《如何做好護(hù)理查房》

怎樣做好護(hù)理查房

護(hù)理查房的概念上級(jí)護(hù)師、護(hù)理專家通過(guò)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情、治療、護(hù)理效果的匯報(bào)、本人對(duì)病人的體格檢查、與患者及家眷的交流，在掌握病人全面資料的基礎(chǔ)上,通過(guò)綜合整頓與分析,對(duì)病人的治療效果、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理難點(diǎn)、下一步的護(hù)理措施進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)、修正，同步檢查評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施、護(hù)理效果的貫徹狀況，以保證病人護(hù)理安全、改善、提高護(hù)理質(zhì)量的過(guò)程，稱護(hù)理查房。

護(hù)理查房的意義護(hù)理查房是護(hù)理工作中的重要構(gòu)成部分，通過(guò)護(hù)理查房可以檢查護(hù)理工作，對(duì)病人提出有針對(duì)性護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施，為病人提供全面的護(hù)理。在深入完善護(hù)理三級(jí)查房的工作中，可以規(guī)范查房流程、改善查房記錄書寫、豐富護(hù)理查房質(zhì)量的內(nèi)涵，從而到達(dá)提高護(hù)理服務(wù)水平及患者滿意率的主線目的。護(hù)理查房的重要性（一）在醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行的各類醫(yī)療活動(dòng)中，查房是其中最重要、最有價(jià)值的。護(hù)理查房是上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理方案檢查、修正指導(dǎo)的過(guò)程，護(hù)理查房也是建立良好的護(hù)患關(guān)系的極好機(jī)會(huì),而良好的護(hù)患關(guān)系，是提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。護(hù)理查房的重要性（二）在護(hù)理查房的過(guò)程中,臨床護(hù)士有機(jī)會(huì)充足的理解病人的疾病狀況、社會(huì)狀況，通過(guò)責(zé)任護(hù)士的匯報(bào)、查房者對(duì)病人的查體，以及病人的主述，而到達(dá)理解病人的病情、治療護(hù)理措施及效果，理解病人的感受、心理狀況、所承受的壓力及對(duì)所患疾病的認(rèn)知能力，使我們的護(hù)士在充足理解、理解病人的狀態(tài)下，確定、修正護(hù)理問(wèn)題，制定、指導(dǎo)護(hù)理措施，因此護(hù)理查房是保證病人護(hù)理安全、提高護(hù)理質(zhì)量的重要的醫(yī)療活動(dòng)。護(hù)理查房的人文性（一）在臨床護(hù)理行為活動(dòng)中，查房是最重要最有價(jià)值的醫(yī)療活動(dòng)，在查房過(guò)程中，臨床醫(yī)護(hù)人員不僅有機(jī)會(huì)充足的理解病人的狀況及其主述，還要理解病人的家庭狀況，傾聽其述說(shuō)所程受的壓力及對(duì)疾病的認(rèn)知，理解醫(yī)療、護(hù)理措施對(duì)于病人的效果，下一步還應(yīng)怎樣護(hù)理，病人的但愿和規(guī)定等。通過(guò)查房，深入理解病人，理解其所處的社會(huì)環(huán)境及情感變化，對(duì)于明確醫(yī)療診斷，修正治療，護(hù)理方案是十分重要的。護(hù)理查房的人文性（二）護(hù)理的最高境界是為病人提供富有同情心的，受到尊重的服務(wù)，所有醫(yī)護(hù)人員的共同目的是：是向病人提供實(shí)用，高效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。護(hù)理查房被護(hù)理管理者視為質(zhì)量管理的重要措施，而在醫(yī)療行為中則定為常規(guī)程序，是必須的重要的程序，這期間的差異在于：一種是必須的程序，一種是管理的措施，一種是每天都要進(jìn)行的常規(guī)，一種是有些隨機(jī)，盡管有管理上的規(guī)定，實(shí)際上有一定的隨機(jī)性，并且在有些醫(yī)院進(jìn)行臨床查房的上級(jí)護(hù)士與業(yè)務(wù)職稱無(wú)關(guān)。這在某種狀況下都在影響著護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理查房的人文性（三）護(hù)理查房決不應(yīng)只是在護(hù)理管理的督促下進(jìn)行，而應(yīng)當(dāng)同醫(yī)療查房同樣視為工作的正常程序，護(hù)理查房的分類按查房性質(zhì)分為臨床業(yè)務(wù)性查房、教學(xué)指導(dǎo)性查房和常規(guī)評(píng)價(jià)性查房。按護(hù)理等級(jí)分為：護(hù)士組長(zhǎng)查房、護(hù)士長(zhǎng)查房和護(hù)理部查房。護(hù)理查房的分類——臨床業(yè)務(wù)性查房臨床業(yè)務(wù)性查房是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中常常碰到的問(wèn)題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為重要內(nèi)容的護(hù)理查房。護(hù)理查房的分類——教學(xué)指導(dǎo)性查房教學(xué)指導(dǎo)性查房包括兩種：一種是由帶教老師負(fù)責(zé)，按護(hù)生所在學(xué)校的教學(xué)大綱組織護(hù)生進(jìn)行的護(hù)理查房；另一種是有臨床護(hù)士參與的，由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的，從臨床業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容中選擇一種疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房。