醫(yī)療美容行業(yè)手術風險免責協(xié)議書

醫(yī)療美容行業(yè)手術風險免責協(xié)議書合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、引言1.協(xié)議背景鑒于乙方有進行醫(yī)療美容手術的需求，甲方具備相應的醫(yī)療資質和技術條件，為明確雙方在手術過程中的權利和義務，特訂立本協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議旨在規(guī)范雙方在醫(yī)療美容手術中的行為，保障雙方的合法權益，降低手術風險，保證手術的順利進行。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“醫(yī)療美容手術”指運用手術、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學技術方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進行的修復與再塑。（2）“手術風險”指在醫(yī)療美容手術過程中或術后可能出現(xiàn)的各種不良反應、并發(fā)癥以及其他不良后果。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應遵循法律法規(guī)的規(guī)定和行業(yè)慣例，如有歧義，應以有利于保護患者權益的解釋為準。三、手術信息1.手術名稱乙方將接受的醫(yī)療美容手術名稱為：____________________2.手術目的通過該手術，乙方期望達到的效果為：____________________3.手術時間與地點手術時間：____________________手術地點：甲方位于____________________的醫(yī)療機構內四、患者信息1.患者基本信息乙方的姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等信息如上述填寫。2.健康狀況披露乙方聲明，在簽署本協(xié)議之前，已如實向甲方告知了自己的健康狀況，包括但不限于過往病史、過敏史、正在服用的藥物等。乙方確認，自己的健康狀況適合接受本次醫(yī)療美容手術。如有隱瞞或虛假陳述，乙方愿意承擔由此產生的一切后果。五、手術風險告知1.一般手術風險（1）手術過程中可能出現(xiàn)出血、感染、傷口愈合不良等情況。（2）手術后可能出現(xiàn)腫脹、疼痛、瘀斑等不適癥狀，這些癥狀可能會持續(xù)一段時間。（3）手術效果可能不如預期，甚至可能出現(xiàn)不理想的結果，如形態(tài)不滿意、不對稱等。2.特殊手術風險（1）根據(jù)乙方所選擇的具體手術項目，可能存在特定的風險。例如，進行鼻部整形手術可能存在假體移位、鼻部皮膚壞死等風險；進行眼部整形手術可能存在眼瞼外翻、視力受損等風險。甲方將在手術前向乙方詳細說明這些特殊風險。（2）乙方理解并同意，盡管甲方會采取一切合理的措施來降低手術風險，但由于個體差異和醫(yī)學的不確定性，這些風險仍然可能發(fā)生。六、患者權利與義務1.患者的權利（1）乙方有權了解手術的相關信息，包括手術方案、手術風險、術后護理等。（2）乙方有權在手術前自主決定是否接受手術，并在手術過程中隨時提出疑問或要求停止手術。（3）乙方有權要求甲方提供高質量的醫(yī)療服務，包括專業(yè)的醫(yī)療技術、合理的治療方案和良好的護理服務。（4）乙方有權對甲方的醫(yī)療服務進行監(jiān)督和評價，如果對甲方的服務不滿意，有權向相關部門投訴。2.患者的義務（1）乙方應如實向甲方提供自己的健康狀況和病史信息，不得隱瞞或虛假陳述。（2）乙方應按照甲方的要求進行術前準備，包括禁食、禁水、停止服用某些藥物等。（3）乙方應遵守甲方的術后護理指導，按時服藥、定期復查、避免劇烈運動等。（4）乙方應按照本協(xié)議的約定支付手術費用及其他相關費用。七、醫(yī)療機構權利與義務1.醫(yī)療機構的權利（1）甲方有權根據(jù)乙方的健康狀況和手術需求，制定合理的手術方案和治療計劃。（2）甲方有權要求乙方如實提供健康狀況和病史信息，并對乙方的健康狀況進行評估。（3）甲方有權在手術過程中根據(jù)實際情況調整手術方案，但應及時告知乙方并取得乙方的同意。（4）甲方有權按照本協(xié)議的約定收取手術費用及其他相關費用。2.醫(yī)療機構的義務（1）甲方應向乙方詳細說明手術的相關信息，包括手術方案、手術風險、術后護理等，保證乙方充分了解手術情況。（2）甲方應配備專業(yè)的醫(yī)療人員和設備，為乙方提供高質量的醫(yī)療服務。（3）甲方應嚴格按照手術操作規(guī)程進行手術，盡最大努力降低手術風險，保證手術的安全和有效性。