第十一章 注意缺陷多動癥兒童

第十一章注意缺陷多動癥兒童注意缺陷多動障礙(AttentionDeficitHyperactivityDisorder，簡稱ADHD)是兒童期常見的一種行為障礙。喬治·F·斯蒂爾醫(yī)生（Dr.GeorgeF.Still）最早在醫(yī)學界注意到注意缺陷多動障礙。當時，他把那些缺乏控制或容易多動的兒童稱之為“道德控制缺陷”兒童。學齡兒童中有該障礙的比例達到3%～7%（Barkley,2000）。注意缺陷多動兒童中男童高于女童，比例約為3:1（Barkley,2006）。注意缺陷多動兒童的主要發(fā)展特點是多動、沖動和注意力不集中。注意缺陷多動兒童在認知、運動和言語發(fā)育的特異性延遲特征很常見，容易進一步導致繼發(fā)社交紊亂行為及自卑。第一節(jié)注意缺陷多動癥兒童的發(fā)展特點注意缺陷多動癥可以細分為三種類型：（1）以渙散為主的注意缺陷多動癥；（2）以多動-沖動為主的注意缺陷多動癥；（3）混合型注意缺陷多動癥。一、注意的發(fā)展

1．無意注意占優(yōu)勢、有意注意能力有限2．注意維持時間短暫、注意穩(wěn)定性有限3．注意細節(jié)、注意分配能力有限二、行為的發(fā)展

1.多動行為2.沖動行為3.自主行為缺失5.問題行為6.社交行為1．多動行為“忙不停的孩子”注意缺陷多動兒童的多動水平與正常年齡不吻合;注意缺陷兒童的多動行為無明顯地目的性。2．沖動行為行動前不預先思考;沖動行為常常不分場合、不顧后果;急躁的性格或認知不靈活（Glanzman&Blum,2007）。3．自主行為缺失兒童的自主行為需要大腦執(zhí)行功能的控制；注意缺陷多動兒童的執(zhí)行功能異常狀態(tài)；4.動作不協(xié)調行為有的注意缺陷多動兒童有輕微共濟運動障礙。他們走路呈S形前進，易摔跤。操練缺乏節(jié)奏感?？奂~、系鞋帶等精細動作緩慢而不靈巧、畫圈、用剪刀等動作顯得笨拙。有的尚會出現(xiàn)鏡樣動作，如一只手在做某一動作時，另一只手也會不自主地作類似動作。5.問題行為注意缺陷多動兒童的“吸吮手指”行為發(fā)生率較高，有時也常伴有口吃、遺尿等問題行為表現(xiàn)。6.社交行為ADHD兒童共情能力、同伴關系及自我概念等較正常兒童差；即使知道哪些行為是得體的，也無法表現(xiàn)出適當行為（Landauetal,1998）。三、注意缺陷多動兒童伴隨的學習困難

美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）認為，學習困難歸因于神經系統(tǒng)造成的，特征是辨認字的正確性及流暢度有困難，以及無法拼寫，語言的拼音組成有困難。學習困難是指智力基本正常的學齡期兒童學業(yè)成績明顯落后的一類綜合征。1．學習成績的波動性

注意缺陷多動兒童在老師或家長持續(xù)、適宜的要求或幫助下，學習成績或任務完成水平能得到一定程度的提高。反之，由于注意缺陷多動癥狀的影響，兒童的學習成績或任務勝任信心就會明顯下降。2．學習隨升入高年級而逐漸下降

在學前期或學齡低年級期間，學習內容較淺、易于掌握，學業(yè)評價的外在壓力較小,學習成績還不錯。升入高年級后，隨著學習內容的認知難度加大，其成績會明顯落后于班上同齡兒童。四、注意缺陷多動癥兒童的影響因素

注意缺陷多動兒童的影響因素主要有遺傳、腦損傷、大腦執(zhí)行功能的發(fā)展性損傷和社會環(huán)境因素。1．遺傳因素遺傳在注意缺陷多動兒童的影響因素中起著重要作用?；蜓芯勘砻?，超過80%的注意缺陷多動兒童到成年后仍然無法康復。（August,Stewart,Holmes）。注意缺陷多動兒童的家庭成員中有類似癥狀出現(xiàn)（Sharp,McQuillin,&Gurling,2009）。29%的家長如果是注意缺陷多動，他們的孩子會遺傳。父母有注意缺陷多動癥，大約57%的兒童也會被診斷為注意缺陷多動癥，這些孩子中30%-35%的兄弟姐妹也會遺傳到注意缺陷多動癥。單卵雙胎同時患ADHD幾乎為100%，而雙卵雙胎兒同時患病只有10%-20%。2．輕度腦損傷因素2004年美國心理健康國家委員會公布注意缺陷多動兒童可能是輕度腦損傷、外傷或機能失調導致。母孕期的營養(yǎng)不良、吸煙、酗酒等不良嗜好、疾病、接受X線照射、分娩期早產、難產、缺氧窒息。3．兒童自身的動機水平動機水平影響注意缺陷多動兒童完成某些作業(yè)任務或日常表現(xiàn)。任務情境越來越有趣,兒童等待的時間越來越長。4．社會環(huán)境因素父母受教育程度與注意缺陷多動兒童有關。環(huán)境污染也容易導致注意缺陷多動兒童癥狀的發(fā)生。文化偏見也是導致注意缺陷多動癥的可能原因。第二節(jié)注意缺陷多動癥兒童的學習