護(hù)理查房的分類——常規(guī)評(píng)價(jià)性查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房是以檢查護(hù)理程序的實(shí)行狀況，如護(hù)理措施的貫徹、護(hù)理效果等，從而改善護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量為重要內(nèi)容的護(hù)理查房。護(hù)理查房的分類——三級(jí)護(hù)理查房按護(hù)理等級(jí)分為：護(hù)士組長(zhǎng)查房、護(hù)士長(zhǎng)查房和護(hù)理部查房，這就是老式的三級(jí)護(hù)理查房。不過(guò)在系統(tǒng)化整體護(hù)理的病區(qū)中三級(jí)護(hù)士則分為臨床護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)。運(yùn)用護(hù)理程序開展分級(jí)護(hù)理查房，可充足發(fā)揮不一樣能級(jí)護(hù)士的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，起到各盡所能的作用。護(hù)理查房的分類——準(zhǔn)時(shí)間分類每日早、中、晚三次查房，進(jìn)行床邊交接班查房，重要評(píng)估(新人院、危重、術(shù)前、術(shù)后、特殊檢查及治療等)重點(diǎn)患者的病情進(jìn)展、治療效果、不良反應(yīng)、心理狀況、安全、舒適等，以及護(hù)理措施、健康教育貫徹狀況和效果，目的是講評(píng)存在的問(wèn)題和局限性，予以護(hù)理工作指導(dǎo)，使護(hù)理查房在某一程度上愈加規(guī)范化。護(hù)理查房的準(zhǔn)備主查人的準(zhǔn)備責(zé)任護(hù)士的準(zhǔn)備患者治療護(hù)理狀況的準(zhǔn)備病人資料的準(zhǔn)備病情匯報(bào)的準(zhǔn)備病人與家眷的準(zhǔn)備查房物品的準(zhǔn)備其他參與人員的準(zhǔn)備護(hù)理查房組織的構(gòu)成與責(zé)任查房組的構(gòu)成人員查房組組員的責(zé)任與價(jià)值查房前的崗前會(huì)議查房目的與組員目的護(hù)理查房的程序主查人闡明查房目的。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病人狀況,重點(diǎn)闡明病人現(xiàn)存護(hù)理診斷/問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃、采用的護(hù)理措施,到達(dá)的護(hù)理效果及尚需處理的護(hù)理診斷/問(wèn)題。護(hù)理體檢。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的匯報(bào)和護(hù)理病歷記錄狀況問(wèn)詢病人并進(jìn)行護(hù)理體檢。評(píng)價(jià)與指導(dǎo)。主查人根據(jù)獲取的資料,如病人護(hù)理診斷/問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃貫徹狀況等有關(guān)問(wèn)題組織護(hù)士進(jìn)行討論,做出評(píng)價(jià)。臨床查房程序護(hù)理教學(xué)查房:是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?、PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，意在培養(yǎng)學(xué)生護(hù)理與實(shí)踐相結(jié)合能力，并提高綜合能力。各案查房程序教學(xué)查房程序護(hù)理教學(xué)查房:是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?、PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，意在培養(yǎng)學(xué)生護(hù)理與實(shí)踐相結(jié)合能力，并提高綜合能力。病人的床頭交接班1床頭交接班的目的意義2床頭交接班的時(shí)間3床頭交接班的內(nèi)容4病情有變化病人的交接5病人交接的質(zhì)量原則6病人交接的安全防備查房中與病人及家眷的交流1查房的重心是病人2查房時(shí)的人文與禮儀3外觀與服飾對(duì)交流的影響4語(yǔ)言、非語(yǔ)言的運(yùn)用5花一點(diǎn)時(shí)間理解病人6給病人提問(wèn)的機(jī)會(huì)7查房者的傾聽與提問(wèn)8查房組的團(tuán)體合作理解病史，掌握病情1采集病史的目的意義2病史包括的內(nèi)容3理解病史時(shí)你應(yīng)是好聽眾4理解病情時(shí)應(yīng)注意的5理解病人的身份6傾聽病人的主述7明確藥物史8理解社會(huì)史9使病人感到被理解護(hù)理病例1護(hù)理記錄的作用2護(hù)理記錄可提供的信息3護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題4護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理效果5應(yīng)體現(xiàn)病人的陽(yáng)性檢查6護(hù)理記錄有病人的不適主訴責(zé)任護(hù)士的匯報(bào)1責(zé)任護(hù)士的匯報(bào)程序2病例匯報(bào)質(zhì)量對(duì)查房的影響3由誰(shuí)來(lái)匯報(bào)病例4匯報(bào)需精練、精確、重要細(xì)節(jié)不落5匯報(bào)質(zhì)量規(guī)定6匯報(bào)時(shí)要考慮病