（4）甲方應在手術后為乙方提供詳細的術后護理指導，并根據(jù)需要進行隨訪，及時了解乙方的恢復情況。八、手術費用及支付方式1.費用明細本次醫(yī)療美容手術的費用總計為人民幣__________元，具體費用明細如下：（1）手術費：人民幣__________元（2）材料費：人民幣__________元（3）藥品費：人民幣__________元（4）其他費用：人民幣__________元2.支付方式與時間乙方應在本協(xié)議簽訂之日起______日內支付手術費用的______%作為定金，計人民幣__________元；在手術前______日內支付手術費用的______%，計人民幣__________元；手術后______日內支付剩余費用，計人民幣__________元。乙方可以通過以下方式支付費用：（1）現(xiàn)金支付（2）銀行轉賬（3）支付（4）支付九、術前準備與注意事項1.患者術前準備（1）乙方應在手術前______天開始進行術前準備，包括保持身體清潔、避免飲酒和吸煙、按照甲方的要求進行飲食調整等。（2）乙方應在手術前______小時內禁食、禁水，以保證手術的安全進行。（3）乙方應按照甲方的要求進行術前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等檢查。如果檢查結果不符合手術要求，乙方應按照甲方的建議進行治療或調整，待檢查結果符合要求后再進行手術。2.醫(yī)療機構術前安排（1）甲方應為乙方安排專業(yè)的醫(yī)療人員進行術前咨詢和評估，了解乙方的健康狀況和手術需求，制定合理的手術方案和治療計劃。（2）甲方應為乙方提供舒適的術前等待環(huán)境，保證乙方在手術前保持良好的心態(tài)。（3）甲方應在手術前對手術設備和器械進行嚴格的消毒和檢查，保證手術的安全進行。（4）甲方應在手術前為乙方安排好手術時間和手術人員，并提前通知乙方。十、術后護理與隨訪1.術后護理指導（1）手術后，甲方將為乙方提供詳細的術后護理指導，包括傷口護理、飲食注意事項、休息和活動要求等。乙方應嚴格按照甲方的指導進行術后護理，以促進傷口愈合和身體恢復。（2）乙方應保持傷口清潔干燥，避免沾水和污染。如果傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛等異常情況，應及時告知甲方并按照甲方的建議進行處理。（3）乙方應按照甲方的要求進行飲食調整，避免食用辛辣、刺激性食物和海鮮等容易引起過敏的食物。（4）乙方應注意休息，避免劇烈運動和重體力勞動，保證充足的睡眠。2.隨訪安排（1）甲方將在手術后為乙方安排定期的隨訪，以了解乙方的恢復情況。隨訪時間為手術后______天、______天、______個月、______個月，乙方應按照甲方的要求按時到醫(yī)院進行隨訪。（2）在隨訪過程中，甲方將對乙方的傷口愈合情況、身體恢復情況進行檢查和評估，并根據(jù)需要進行相應的處理和指導。（3）如果乙方在術后出現(xiàn)任何異常情況，應及時告知甲方，甲方將根據(jù)情況安排相應的檢查和治療。十一、免責條款1.一般免責情形（1）因不可抗力導致的手術風險，如自然災害、戰(zhàn)爭、行為等，甲方不承擔責任。（2）因乙方自身原因導致的手術風險，如不遵守術前準備和術后護理要求、隱瞞健康狀況等，甲方不承擔責任。（3）在手術過程中，如出現(xiàn)無法預見、無法避免的醫(yī)療意外，甲方不承擔責任，但應積極采取措施進行救治。2.特定免責情形（1）對于手術效果的評估，應以醫(yī)學標準和行業(yè)慣例為依據(jù)。如果乙方對手術效果不滿意，但經(jīng)專業(yè)評估認為手術結果符合醫(yī)學標準和行業(yè)慣例，甲方不承擔責任。（2）如果乙方在手術后自行選擇其他醫(yī)療機構進行治療或康復，由此產生的一切后果由乙方自行承擔，甲方不承擔責任。十二、爭議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.仲裁或訴訟選擇（1）如果雙方協(xié)商一致，可選擇仲裁方式解決爭議。仲裁機構為____________________，仲裁地點為____________________。（2）如果雙方未選擇仲裁方式解決爭議，則應通過訴訟方式解決。訴訟管轄地為甲方所在地的人民法院。十三、協(xié)議變更與終止1.協(xié)議變更條件本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關的變更或補充協(xié)議。2.協(xié)議終止情形（1）雙方協(xié)商一致終止本協(xié)議。（2）乙方完成手術并按照本協(xié)議的約定支付了全部費用，本協(xié)議自動終止。（3）如乙方違反本協(xié)議的約定，甲方有權終止本協(xié)議，并要求乙方承擔相應的違約責任。十四、其他條款1.法律適用本協(xié)議受中華人民共和國法律管轄并