《幽門螺桿菌感染》

幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌（Helicobacterpylori,Hp）1982年被成功分離發(fā)現(xiàn)以來，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對(duì)其進(jìn)行了廣泛而深入的研究。目前，Hp感染作為慢性胃炎、消化性潰瘍的最主要病因已被確認(rèn)，作為胃癌和胃淋巴瘤的重要病因之一也受到醫(yī)學(xué)界的極大關(guān)注。1994年世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心將Hp列為第一類致癌因子（classIcarcinogen）。美國CDC將Hp感染性疾病列為新出現(xiàn)的傳染病之一。一、Hp的發(fā)現(xiàn)1892年，意大利解剖學(xué)家Bizzozero在醫(yī)學(xué)雜志上首次報(bào)道有螺形微生物定居在狗的胃內(nèi)；第一次報(bào)到人胃內(nèi)有螺旋體微生物定居是在20世紀(jì)初；1982年4月，澳大利亞佩斯（Perth）醫(yī)院病理科的Warren教授和年輕的住院醫(yī)師Marshall成功分離培養(yǎng)了Hp。Marshall于1984年7月進(jìn)行了一次吞服該菌的人體自愿者試驗(yàn)，自愿者就是Marshall自己。圖1幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)者——Marshall和Warren一、Hp的發(fā)現(xiàn)

圖2

Hp發(fā)現(xiàn)者——Warren和Marshall（2002年）

未鑒定的彎曲桿菌（unidentifiedcurvedbacillus）；彎曲菌樣微生物（Campylobacterlikeorganism）；幽門彎曲桿菌（Campylobacterpyloidis），歸入彎曲菌屬；后來的研究確認(rèn)其系一獨(dú)立屬別，并更名為幽門螺桿菌（Helicobacterpylori）。helicobacter由希臘文“helix”和“bacter”兩詞組成，helix是螺旋形的意思，而bacter是桿狀的意思，該菌主要引起胃幽門（pylori）的病變，故稱“幽門螺桿菌”。一、Hp的發(fā)現(xiàn)二、微生物學(xué)革蘭陰性彎曲桿菌，常為彎曲、S形或弧形，在不利的條件下，亦可轉(zhuǎn)變成球形。其一端有4~6根鞭毛。Hp屬微需氧菌，生長緩慢，培養(yǎng)時(shí)間為3~5天，菌落直徑1~2mm。Hp產(chǎn)生大量尿素酶，能迅速分解尿素，這是Hp的一個(gè)重要特性。鑒定Hp的最主要生化反應(yīng)是尿素酶、氧化酶和過氧化氫酶陽性。Hp定居于胃粘膜上。圖3幽門螺桿菌二、微生物學(xué)圖4電鏡下螺桿狀幽門螺桿菌（FanXGetal.JGastroenterol&Hepatol1998;13:1096-1098.）二、微生物學(xué)圖5電鏡下球形幽門螺桿菌（FanXGetal.JGastroenterol&Hepatol1998;13:1096-1098.）二、微生物學(xué)二、微生物學(xué)5、脂多糖 6、過氧化氫酶 7、磷脂酶和蛋白酶 8、熱休克蛋白 9、鞭毛1、尿素酶2、空泡細(xì)胞毒素（VacA）3、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白A

（CagA）4、趨化因子

Hp具有多種毒力因子，這些毒力因子是Hp引起疾病的重要因素。三、流行病學(xué)Hp的傳播途徑有：

★糞—口途徑 ★口—口途徑 ★密切生活接觸 ★動(dòng)物源性Hp感染有家庭聚集現(xiàn)象。Hp感染的高低與人群的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況密切相關(guān)。Hp感染有職業(yè)危險(xiǎn)性。胃鏡消毒不嚴(yán)，可以造成病人之間Hp感染的傳播。Hp是世界上感染率最高的細(xì)菌之一，其感染呈全球分布。感染率因不同國家而異，大多在50%左右，發(fā)達(dá)國家的感染率低于發(fā)展中國家。中國人群的Hp感染率在60%左右。對(duì)湖南6家大中型醫(yī)院工作人員血清Hp抗體檢查表明，醫(yī)院人員Hp感染率明顯高于非醫(yī)院人員，其中尤以消化科和口腔科醫(yī)生最高。三、流行病學(xué)三、流行病學(xué)三、流行病學(xué)四、臨床表現(xiàn) 大多數(shù)Hp感染者為無癥狀攜帶狀態(tài)。 Hp感染是慢性胃炎、消化性潰瘍的最主要病因。其根據(jù)有四點(diǎn)：