人的感受7匯報(bào)者應(yīng)提出需要指導(dǎo)的問(wèn)題8匯報(bào)的時(shí)間掌握護(hù)理查體1護(hù)理查體的目的意義2護(hù)理查體與醫(yī)療查體的區(qū)別3根據(jù)病情、查房種類查體4護(hù)理查體的物品準(zhǔn)備5視、觸、叩、聽的運(yùn)用6查體前手、物品的處理7查體要征得同意、保護(hù)隱私8對(duì)病人誠(chéng)實(shí)反饋病人的健康教育1健康教育的作用2病人的教育應(yīng)貫穿查房過(guò)程3病人也應(yīng)聽懂討論4健康指導(dǎo)應(yīng)有針對(duì)性5健康指導(dǎo)應(yīng)有可操作性6要與醫(yī)生保持一致主查人工作程序1查房前與病人、護(hù)士的溝通2請(qǐng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例3護(hù)理查體、與病人交流4總結(jié)查體狀況5討論病人的護(hù)理知識(shí)及問(wèn)題6講解該病人的疑難問(wèn)題7對(duì)患者進(jìn)行健康教育建立友好的護(hù)患關(guān)系1一直將病人看作焦點(diǎn)2禮貌稱呼、問(wèn)候、謝意3執(zhí)行病人的知情權(quán)4對(duì)病人要有“移情”感情5告之有事聯(lián)絡(luò)的措施6多給與病人交流我國(guó)醫(yī)院護(hù)理查房的常見問(wèn)題（一）不重視整體護(hù)理在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)忽視患者的整體性，未從生理、心理、社會(huì)、精神方面綜合評(píng)估患者健康問(wèn)題。在護(hù)士本人主觀臆想下制定護(hù)理計(jì)劃，使護(hù)理措施無(wú)法貫徹，對(duì)護(hù)理評(píng)價(jià)重視不夠，對(duì)新產(chǎn)生的問(wèn)題不能及時(shí)制定，缺乏對(duì)護(hù)理問(wèn)題作原因分析。我國(guó)醫(yī)院護(hù)理查房的常見問(wèn)題（二）護(hù)理對(duì)象不明確在某些護(hù)理查房過(guò)程中，只側(cè)重簡(jiǎn)介患者現(xiàn)病史、發(fā)病機(jī)制、臨床體現(xiàn)、治療原則、觀測(cè)治療后患者體征及癥狀變化，將護(hù)理過(guò)程混淆于醫(yī)療過(guò)程，而對(duì)護(hù)理需要處理的問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃的制定、護(hù)理措施的實(shí)行、觀測(cè)患者體征及護(hù)理需要的狀況不予確定，忽視患者的心理需要，以致護(hù)理查房達(dá)不到預(yù)定效果，只流于形式。查房中存在著“只見疾病不見人”的現(xiàn)象，即：查房要體現(xiàn)以患者為中心的整體護(hù)理理念，把查房重點(diǎn)放在病房?jī)?nèi)患者得到了什么樣的護(hù)理，護(hù)士為患者處理了什么問(wèn)題，患者向健康目的進(jìn)步了多少。我國(guó)醫(yī)院護(hù)理查房的常見問(wèn)題（三）護(hù)士長(zhǎng)能力影響查房質(zhì)量在護(hù)理查房中護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)著組織者、教育者、治療者及征詢者的角色，護(hù)士長(zhǎng)資歷、業(yè)務(wù)水平及組織能力不一樣，將影響護(hù)理查房質(zhì)量，因此護(hù)士長(zhǎng)不僅要具有較高業(yè)務(wù)水平、較強(qiáng)組織能力及語(yǔ)言體現(xiàn)能力，還要不停學(xué)習(xí)理論知識(shí)，理解學(xué)科新動(dòng)態(tài)和新觀點(diǎn)，并運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，才能提高護(hù)理查房質(zhì)量。我國(guó)醫(yī)院護(hù)理查房的常見問(wèn)題（四）與新技術(shù)新業(yè)務(wù)結(jié)合不夠查房重理論輕實(shí)踐我院近年來(lái)購(gòu)置諸多護(hù)理新設(shè)備，如心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、呼吸機(jī)等。護(hù)士對(duì)新設(shè)備的掌握不盡如人意，但幾年來(lái)的護(hù)理查房很少有波及這些內(nèi)容的。我國(guó)醫(yī)院護(hù)理查房的常見問(wèn)題（五）缺乏系統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)控及評(píng)價(jià)原則有關(guān)部門對(duì)護(hù)理查房進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)原則，使部分護(hù)理查房達(dá)不到滿意效果。因此，對(duì)護(hù)理查房形式、內(nèi)容、質(zhì)量的評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)有一種合適原則，并以此來(lái)監(jiān)督護(hù)士在護(hù)理查房中與否積極熱情，查房工作與否有困難或紕漏等，實(shí)行整體化的質(zhì)量監(jiān)控，推進(jìn)查房工作的發(fā)展。護(hù)理查房的發(fā)展多媒體在護(hù)理查房中的應(yīng)用PBL教學(xué)措施在護(hù)理查房中的應(yīng)用醫(yī)生參與護(hù)理查房的意義應(yīng)用多媒體的護(hù)理查房（一）多媒體技術(shù)是通過(guò)文字、聲音、靜止與動(dòng)態(tài)畫面等形式將疾病發(fā)生和發(fā)展過(guò)程等信息匯集，以輔助臨床老師講解。