻管無反應(yīng)1——在抽吸口鼻腔時有皺眉動作2——在抽吸口鼻腔時皺眉、躲閃、咳嗽或打噴嚏外貌（膚色）0——寶寶整個身體呈青灰色，或者很蒼白1——身體顏色正常，但手足青紫2——全身膚色正常呼吸（呼吸作用）0——無呼吸1——哭聲微弱，像是嗚咽的聲音；呼吸緩慢，而且不規(guī)則2——哭聲良好響亮；呼吸的頻率和力度均勻、正常新生兒評分又稱Apgar評分法、阿氏評分，是孩子出生后立即檢查他身體狀況的標(biāo)準(zhǔn)評估方法。在孩子出生后，根據(jù)皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征進行評分。滿10分者為正常新生兒，評分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評分在4分以下考慮患有重度窒息。大部分新生兒的評分多在7-10分之間。三、早產(chǎn)兒早產(chǎn)是指在懷孕三十七周之前出生（足月懷孕為40周）。早產(chǎn)的嬰兒通常低體重（LBW）或較低體重（VLBW）——低于1500克。一些嬰兒可能體重低于1000克，稱為極低體重（ELBW），或甚至低于800克，稱為微早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒在腦發(fā)育的關(guān)鍵時期離開子宮，到NICU（新生兒重癥監(jiān)護室）的環(huán)境當(dāng)中，早產(chǎn)打破了大腦結(jié)構(gòu)發(fā)育的正常過程，腦細(xì)胞的成熟、突觸的形成、髓鞘的形成等都受到了影響。早產(chǎn)兒早產(chǎn)的時間越長，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性和功能性問題的危險性越高。早產(chǎn)兒出院之后仍可能存在多種特定的健康需求。發(fā)展性照料（developmentalcare）是用于早產(chǎn)兒的早期干預(yù)策略之一。發(fā)展性照料在發(fā)展性照料策略中，照料者學(xué)習(xí)閱讀嬰兒通過自主的（心律）、肌肉運動的（移動性、肌肉緊張度、體位）、狀態(tài)（狀態(tài)間的動作）、互動/注意行為等提供的線索，以了解嬰兒的能力和需求。然后教給照料者通過一定的方式支持嬰兒以增加他或她的自我控制。第三節(jié)大腦與行為的關(guān)系一、早期刺激與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)展1994年《起點》報告以后，美國報刊媒體、專業(yè)雜志對腦科學(xué)與早期兒童教育運動的報告中，逐漸趨向一個共同的主題，即突觸發(fā)展的倒U型曲線、關(guān)鍵期、豐富環(huán)境的腦科學(xué)研究從不同的角度證明了0-3歲是學(xué)習(xí)的關(guān)鍵期。二、依戀與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)展根據(jù)Bowlby的理論，依戀不同于瞬間（短時間）形成的簡單的親子之間的連接，是一種花費時間的復(fù)雜的生物性過程。Bowlby相信依戀是一種內(nèi)植在兒童腦中的與生俱來的發(fā)展性過程。1.安全型關(guān)系（securelyattached）。媽媽在這種關(guān)系中對孩子關(guān)心、負(fù)責(zé)。體驗到這種依戀的嬰兒知道媽媽的負(fù)責(zé)和親切，甚至媽媽不在時也這樣想。安全型嬰兒一般比較快樂和自信。2.焦慮－矛盾型關(guān)系（insecurelyattached：ambivalent）。媽媽在這種關(guān)系中對孩子的需要不是特別關(guān)心和敏感。嬰兒在媽媽離開后很焦慮，一分離就大哭。別的大人不易讓他們安靜下來，這些孩子還害怕陌生環(huán)境。3.回避型關(guān)系（insecurelyattached：avoidant）。這種關(guān)系中的媽媽對孩子也不