SSC嚴(yán)重膿毒癥感染性休克指南

概述具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷：

⑴T＞38℃or＜36℃

⑵HR＞90次/min

⑶RR＞20次/minorPaCO2＜32mmHg

⑷WBC＞12×109/Lor＜4×109/L，or幼粒細(xì)胞＞10%BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

(systemicinflammatoryresponsesyndrome)概述膿毒癥（sepsis）：感染引起的全身性炎癥反應(yīng)感染+SIRS（≥２項(xiàng)）嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意識(shí)狀態(tài)改變膿毒性休克（septicshock）膿毒癥性低血壓適當(dāng)補(bǔ)液不回升且伴灌注異常。需要血管活性藥維持血壓BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55概述概述膿毒癥發(fā)生率高：＞1800萬(wàn)/年，1.5%～8.0%↑。膿毒癥病死率高：30%～70%，全球14000/天。膿毒癥治療費(fèi)高：醫(yī)療資源消耗大，威脅健康。2002年巴塞羅那宣言：拯救膿毒癥戰(zhàn)役（survivingsepsiscampaign，SSC）：5年內(nèi)病死率↓25%2004→2008→2012指南：病死率38.8%→31%CriticalCareMedicineFebruary2013?Volume41?Number2膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診或疑診的感染合并下列情況⒈一般指標(biāo)⑴發(fā)熱：核心體溫＞38.3℃或＜36℃；⑵心率＞90/min；⑶呼吸急促，RR30次/分；⑷意識(shí)狀態(tài)改變；⑸明顯水腫或液體正平衡（＞20ml/kg，＞24h）⑹無(wú)糖尿病的高血糖（＞140mg/dL或7.7mmol/L）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診或疑診的感染合并下列情況⒉炎癥反應(yīng)指標(biāo)⑴WBC＞12×109/Lor＜4×109/L，or幼粒細(xì)胞＞10%⑵C-反應(yīng)蛋白(CRP)＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差⑶降鈣素原(PCT)＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診或疑診的感染合并下列情況⒊血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

低血壓：成人收縮壓＜90mmHg，MAP＜70mmHg，or收縮壓下降>40mmHg，或＜同齡正常水平2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診或疑診的感染合并下列情況⒋器官功能障礙指標(biāo)

⑴動(dòng)脈低氧血癥（PaO2/FiO2＜300）

⑵急性少尿（足夠液體復(fù)蘇后尿量＜0.5mL/kg/h，≥2h）

⑶肌酐升高＞0.5mg/dL或44.2μmol/L

⑷凝血功能異常（INR＞1.5或APTT＞60S）

⑸腹脹（腸鳴音消失）

⑹血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）

⑺高膽紅素血癥（血清總膽紅素70μmol/L）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診或疑診的感染合并下列情況⒌組織灌注指標(biāo)

⑴高乳酸血癥（＞1mmol/L）；⑵毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞2s或皮膚花斑?！镆陨细黜?xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：感染指標(biāo)≥2項(xiàng)＋炎癥指標(biāo)≥1項(xiàng)＝膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

⑴Sepsis引起低血壓；

⑵乳酸＞實(shí)驗(yàn)室正常上限；

⑶足夠液體復(fù)蘇后，尿量＜0.5mL/kg/h，＞2h；

⑷無(wú)感染性肺炎，急性肺損傷PaO2/FiO2＜250；

⑸有感染性肺炎，急性肺損傷PaO2/FiO2＜200；

⑹肌酐＞2.0mg/dL（176.8μmol/L）；

⑺膽紅素＞2.0mg/dL（34.2μmol/L）；

⑻血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；

⑼凝血功能障礙（INR＞1.5）。Sepsis＋組織灌注不足或器官功能障礙（與感染相關(guān)任意1條）膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥足夠的液體復(fù)蘇后仍然存在以下表現(xiàn)：

⑴SBp＜90mmHg或較原基礎(chǔ)值↓＞40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，MAP＜70mmHg；

⑵毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2s；

⑶四肢厥冷或皮膚花斑；

⑷高乳酸血癥；

⑸尿量減少。嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克的治療初始復(fù)蘇和感染問(wèn)題拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)BUNDLES血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療嚴(yán)重膿毒癥的支持治療初始復(fù)蘇A早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDT）：對(duì)象：膿毒癥引起組織低灌注的患者；定義：初始快速補(bǔ)液仍持續(xù)低血壓或血乳酸≥4mmol/L；要求：一診斷低灌注就開(kāi)始EGDT，不得因等入ICU而延誤。目標(biāo)：⑴前6小時(shí)液體復(fù)蘇目標(biāo)：①CVP8-12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h；④ScvO2≥70%或SvO2≥65%；⑵乳酸升高的組織低灌注復(fù)蘇至乳酸正常；※SvO2＝SaO2－VO2/(1.34×CO×Hb)感染問(wèn)題B膿毒癥篩查和質(zhì)量改進(jìn)