通過(guò)操作動(dòng)態(tài)信息的展現(xiàn)、解剖部位的三三維展現(xiàn)等虛擬課件，帶給護(hù)士多種感官刺激，提高護(hù)士的學(xué)習(xí)愛好，增強(qiáng)感染力，且以便地控制業(yè)務(wù)查房的信息流程和信息展現(xiàn)方式，更深入理解患者需要，為患者提供更以便和更全面的護(hù)理服務(wù)，從而提高查房的成效應(yīng)用多媒體的護(hù)理查房（二）運(yùn)用多媒體的超文本功能，按護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)和操作水平，把有關(guān)學(xué)科的預(yù)備知識(shí)及開闊視野所需的補(bǔ)充知識(shí)構(gòu)成有機(jī)整體，實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理培訓(xùn)模式的轉(zhuǎn)變。PBL教學(xué)法在護(hù)理查房中的應(yīng)用（一）以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法(problem—basedlearning，PBL)，被認(rèn)為是一種很好增進(jìn)學(xué)生評(píng)判性思維能力的教學(xué)措施，規(guī)定學(xué)生在原有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理、歸納、演繹等，能發(fā)展學(xué)生有效地處理問(wèn)題技能和高級(jí)思維能力，保證其在未來(lái)工作和學(xué)習(xí)中可以處理實(shí)際問(wèn)題。PBL的學(xué)習(xí)措施應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)上有兩種模式。一種是用PBL重組整體護(hù)理課程，另一種是應(yīng)用在某一詳細(xì)學(xué)科上，例如護(hù)理查房引入PBL的臨床護(hù)理教學(xué)措施，可以評(píng)估其對(duì)護(hù)士評(píng)判性思維的影響。PBL教學(xué)法在護(hù)理查房中的應(yīng)用（二）PBL護(hù)理查房環(huán)節(jié)：在整個(gè)PBL護(hù)理查房過(guò)程中，可分為五個(gè)環(huán)節(jié)。第一環(huán)節(jié)是設(shè)計(jì)情境，提出護(hù)理查房問(wèn)題，確定查房目的。設(shè)計(jì)情境與護(hù)理工作親密有關(guān)的問(wèn)題，問(wèn)題有一定的難度，足以綜合原有的知識(shí)；第二環(huán)節(jié)是參與護(hù)理查房的護(hù)士以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)措施，即對(duì)所提出或展現(xiàn)的問(wèn)題情境進(jìn)行分析，小組組員進(jìn)行分工，各自搜集和整頓資料；第三環(huán)節(jié)是組織小組內(nèi)組員分析資料并結(jié)合問(wèn)題進(jìn)行討論，到達(dá)處理護(hù)理問(wèn)題的目的；第四環(huán)節(jié)是小組之間的互相交流、匯報(bào)成果，最終形成處理護(hù)理問(wèn)題的方案；第五環(huán)節(jié)是總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，綜合分析反饋整個(gè)護(hù)理查房的過(guò)程，并評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)的成果PBL教學(xué)法在護(hù)理查房中的應(yīng)用（三）根據(jù)以上環(huán)節(jié)，對(duì)護(hù)理查房小組組員的安排：以病區(qū)全體護(hù)士為整體，然后分組，一般以5～8人為宜，設(shè)有組長(zhǎng)：督促小組組員準(zhǔn)時(shí)完畢任務(wù)，負(fù)責(zé)整個(gè)小組的工作；秘書：負(fù)責(zé)記錄每個(gè)小組組員有關(guān)問(wèn)題的處理措施和結(jié)論并記錄；陳說(shuō)員：負(fù)責(zé)總結(jié)討論成果、多媒體制作，并把小組的重要發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識(shí)、成果傳達(dá)給大家；此外其他小組組員為組員，參與搜索資料及討論。組員輪番的擔(dān)任不一樣的角色PBL教學(xué)法在護(hù)理查房中的應(yīng)用（四）PBL重視主持查房者與參與的組員互動(dòng)與交流。對(duì)參與護(hù)理查房的護(hù)士有7個(gè)規(guī)定：①積極搜集資料和積極參與討論；②用評(píng)判性的思維去分析護(hù)理問(wèn)題及文獻(xiàn)資料；③積極刊登對(duì)問(wèn)題的見解并接受他人意見；④反思個(gè)人對(duì)護(hù)理問(wèn)題的處理方式；⑤保持開放的思想，接受自己在認(rèn)識(shí)上的局限性并改善；⑥與同事分享及討論所學(xué)到的知識(shí)；⑦樂(lè)意對(duì)自己的學(xué)習(xí)方式。PBL教學(xué)法在護(hù)理查房中的應(yīng)用（五）主持護(hù)理查房的老師變化老式的方式，在進(jìn)行PBL護(hù)理查房中，擔(dān)任指導(dǎo)者的角色，重要為：①明確本次護(hù)理查房的目的；②鼓勵(lì)用評(píng)判性思維看問(wèn)題；⑧協(xié)助理解護(hù)理問(wèn)題的實(shí)質(zhì)；④示范怎樣向他人提出問(wèn)題或回答問(wèn)題；⑤保證本次護(hù)理查房目的實(shí)現(xiàn)。PBL教學(xué)法在護(hù)理查房中的應(yīng)用（六）PBL護(hù)理查房模式與老式的護(hù)理查房不一樣，能充足調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性，并使其參與到其中實(shí)行一系列的措施：分析問(wèn)題，搜集有關(guān)資料；確定問(wèn)題的本質(zhì)；提出處理問(wèn)題的提議或措施；然后對(duì)搜集的信息深入整頓、分析；互相交流、形成處理護(hù)理問(wèn)題的方案。