（1）近100%的胃炎，95%以上的十二指腸潰瘍和85%以上的胃潰瘍病人具有Hp感染；（2）與無Hp感染者比較，有Hp感染的人更易患消化性潰瘍；（3）不用抗酸劑，僅用抗菌素可以完全治愈胃炎和消化性潰瘍；（4）根除Hp感染后，治愈的消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率明顯降低。如果用傳統(tǒng)抗酸療法，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率是每年60—100%，三年后約100%的復(fù)發(fā)；而用抗菌療法，復(fù)發(fā)率每年低于10%。Hp感染相關(guān)胃腸疾?。?★ 慢性淺表性胃炎 ★ 消化性潰瘍 ★ 非潰瘍性消化不良：有不同意見 ★ 胃癌：在胃癌發(fā)生的始發(fā)階段起了重要作用 ★ 胃淋巴瘤：作為胃粘膜相關(guān)性淋巴組織（MALT）淋巴瘤的病因已得到確立

四、臨床表現(xiàn)圖6幽門螺桿菌感染的相關(guān)性疾病四、臨床表現(xiàn)五、診斷 1、侵入性檢查 ⑴快速尿素酶試驗(yàn) 原理——Hp產(chǎn)生極強(qiáng)活性尿素酶，可水解尿素而生成氨和二氧化碳，氨引起pH值升高，從而使pH指示劑改變顏色。 方法——將活檢胃粘膜組織置于含尿素試劑中，如有Hp，試劑很快由淺橙色轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色，為陽性反應(yīng)；如不變色，為陰性反應(yīng)，說明無Hp感染。 評(píng)價(jià)——簡便、快速、準(zhǔn)確，敏感性為80%~95%，特異性為95%~100%，是臨床常用方法之一。

⑵組織學(xué)檢查 方法——將活檢胃組織固定，染色，于顯微鏡下尋找Hp。 評(píng)價(jià)——準(zhǔn)確程度較高，能進(jìn)行胃粘膜病變的病理診斷。五、診斷五、診斷⑶細(xì)菌培養(yǎng)方法——活檢胃組織置于生理鹽水或20%葡萄糖水中，盡快送實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。 評(píng)價(jià)——除可診斷Hp感染外，其主要價(jià)值是能行藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)治療；并能收集菌種，用于科研。圖7培養(yǎng)平皿上幽門螺桿菌菌落五、診斷⑷直接涂片法 方法——胃活檢取胃粘膜組織，將其粘膜面于玻片上涂抹，行革蘭染色后，置玻片于顯微鏡下觀察。如有Hp感染，可在鏡下見到紅色、呈S形的桿狀細(xì)菌，即Hp。 評(píng)價(jià)——一種簡便、易行、實(shí)用的方法。五、診斷圖8革蘭染色光鏡下幽門螺桿菌五、診斷⑸PCR方法——胃粘膜組織勻漿，提取DNA，行DNA擴(kuò)增，擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)凝膠電泳鑒定。 評(píng)價(jià)——檢測Hp基因，敏感性高，即使極微量的細(xì)菌存在，亦可檢出。缺點(diǎn)是費(fèi)用高，易致假陽性。多用于科研。

五、診斷 2、非侵入性檢查 ⑴血清學(xué) 原理—— 方法——ELISA測定抗HpIgG抗體。 評(píng)價(jià)——簡便易行，費(fèi)用少，無痛苦。敏感性和特異性均在90%以上，尤適于在大量無癥狀人群中應(yīng)用，如流行病學(xué)調(diào)查。五、診斷⑵尿素呼吸實(shí)驗(yàn) 原理——Hp尿素酶能分解標(biāo)記的尿素而產(chǎn)生CO2，帶有同位素的CO2隨呼吸氣排除體外，用儀器可測定標(biāo)記的CO2。 方法——受試者飲用含有同位素標(biāo)記尿素的糖水。每隔一定時(shí)間收集呼吸氣標(biāo)本，測定標(biāo)記的CO2量。標(biāo)記尿素的同位素有14C和13C。 評(píng)價(jià)——敏感性和特異性都在95%以上，其缺點(diǎn)是需特殊的試劑及儀器，另外，14C有放射性，不適于兒童和孕婦。 ⑶大便Hp抗原檢測五、診斷圖9尿素呼吸實(shí)驗(yàn)原理示意圖五、診斷五、診斷3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