⑴常規(guī)篩查潛在感染的危重患者，提高膿毒癥早診斷、早治療率。

⑵應(yīng)當(dāng)開(kāi)展嚴(yán)重膿毒癥的質(zhì)量改進(jìn)來(lái)改善患者預(yù)后。感染問(wèn)題C診斷

⑴不因培養(yǎng)留標(biāo)本延遲抗生素使用＞45min；血培養(yǎng)≥2份，1-經(jīng)皮穿刺抽取外周血，2-置入血管的導(dǎo)管（除外留置<48h）；

⑵標(biāo)本來(lái)源：血、尿、傷口、腦脊液、呼吸道分泌物等，采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素開(kāi)始使用時(shí)間；

⑶推薦使用G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行真菌感染的診斷；

⑷應(yīng)及早行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如病人不宜外出或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲。感染問(wèn)題D抗菌藥物治療

⑴嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克應(yīng)在＜1h靜脈使用抗生素；

⑵應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥，盡可能覆蓋病原微生物；

⑶有膿毒癥表現(xiàn)無(wú)感染證據(jù)，PCT指導(dǎo)停止經(jīng)驗(yàn)用藥；

⑷經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇依據(jù)：病情、當(dāng)?shù)馗腥咎攸c(diǎn)、抗菌藥物活性及組織濃度、盡可能覆蓋最可能病原體。感染問(wèn)題D抗菌藥物治療

⑸必需經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥的特定情況：

①嚴(yán)重膿毒癥伴粒缺、不動(dòng)或假單胞等多重耐藥菌；

②呼吸衰竭和膿毒癥休克(綠膿桿菌菌血癥)：廣譜

β-內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類or氟喹諾酮類；

③肺鏈菌血癥膿毒癥休克：β-內(nèi)酰胺＋大環(huán)內(nèi)酯；

④感染性心內(nèi)膜炎；感染問(wèn)題D抗菌藥物治療

⑹經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥療程3-5天，應(yīng)據(jù)藥敏降階梯改單藥治療；不能單獨(dú)用藥的情況：氨基糖苷類、銅綠假單胞菌膿毒癥、心內(nèi)膜炎

⑺療程7-10天；需延長(zhǎng)療程：臨床反應(yīng)慢、感染灶不能引流、金葡菌菌血癥、真菌和病毒感染或免疫缺陷。

⑻抗病毒治療越早越好，并行PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)；感染問(wèn)題E感染源控制

⑴盡快查找感染源并于12小時(shí)內(nèi)采取控制措施，如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎、腸梗死；

⑵胰腺感染壞死灶需局限化后行延遲干預(yù)措施；

⑶應(yīng)當(dāng)采用生理?yè)p傷最小的有效措施（如經(jīng)皮膿腫引流而非手術(shù)引流）；

⑷疑血管內(nèi)裝置感染應(yīng)迅速拔除，另外建立血管通路；感染問(wèn)題F預(yù)防感染

⑴推薦應(yīng)用SOD和SDD降低VAP風(fēng)險(xiǎn)；

⑵推薦應(yīng)用葡萄糖酸氯己定口護(hù)降低VAP風(fēng)險(xiǎn)；拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)BUNDLES3小時(shí)之內(nèi)完成：⑴測(cè)量乳酸水平⑵抗生素使用前留取血培養(yǎng)⑶給予廣譜抗生素⑷低血壓或乳酸≥4mmol/L，補(bǔ)晶體液30ml/kg拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)BUNDLES6小時(shí)之內(nèi)完成：⑸應(yīng)用升壓藥（初始液體復(fù)蘇不能糾正低血壓）維持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg；⑹容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓（感染性休克）或初始乳酸≥4mmol/L(36mg/dL)時(shí)應(yīng)：

-測(cè)量中心靜脈壓（CVP）*

-測(cè)量中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）*⑺測(cè)量乳酸，如果最初乳酸升高