醫(yī)生參與的護(hù)理查房（一）主治醫(yī)生全面搜集資料進(jìn)行評(píng)估，向參與查房的護(hù)理人員闡明查房目的及內(nèi)容。醫(yī)生簡(jiǎn)介患者狀況，包括診斷、治療及現(xiàn)存醫(yī)療問(wèn)題；責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者病情，重點(diǎn)闡明患者現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理診斷問(wèn)題、診斷根據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論處理的問(wèn)題。主治醫(yī)生根據(jù)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士問(wèn)詢患者及護(hù)理體檢所搜集到的主、客觀資料，從生理、心理、社會(huì)三方面進(jìn)行分析和討論，并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存護(hù)理危險(xiǎn)原因，預(yù)測(cè)潛在的、也許發(fā)生的護(hù)理診斷問(wèn)題，與醫(yī)生共同商討有關(guān)防止措施和護(hù)理措施，最終責(zé)任護(hù)士及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃，并組織實(shí)行。醫(yī)生參與的護(hù)理查房（二）醫(yī)生參與的護(hù)理查房擴(kuò)大了患者資料來(lái)源，為制定對(duì)的的護(hù)理計(jì)劃奠定基礎(chǔ)。通過(guò)查房，醫(yī)生護(hù)士相交流，使知識(shí)互相滲透，拓寬了護(hù)理人員的知識(shí)面，提高了?？评碚撍?、?？谱o(hù)理質(zhì)量，提高了護(hù)理人員調(diào)查、分析及綜合判斷的能力，增進(jìn)新技術(shù)、新措施的臨床應(yīng)用和科研工作的開展，提高了護(hù)理業(yè)務(wù)水平，親密了醫(yī)護(hù)合作，加強(qiáng)了護(hù)患溝通，對(duì)護(hù)理查房中所碰到的困難和問(wèn)題，積極作出回應(yīng)。同步，不停糾正醫(yī)護(hù)合作中的偏差與局限性，使患者得到愈加完善的治療和護(hù)理內(nèi)科護(hù)理查房實(shí)例分析急性心肌梗死病人的臨床查房個(gè)案、分析、教學(xué)、護(hù)理會(huì)診護(hù)理討論{疑難病例}應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：心肌梗死臨床比較多見，今天查房的目的是怎樣應(yīng)用護(hù)理程序?qū)υ摷膊〔∪诉M(jìn)行有效護(hù)理，并且討論心肌梗死病人的飲食指導(dǎo)和家庭康復(fù)治療。首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史狀況。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房陳護(hù)士：患者，宋某，男53歲，住院號(hào)：194957，工人，初中文化，經(jīng)濟(jì)狀況良好，嗜煙史3O+年，每天30+支，有時(shí)飲酒，否認(rèn)高血壓病史(其父有高血壓)。本次因胸悶痛、心悸、咽部燒灼感1+年，加重6+小時(shí)以“冠心病”于2月15日19時(shí)50分收住入院。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房來(lái)時(shí)T：37"C，P：92分，R：20次／分，BP：144／88mmHg，扶入病房，神志清晰，呼吸平穩(wěn)，平臥位，體型略胖，皮膚溫暖，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)充盈，聽診雙肺呼吸音粗，心界不大，心率：92次／分，早搏5～8次／分，心音稍有力，腹軟，雙下肢無(wú)水腫，情緒焦急。EEG：房早，sT段上臺(tái)，心肌酶譜：CK368u／L。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房入院后治療予以吸氧5升／分，給止痛、抗血小板凝集、營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物應(yīng)用。現(xiàn)入院第9天，患者神志清晰，呼吸平穩(wěn)，無(wú)胸痛胸悶，遵醫(yī)囑停氧。目前已經(jīng)可下床在病室輕微活動(dòng)。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：病史匯報(bào)的比較詳細(xì)，下面請(qǐng)?jiān)摻M組長(zhǎng)根據(jù)病人的狀況匯報(bào)對(duì)應(yīng)的護(hù)理診斷。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房陳護(hù)士：我認(rèn)為此病人入院初存在著如下護(hù)理診斷：Pl：疼痛——與心肌缺血缺氧有關(guān)；P2：活動(dòng)無(wú)耐力——與心肌的供養(yǎng)失調(diào)有關(guān)；P3：有猝死的危險(xiǎn)；P4：自理缺陷——與醫(yī)源性限制有關(guān)；P5：知識(shí)缺乏——與醫(yī)療信息來(lái)源受限有關(guān)；P6：焦急、恐驚——與胸悶不適有關(guān)應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：以上診斷的提出切合實(shí)際，比較恰當(dāng)，尚有無(wú)補(bǔ)充的應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房張護(hù)士：入院第二天根據(jù)患者要絕對(duì)臥床休息，應(yīng)當(dāng)尚有護(hù)理診斷為有p7：便秘的危險(xiǎn)?