⑴科研診斷標(biāo)準(zhǔn)：Hp培養(yǎng)陽性或下列四項(xiàng)中任二項(xiàng)陽性，診斷為Hp感染：①Hp形態(tài)學(xué)（涂片、組織學(xué)染色或免疫組化染色）；②尿素酶試驗(yàn)（包括呼吸試驗(yàn)）；③血清學(xué)試驗(yàn)；④PCR。 ⑵臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：下列二項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性，診斷Hp感染：①Hp形態(tài)學(xué)；②尿素酶試驗(yàn)。五、診斷六、治療 1、適應(yīng)癥 ⑴慢性胃炎病人：由于慢性胃炎可進(jìn)展成萎縮性胃炎，而后者又是胃癌的前期病變，故這類病人應(yīng)該接受抗Hp治療。根除Hp可防止今后萎縮性胃炎的發(fā)生，從而最終起到預(yù)防癌癥的作用。 ⑵消化性潰瘍病人：根除Hp有利于胃及十二指腸潰瘍的治愈。大量的臨床研究表明，在根除了Hp后，潰瘍病便能很快治愈，且極少復(fù)發(fā)。而未根除者，在1～2年內(nèi)潰瘍的復(fù)發(fā)率達(dá)50%～80%以上，特別是有上消化道出血史或出血傾向的病人，通過抗菌治療，反復(fù)的出血亦可隨之消失。

六、治療⑶胃惡性病變病人：Hp感染在MALT淋巴瘤的發(fā)生上的重要性已被確認(rèn)。根除Hp可使這種淋巴瘤完全退化，使病人免除手術(shù)。至少在其病情的早期是如此。對(duì)已發(fā)生胃癌的病人進(jìn)行抗Hp治療能否逆轉(zhuǎn)或阻止癌癥的發(fā)展，尚需進(jìn)一步的觀察。六、治療⑷無癥狀感染者：對(duì)這類人群是否應(yīng)該進(jìn)行抗Hp治療，意見不一致。有人認(rèn)為，無癥狀感染者眾多，目前不宜提倡在大范圍內(nèi)使用既昂貴又有一些副作用的抗菌治療。但另一些人則認(rèn)為，對(duì)這類人群應(yīng)進(jìn)行治療，其好處在于可消除人群中Hp感染的傳染源，預(yù)防胃惡性疾病的發(fā)生。⑸功能性消化不良者：有學(xué)者認(rèn)為抗Hp治療對(duì)消化不良病人沒有幫助，但持不同意見者卻認(rèn)為根除Hp感染能夠迅速緩解或消除消化不良諸癥狀，對(duì)那些癥狀頑固，而用其他常規(guī)治療無效的病人尤其如此。六、治療2、治療藥物 ⑴鉍鹽類 ⑵羥氨芐青霉素（阿莫西林） ⑶四環(huán)素 ⑷甲硝唑和替硝唑 ⑸克那霉素和阿奇霉素 ⑹呋喃唑酮 ⑺奧美拉唑（絡(luò)賽克）六、治療我們的調(diào)查結(jié)果表明，甲硝唑的耐藥率達(dá)50%，四環(huán)素耐藥率為0，克拉霉素耐藥率僅為8%（表5）。

六、治療六、治療3、治療方案 治療方案組成的原則： ⑴服用方便，價(jià)廉，副作用少和效果好，采用這一方案的90%以上的病人應(yīng)得到Hp的根治。 ⑵三聯(lián)治療，即三個(gè)藥聯(lián)合應(yīng)。 ⑶“三聯(lián)”中至少應(yīng)包含有兩個(gè)抗生素。六、治療最常用的三聯(lián)組方有：甲硝唑+四環(huán)素+鉍鹽（經(jīng)典的三聯(lián)療法），甲硝唑+鉍鹽+羥氨芐青霉素，甲硝唑+羥氨芐青霉素+奧美拉唑，甲硝唑+克那霉素+奧美拉唑，克那霉素+羥氨芐青霉素+奧美拉唑，等。六、治療常用劑量為：甲硝唑400mg，3次/天；四環(huán)素500mg，3次/天；得樂120mg，3次/天；羥氨芐青霉素500mg，3次/天；克那霉素500mg，3次/天；奧美拉唑20mg，2次/天；療程均為兩周。六、治療4、幾個(gè)問題⑴Hp的根除：根除Hp的定義是在停止藥物治療4周后復(fù)查，形態(tài)學(xué)陰性，尿素酶試驗(yàn)陰性。臨床目的一項(xiàng)，科研目的兩項(xiàng)陰性。此外，在治療結(jié)束6個(gè)月以后，抗Hp抗體滴度呈持續(xù)、明顯地下降，亦可認(rèn)為Hp被根除。 ⑵再感染：在成人，成功根治后再感染Hp的情況是極少見的，發(fā)生在早期（一年以內(nèi)）的再感染絕大多數(shù)是原有感染并未真正被根除。真正的再感染率每年在0.1%～1%。 ⑶治療失敗的病人怎么辦：重新治療前最好行Hp藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。 ⑷兒童Hp感染的治療：二聯(lián)療法能達(dá)到較為滿意的效果，二聯(lián)藥物可選用鉍鹽+羥氨芐青霉素，羥氨芐青霉素+替硝唑，或鉍鹽+替硝唑等。六、治療1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換