**指南定量復(fù)蘇的目標(biāo)是CVP≥8mmHg，ScvO2≥70％和乳酸的正?；Ｑ鲃?dòng)力學(xué)支持和輔助治療G嚴(yán)重膿毒癥的補(bǔ)液治療

⑴初始液體復(fù)蘇使用晶體液。

⑵液體復(fù)蘇不推薦羥乙基淀粉。

⑶液體復(fù)蘇需要大量晶體液時(shí)，建議使用白蛋白。

⑷膿毒癥所致低灌注：初始快速補(bǔ)液：晶體液≥30ml/kg（部分可用等量膠體）；有些更快更多。

⑸只要血流動(dòng)力學(xué)改善，無(wú)論是基于動(dòng)態(tài)（如脈壓改變、每搏量變異（SVV））還是靜態(tài)（如動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)，推薦繼續(xù)快速補(bǔ)液。血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療H血管活性藥物⑴升壓初始目標(biāo)：MAP達(dá)65mmHg。⑵首選去甲腎上腺素（NE）。⑶聯(lián)合用藥使MAP達(dá)標(biāo)時(shí)，選E＋NEor替換NE。⑷AVP(0.03U/min)＋NE可用來(lái)↑MAP或↓NE劑量。⑸MAP達(dá)標(biāo)不首選低劑量AVP，AVP(＞0.03-0.04U/min)應(yīng)謹(jǐn)慎用于搶救治療（其他藥升壓未能達(dá)標(biāo)）。NE未達(dá)標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療H血管活性藥物⑹多巴胺只在特殊情況下替代NE升壓（如低快速心律失常風(fēng)險(xiǎn)和絕對(duì)或相對(duì)性心動(dòng)過(guò)緩）。⑺不推薦感染性休克使用去氧腎上腺素，但以下情況除外：①NE合并嚴(yán)重心律失常；②持續(xù)低血壓但合并高心排；③聯(lián)用正性肌力藥/升壓藥和低劑量AVP，MAP仍未能達(dá)標(biāo)。⑻低劑量多巴胺不應(yīng)該被用于腎功能保護(hù)。⑼只要條件允許，所有需要升壓藥治療的患者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況盡快放置動(dòng)脈導(dǎo)管。血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療I正性肌力治療⑴多巴酚丁胺（≤20ug/kg/min）應(yīng)用指征:

①存在高充盈壓和低心輸出量的心力衰竭；

②血容量和MAP達(dá)標(biāo)，組織低灌注持續(xù)存在。⑵不必采用措施來(lái)提高CI至超常水平。血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療J糖皮質(zhì)激素

⑴膿毒癥休克經(jīng)充分液體復(fù)蘇和血管活性藥治療血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定→氫化可的松200mg/d持續(xù)靜滴。

⑵不再建議用ACTH激發(fā)實(shí)驗(yàn)確定是否使用氫化可的松。

⑶膿毒癥休克患者建議用氫化可的松。

⑷建議單用氫化可的松代替氫化可的松＋氟可的松。嚴(yán)重膿毒癥的支持治療K血制品應(yīng)用

⑴一旦組織低灌注得到糾正，如Hb<7.0g/dL才予輸注紅細(xì)胞，成人目標(biāo)為7.0-9.0g/dL。

⑵成人目標(biāo)不適用以下情況：心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性失血、或缺血性冠脈疾病等；