；颊邞?yīng)用抗血小板凝集的藥物阿司匹林和肌肉注射低分子肝素存在著護(hù)理問(wèn)題：p8有出血的也許。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)理診斷有關(guān)原因大家提得全面、詳細(xì)，下面請(qǐng)輔助護(hù)士針對(duì)護(hù)理診斷應(yīng)當(dāng)采用什么樣的護(hù)理措施，預(yù)期目的和效果評(píng)價(jià)向大家做詳細(xì)的匯報(bào)。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房李護(hù)士：P1疼痛——與心肌缺血缺氧有關(guān)。預(yù)期目的：4小時(shí)內(nèi)疼痛緩和，一周內(nèi)胸悶痛明顯減輕。措施：絕對(duì)臥床休息給于一切生活護(hù)理，如床上洗漱、進(jìn)食、大小便，保持病室安靜，限制探視，予以心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定，吸氧5升／分，遵醫(yī)囑予以抗缺血、抗栓、擴(kuò)冠對(duì)證治療。監(jiān)測(cè)患者的胸悶性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、部位有無(wú)放射等。評(píng)價(jià)：患者入院后第三天無(wú)胸悶胸痛，心率70次／分。該診斷已停止。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房P2活動(dòng)無(wú)耐力——與心肌供養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。措施：絕對(duì)臥床休息予以一切生活護(hù)理，監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、心律變化，注意摩者的尿量、皮膚溫濕度等狀況。吸氧5L／分，遵醫(yī)囑給抗血小板凝集營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物應(yīng)用。評(píng)價(jià)：患者入院第三天血壓100／70mmHg，皮膚溫暖，尿量正常。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房P3有猝死的危險(xiǎn)措施：給心電監(jiān)護(hù)觀測(cè)心率．心律狀況，觀測(cè)有無(wú)心衰癥狀，觀測(cè)生命體征狀況，備好急救藥物物品，防止引起猝死的誘發(fā)原因，如飽餐、排便用力、情緒激動(dòng)、下床活動(dòng)等。評(píng)價(jià)：患者住院期間未出現(xiàn)猝死。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房P4自理缺陷——與醫(yī)源性限制有關(guān)。措施：給其一切生活護(hù)理，如洗漱、進(jìn)食、大小便，被動(dòng)活動(dòng)四肢，防止深靜脈栓塞，及時(shí)清潔口腔保持口腔清潔衛(wèi)生，保持床鋪平整，柔軟，無(wú)渣屑。評(píng)價(jià)：急性期患者生活所需得到滿足。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房P5知識(shí)缺乏——與醫(yī)療信息來(lái)源受限有關(guān)。措施：給其講解絕對(duì)臥床休息的重要性，指導(dǎo)進(jìn)低鹽、低脂、流質(zhì)飲食，少食多餐，忌濃茶、咖啡、辛辣、刺激性食物，講解保持情緒穩(wěn)定的重要性，講解保持大便暢通的重要性，囑勿用力排便，必要時(shí)給緩瀉劑應(yīng)用，準(zhǔn)時(shí)按量服藥。評(píng)價(jià)：三天內(nèi)患者能復(fù)述宣傳教育內(nèi)容并能遵照?qǐng)?zhí)行。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房P6焦急、恐驚：行心理護(hù)理，安慰病人，解除緊張情緒，消除陌生環(huán)境的恐驚感。讓其精神放松，快樂(lè)生活，保持心境平和，應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)劉護(hù)士對(duì)剛剛張護(hù)士補(bǔ)充的兩個(gè)護(hù)理問(wèn)題措施及效果進(jìn)行簡(jiǎn)樸闡明。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房劉護(hù)士：p7有便秘的危險(xiǎn)。措施：講解保持大便暢通的重要性，給果導(dǎo)兩片口服每晚一次，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)進(jìn)適量的粗纖維食物如：新鮮蔬菜水果，必要時(shí)給低壓灌腸。評(píng)價(jià)：患者住院期間未出現(xiàn)便秘，未因排便加重病情。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房患者應(yīng)用抗血小板凝集的藥物阿司匹林和低分子肝素存在護(hù)理問(wèn)題：p8有出血的也許。措施：嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、大便狀況，注意有無(wú)牙齦、消化道出血狀況，注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔。評(píng)價(jià)：患者無(wú)出血狀況。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)該病人的護(hù)理方面大家回答的很好，下面復(fù)習(xí)一下有關(guān)理論。請(qǐng)聶護(hù)士來(lái)講心肌梗死的概念和病因。