ADHD早期干預需要遵循以下原則（1）教學程序和規(guī)則必須簡明扼要，并且經常通過直觀的形式呈現(xiàn)給兒童；（2）成人對兒童行為的反饋必須迅速及時；（3）成人對注意缺陷兒童的反饋頻率要比普通兒童的更高；（4）成人對注意缺陷兒童的反饋形式要比普通兒童更多樣化；（5）成人必須給予注意缺陷兒童適當、多樣的激勵；（6）成人給予注意缺陷兒童的刺激強化必須變化多樣；（7）教師必須提前制定好計劃，特別是活動間過度環(huán)節(jié)時間段的轉換內容與形式等計劃，這樣兒童才能夠知道或理解即將進行的活動內容。注意缺陷多動癥兒童的學習有其特殊性，主要包括:積極行為支持環(huán)境控制適宜行為學習一、積極行為支持

積極行為支持（PositiveBehaviorSupport）是一種行為管理策略，它包括支持兒童學習適宜行為的一系列方法，這些行為能幫助兒童在學校、家庭和團體中獲得成功感。建立清楚的教師期望和一致的行為限制要求；清楚陳述靜坐、談話和互動的班級規(guī)則；使用視覺和非語言的線索間接指導兒童的行為；即時反饋兒童的行為；使用變化的積極強化物。二、環(huán)境控制

設立一個集中的組織中心；保持最小的噪音量；減少感覺過度的刺激源。三、適應行為的學習

1.基于兒童的需要設計兒童的不同活動內容注意缺陷兒童可能有以下需要：任務分析；每個步驟完成的時間比普通兒童要長；每步完成時兒童需要即時的反饋；任務間要有間歇的休息停頓。2.為每個兒童制定小組和個別活動的日程表利用海報、計劃表、表格和個別化日程表等形式；利用可視化的日程表；使用有顏色的即時貼和商標寫上這些日程安排。3.當兒童需要時與兒童互動并提供指導4.使用近距離的身體控制第三節(jié)注意缺陷多動癥兒童的學習訓練一、案例一（一）個案簡況小A是一位小學二年級的男生，8歲。與同學相處時經常發(fā)生沖突，表現(xiàn)出攻擊性強，沖動、任性等個性特點。集體游戲過程中不能耐心等待，常常因未達到滿意而與同學打架。不能遵守課堂秩序和學校規(guī)章制度，常常玩弄手指和學具，在座位上喋喋不休講個不停或是發(fā)出怪聲。（二）學習訓練1.建立咨詢關系

2.矯正錯誤認知

目的地給他講故事學會檢查自身的不對克服情緒沖動、任性的毛病細心傾聽他的意見3.強化行為（1）游戲法：

（2）代幣制（3）角色扮演法

4.恰當宣泄消極情緒

（1）大聲宣泄法

（2）體育鍛煉法

5.家庭輔導

（三）訓練效果經過近六個月的跟蹤輔導自控能力明顯增強，注意力集中時間有所延長，其上課離座行為有所減少，攻擊性行為有所緩解，促進了良好人際關系的發(fā)展，提高了學習適應性水平。二、案例二（一）個案簡況彼得，4歲男孩，獨生子女，單親家庭，由母親撫養(yǎng)長大，母親是一名營業(yè)顧問，孩子從小沒見過父親，沒有明顯的病史，沒有明顯的發(fā)展性重要問題。目前在一個私立的，小學校已經是學前班第二年，從早晨到中午共四個小時在學前班。班級有14名同學，2個教師，1個助理。社區(qū)還給孩子配有特殊教育巡回教師。1.階段1：家長-幼兒互動模式的早期干預彼得和母親參加了10周的家長-幼兒互動模式早期干預的會議。在第一次會議中，家長—幼兒互動模式的第一階段是母親學習“兒童導向的互動”（簡稱CDI）。這個階段要求家長在游戲活動中區(qū)別對待幼兒的行為，這些行為包括適宜正確的行為、忽略破壞行為、忽略非危險性行為。早期干預會議包括輔導和評估彼得和母親的互動技能。第三次早期干預會議，當媽媽忽略其破壞行為時，彼得很快投入到積極行為之中。彼得母親逐漸熟悉了兒童導向的互動，她開始學習“家長導向的互動”（簡稱PDI）?！芭既缓蠊ā钡氖褂?.階段2：基于學校的行為管理第