⑶不使用促紅素治療伴有嚴(yán)重膿毒癥的貧血。嚴(yán)重膿毒癥的支持治療K血制品應(yīng)用

⑷在沒(méi)有活動(dòng)性出血或未計(jì)劃行有創(chuàng)操作時(shí)，不予新鮮冷凍血漿來(lái)糾正凝血異常。

⑸反對(duì)用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克。

⑹嚴(yán)重膿毒癥輸血小板指征：

①無(wú)明顯出血時(shí)，PC≤10×109/L；

②有顯著出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，PC≤20×109/L；

③活動(dòng)性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)，PC≤50×109/L。嚴(yán)重膿毒癥的支持治療L免疫球蛋白成人嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克不靜脈注射免疫球蛋白；M硒不要使用靜脈注射硒來(lái)治療嚴(yán)重膿毒癥。N關(guān)于重組活化蛋白C（rhAPC）使用的舊版推薦嚴(yán)重膿毒癥的支持治療O膿毒癥所致ARDS的機(jī)械通氣⑴目標(biāo)潮氣量為6ml/kg體重預(yù)測(cè)值。⑵監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，正壓通氣平臺(tái)壓上限≤30cmH2O。⑶PEEP可以用來(lái)避免呼氣末肺泡萎陷（肺不張）；⑷中重度ARDS，建議采用高PEEP策略而非低PEEP；⑸嚴(yán)重頑固性低氧血癥的膿毒癥患者應(yīng)使用肺復(fù)張通氣策略；嚴(yán)重膿毒癥的支持治療O膿毒癥所致ARDS的機(jī)械通氣⑹如PaO2/FiO2≤100mmHg，有經(jīng)驗(yàn)的可以采用俯臥位通氣。⑺保持床頭抬高30-45度，以防誤吸、防止VAP。⑻對(duì)認(rèn)真權(quán)衡利大于弊的少數(shù)膿毒癥ARDS應(yīng)用NIV；⑼撤機(jī)方案：指征：①清醒；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)升壓藥）；③沒(méi)有潛在新發(fā)嚴(yán)重病情；④僅需較低通氣和PEEP；⑤可以安全地行低FiO2面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。方法：自主呼吸試驗(yàn)（SBT）；如果SBT成功，應(yīng)考慮拔管；嚴(yán)重膿毒癥的支持治療O膿毒癥所致ARDS的機(jī)械通氣

⑽反對(duì)膿毒癥相關(guān)的ARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管；

⑾沒(méi)有組織灌注不足證據(jù)的膿毒癥相關(guān)的ARDS患者應(yīng)采取保守而不是開(kāi)放的液體治療策略。

⑿如果沒(méi)有支氣管痙攣等具體的適應(yīng)癥，一般不使用β2-激動(dòng)劑治療膿毒癥相關(guān)的ARDS。嚴(yán)重膿毒癥的支持治療P膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、神經(jīng)肌肉阻滯

⑴機(jī)械通氣的膿毒癥患者無(wú)論連續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，應(yīng)滴定最小劑量。

⑵由于有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，膿毒癥沒(méi)有ARDS，盡量避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻斷劑（NMBAS）；使用NMBAS時(shí)，無(wú)論是間歇還是連續(xù)輸注，都應(yīng)當(dāng)使用TOF監(jiān)測(cè)阻滯深度。

⑶PaO2/FiO2＜150mmHg的早期膿毒癥相關(guān)ARDS患者可短期使用NMBA（≤48h）。嚴(yán)重膿毒癥的支持治療Q血糖控制

⑴制定方案來(lái)管理ICU嚴(yán)重膿毒癥患者血糖，連續(xù)2次血糖水平＞180mg/dL開(kāi)始胰島素治療。血糖目標(biāo)≤180mg/dL而不是≤110mg/dL。

⑵監(jiān)測(cè)血糖q1-2h→血糖和胰島素滴速穩(wěn)定→改q4h。

⑶謹(jǐn)慎對(duì)待床旁末梢血糖（不能精確估計(jì)血糖）。嚴(yán)重膿毒癥的支持治療R腎臟替代治療

⑴連續(xù)腎臟替代治療與間歇性血液透析對(duì)嚴(yán)重膿毒癥急性腎患者是等效的。

⑵血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者為方便液體平衡管理，可采用CRRT而非血透。嚴(yán)重膿毒癥的支持治療S碳酸氫鹽治療

pH≥7.15的低灌注相關(guān)的乳酸血癥患者，不使用NaHCO3來(lái)達(dá)到改善血流動(dòng)力學(xué)或↓升壓藥的目的。嚴(yán)重膿毒癥的支持治療T深靜脈血栓形成的預(yù)防

⑴嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防VTE的藥物治療：建議LMWHiH；肌酐清除率＜30ml/min，選達(dá)肝素或低腎臟代謝LMWH或UFH。

⑵建議盡可能藥物治療聯(lián)合間歇充氣加壓裝置；

⑶因肝素禁忌（如PC↓、嚴(yán)重凝血障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血）不能藥物預(yù)防治療者，應(yīng)接受

機(jī)械預(yù)防性治療，如抗栓襪或間歇性加壓設(shè)備，除非有禁忌癥。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)降低，開(kāi)始藥物預(yù)防治療。嚴(yán)重膿毒癥的支持治療U應(yīng)激性潰瘍預(yù)防

⑴有出血危險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥／膿毒癥休克患者，推薦使用H2RA或PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

⑵預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，建議使用PPI而不用H2RA。

⑶建議沒(méi)有危險(xiǎn)因素的患者不做預(yù)防。贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。412、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選