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房聶護(hù)士：心肌梗死是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷而使對(duì)應(yīng)心肌持久而嚴(yán)重的缺血所致心肌壞死，臨床上體現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙，以及心電圖反應(yīng)心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特性性演變。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房重要的病因及發(fā)病機(jī)理：心肌梗死90％以上是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動(dòng)脈痙攣，少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等導(dǎo)致管腔狹窄閉塞，使心肌嚴(yán)重而持久缺血達(dá)1小時(shí)以上即可發(fā)生心肌壞死。心肌梗死發(fā)生常有某些誘因，包括過(guò)度疲勞、情緒激動(dòng)、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：我們復(fù)習(xí)了什么叫心肌梗死及它的病因，請(qǐng)王護(hù)士講講的它的臨床體既有哪些應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房王護(hù)士：臨床體現(xiàn)：①起病和先兆癥狀：半數(shù)以上的急性心肌梗死病人，在起病前1～2天或1～2周有前驅(qū)癥狀，最常見的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，或此前無(wú)心絞痛，忽然出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間心絞痛。②疼痛的心肌梗死癥狀包括忽然發(fā)作劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能緩和，常伴煩躁不安、出汗、恐驚或?yàn)l死感；少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開始即體現(xiàn)為休克或急性心力衰竭；部分病人疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥，腦卒中樣發(fā)作可見于年齡大的患者。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：不一樣部位的心肌梗死有不一樣的臨床體現(xiàn)特點(diǎn)，謝護(hù)士，請(qǐng)你談?wù)勥@方面的內(nèi)容好嗎？應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房謝護(hù)士：病人有時(shí)可出現(xiàn)腹痛、嘔吐等胃腸道癥狀：這多見于下壁梗死病人。心律失常：見于75％～95％病人，發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)多見，不過(guò)，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。心力衰竭：重要是急性左心衰竭，多見于廣泛前壁心肌梗死，在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為32％～48％，體現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等癥狀。休克：重要是心源性休克，因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。也是多見于廣泛前壁心肌梗死。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：剛剛兩位護(hù)士都談得很好，下面請(qǐng)杜護(hù)士簡(jiǎn)述一下其發(fā)癥和有關(guān)檢查。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房杜護(hù)士：并發(fā)癥有：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、室壁瘤。乳頭肌功能失調(diào)或斷裂的病人，心尖可以聽到收縮期雜音，心臟超聲可以發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流或脫垂；如堅(jiān)決裂了可以見到漂浮的乳頭肌。心臟破裂多見室間隔穿孔，除查體心前區(qū)有較響的收縮期雜音外，?？捎|及震顫。超聲可以看見室間隔缺損、并可看見五彩血流通過(guò)。左室游離壁破裂會(huì)出現(xiàn)急性心包填塞，超聲可以看見破裂口以及大量的心包積液。室壁瘤是心肌梗死恢復(fù)期的并發(fā)癥，心電圖體現(xiàn)為抬高的ST段遲遲回不到等電位線；超聲可見變薄的室壁、并可出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：講的非常扼要明確。我們?cè)僬?qǐng)薛護(hù)士講一下心肌梗死的診斷要點(diǎn)和治療要點(diǎn)。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房薛護(hù)士：診斷重要依托經(jīng)典臨床體現(xiàn)，特性性的心電圖變化及血清酶檢查。三項(xiàng)中具有兩項(xiàng)即可確診。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，及時(shí)處理多種并發(fā)癥。詳細(xì)措施如下：應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房①監(jiān)護(hù)和一般治療。急性期絕對(duì)臥床1～3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀測(cè)心率、心律變化及血壓和呼吸，監(jiān)護(hù)3～5日，低鹽、低脂、少許多餐、保持大便暢通，1周下床活動(dòng)，2周在走廊內(nèi)活動(dòng)，3周出院，嚴(yán)重者合適延長(zhǎng)臥床與住院時(shí)間。②鎮(zhèn)靜止痛。用嗎啡或杜冷丁肌注，4～6小時(shí)可反復(fù)一次。煩躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或靜注。③調(diào)整血容量。入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補(bǔ)液，注意出入平衡。④縮小梗死面積措施。血運(yùn)重建，心肌再灌注。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：簡(jiǎn)介的很詳細(xì)，治療上雖然醫(yī)生是主體，不過(guò)我們只有明白了機(jī)理、才能更好的配合醫(yī)生，使病人得到最恰當(dāng)?shù)闹委煛＝裉煳覀冎匾懻撘幌滦募」Ｋ啦∪说娘嬍持笇?dǎo)和家庭康復(fù)治療。大家談?wù)勥@個(gè)問(wèn)題吧。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房護(hù)士小潔：①控制總熱量的攝人。心肌梗死的病人大多身體肥胖或超重，因脂肪過(guò)多圍繞心臟，壓迫心肌，致使心功能深入減弱。因此，應(yīng)限制飲食總熱量，以控制體重。在休息時(shí)，每天供應(yīng)熱量以25～30千卡／公斤體重為宜。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房②補(bǔ)充維生素C和微量元素。維生素c既有加強(qiáng)血管彈性、韌性，防止出血的作用，又可增進(jìn)創(chuàng)面的愈合。含維生素C豐富的食物重要是蔬菜和水果，尤其是木瓜、西瓜、獼猴桃、柑橘、草莓、新鮮大棗等。微量元素中的碘、鎂對(duì)減少血清膽固醇有重要作用，可減少膽固醇脂和鈣鹽在血管壁上的沉積，減緩動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成。海鮮食物中的魚、蝦、海帶、紫菜等含碘量較多，在平常飲食中可常常交替食用。鎂可以提高心肌的興奮性。若體內(nèi)缺鎂，會(huì)出現(xiàn)心律紊亂，胸悶氣短，并影響冠狀動(dòng)脈血流，深入導(dǎo)致心肌缺血缺氧，對(duì)有病的心肌非常不利，甚至?xí)共∏樵俅螐?fù)發(fā)。鎂在綠葉蔬菜中含量較多。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房③低脂肪，低膽固醇飲食平常飲食應(yīng)以豆油、玉米油、花生油、芝麻油、菜籽油等作烹調(diào)用油。由于這些植物油不飽和脂肪酸含量高，不含膽固醇。應(yīng)防止食用過(guò)多的動(dòng)物脂肪及含膽固醇高的動(dòng)物內(nèi)臟。同步宜多食豆制品，每日膽固醇的總攝人量應(yīng)控制在300毫克如下。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房護(hù)士小紅：我認(rèn)為還應(yīng)當(dāng)限制食鹽，食鹽中重要成分是鈉。鈉攝入過(guò)多，能增長(zhǎng)血管對(duì)多種升高血壓物質(zhì)的敏感性而引起細(xì)小動(dòng)脈痙攣，使血壓升高。鈉尚有很強(qiáng)的吸取水分的作用。據(jù)試驗(yàn)表明，每克食鹽可攜帶水分200～250毫升，吃鹽越多，血容量越增長(zhǎng)，從而直接增長(zhǎng)心臟承擔(dān)。世界衛(wèi)生組織提議，健康成人每日吃鹽以6克為宜。因此，心肌梗死病人每日吃鹽量應(yīng)少于4克。其他含鹽多的食物如咸菜、醬豆腐、咸臘肉、松花蛋等以不吃或少吃為佳。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房此外，還應(yīng)當(dāng)少食多餐、食物細(xì)軟，由于心肌梗死病人血循環(huán)功能低下，易導(dǎo)致胃腸黏膜淤血，消化液分泌減少，消化功能減弱，食欲不振。因此，平時(shí)最佳吃半流食和易消化的軟食，如脫脂牛奶、酸奶、大米粥、紅棗粥、面條、面片、餛鈍、軟米飯等。同步，每餐進(jìn)食量不適宜過(guò)多，每日進(jìn)餐以4～5次為宜。否則會(huì)由于腹部脹滿，腹腔器官血流相對(duì)增長(zhǎng)，而反射性的使冠狀動(dòng)脈血流相對(duì)減少，誘發(fā)心絞痛、心律紊亂、心力衰竭或加重心肌梗死的程度，甚至還會(huì)引起猝死。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：說(shuō)的很好，飲食指導(dǎo)我們護(hù)理應(yīng)當(dāng)是主體，大家應(yīng)當(dāng)熟知并且能給病人提供出詳細(xì)的飲食措施。另一種問(wèn)題是：急性心肌梗死的病人，在醫(yī)院度過(guò)了急性期后，如病情平穩(wěn)，醫(yī)生會(huì)容許回家進(jìn)行康復(fù)治療。則要怎樣指導(dǎo)病人在家進(jìn)行自我康復(fù)治療呢應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房護(hù)士小倩：①原則是做到“三要”、“三不要”?！叭笔牵阂灰獪?zhǔn)時(shí)服藥，定期復(fù)診，二要保持大便暢通，三要堅(jiān)持體育鍛煉。“三不要”是：一不要情緒激動(dòng)，二不要過(guò)度勞累，三不要抽煙，吸煙是導(dǎo)致心肌梗死、中風(fēng)的重要原因，應(yīng)絕對(duì)戒煙，也不要飲烈酒和吃得過(guò)飽。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)π募」Ｋ啦∪说淖o(hù)理查房在上述原則中，堅(jiān)持合理合適的體育鍛煉是康復(fù)治