PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘

帕金森病(Parkinson’sDiseasePD)1996亞歷山大1PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025

穆罕默德·阿里20世紀(jì)60年代和70年代曾叱咤拳壇，擁有業(yè)余生涯103勝5負(fù)和職業(yè)生涯57勝5負(fù)的輝煌戰(zhàn)績。

2006年11月9日，在美國首都華盛頓，美國總統(tǒng)布什授予阿里“總統(tǒng)自由勛章”。2PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/20253PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025

PD又稱震顫麻痹，是一種中老年人常見的緩慢進展性運動障礙性疾病。1817年JamesParkinson首次提出了“震顫麻痹”。1895年Brissaud首先推測PD的病變在黑質(zhì)。1913年Lewy發(fā)現(xiàn)PD患者黑質(zhì)細(xì)胞漿內(nèi)存在一種嗜酸性包涵體，后被命名為Lewy小體，是PD

的重要病理特征。1919年Tretiakoff發(fā)現(xiàn)PD患者的黑質(zhì)細(xì)胞數(shù)目減少。1960年Carlsson等人發(fā)現(xiàn)多巴胺信號傳導(dǎo)功能和在控制運動中的作用。1987年BenabidDBS開始，90年代推廣應(yīng)用。2000年Carlsson獲諾貝爾獎。4PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/20255PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025很多疾病和因素可以產(chǎn)生類似PD的臨床癥狀，臨床上稱之為帕金森綜合征。繼發(fā)性帕金森綜合征有明確病因，如感染、藥物（多巴胺受體阻滯劑等）、毒物（MTPT、CO、錳等）、血管性（多發(fā)性腦梗死）、頭部外傷等。帕金森疊加綜合征（癥狀性帕金森綜合征）同時伴有帕金森癥狀的其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如進行性核上性麻痹（PSP）、紋狀體黑質(zhì)變性（SND）、Shy-Drager綜合征（SDS）、橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）。后三者統(tǒng)稱為多系統(tǒng)萎縮（MSA）。6PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025一.患病率：65歲以上人群1.7-4%，與國外持平。二.病因：遺傳因素(15%)生活環(huán)境農(nóng)村飲用井水（5倍并提前）除草劑、殺蟲劑可能含有1－甲基－4－苯基－1,2,3,6－四氫吡啶（MTPT

）或其結(jié)構(gòu)類似物。飲食大量攝入動物脂肪可能促發(fā)。茶葉中MTPT類似物2－苯吡啶和3－吡啶與發(fā)病無關(guān)。蠶豆能增加血漿中L－DA的含量,可能改善PD癥狀。重金屬銅、鐵、鋅（自由基）錳、鋁（細(xì)胞變性）鈣與PD發(fā)生有關(guān)，鈣離子拮抗劑氟桂嗪可引起帕金森綜合征。汞充填牙在PD患者更多見。吸煙與PD負(fù)相關(guān)。腦外傷能加重PD癥狀，使發(fā)病年齡提前。7PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025三.病理：中腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元丟失、多巴胺能神經(jīng)元胞質(zhì)中嗜酸性包涵體(Lewy小體)的形成和膠質(zhì)細(xì)胞增生。

Anormallypigmentedsubstantianigraisseengrosslyinthemidbrainontheright,butthemidbrainontheleftfromthepatientwithParkinson'sdiseaseshowsapalesubstantianigra.

Anormallypigmentedsubstantianigraisseenontheleft,butthepatientwithParkinson'sdiseasehasdecreasedneuronsandpigmentasseenmicroscopicallyattheright.8PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025AroundedpinkcytoplasmicLewybodyisseenmicroscopicallywithHandEstainattheleft,whileimmunoperoxidasestainingwithantibodytoubiquitin（泛酸）revealstheappearanceattheright.9PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025四.臨床特征：4大主征2個特點靜止性震顫運動遲緩肌張力增高姿勢步態(tài)異常美多巴治療有很好反應(yīng)一側(cè)起病向?qū)?cè)發(fā)展（N字型進展）65%－70%。10PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025在靜止?fàn)顟B(tài)下，如坐著、躺著時，手和（或）腳不停震顫。呈撮丸樣的、粗大的、節(jié)律性（4－6次／分）的震顫，從腳開始發(fā)生震顫者尤其要注意，帕金森病的可能性達90%以上。震顫從一側(cè)肢體發(fā)生，在3年中會發(fā)展到對側(cè)。有的老年人在伸手去拿某物，用筷子夾菜時手也會出現(xiàn)震顫，這是運動性震顫，不是帕金森病。運動性震顫指在活動狀態(tài)下才出現(xiàn)的震顫，是正常衰老的生理現(xiàn)象，55歲以上的人發(fā)生率為12%。靜止性震顫（60－70%作為初發(fā)癥狀）11PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025日常行動變得緩慢，家人可通過觀察患者扣扣子、系鞋帶等動作發(fā)現(xiàn)。簡單的檢測方法：患病一側(cè)的手盡量張開，然后拇指和食指做對掌動作，正常人5秒內(nèi)可做14次張開和相對動作，而帕金森病患者不能完成14次，或者在完成的過程中，動作的幅度越變越小，手伸不開。運動遲緩（10%作為初發(fā)癥狀）12PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025鉛管樣肌張力增高齒輪樣肌張力增高（伴震顫）不同于折刀樣肌張力增高（錐體系受損）肌張力增高（10%作為初發(fā)癥狀）13PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025姿勢步態(tài)異常（10%作為初發(fā)癥狀）啟步緩慢，步幅變小，軀干俯屈，慌張步態(tài)。肢體聯(lián)帶動作消失，手不像正常人走路時自然甩動。轉(zhuǎn)身變慢。平衡障礙中晚期患者經(jīng)常摔倒。14PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025其他表現(xiàn)面具臉，寫字過小征等。自主神經(jīng)癥狀：脂顏，多汗，流涎，便秘等。精神癥狀：抑郁，焦慮，激動等。癡呆14－18%患者逐漸發(fā)展為全面認(rèn)知功能障礙。15PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025五.輔助檢查：目前還沒有強力證據(jù)證實任何一種輔助檢查具有較高的敏感性/特異性。有些檢查項目可能有助于早期診斷：①遺傳學(xué)檢查篩查易感者；②PET和SPECT基底節(jié)（特別是殼核）多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白的顯著減少、對氟（18F）多巴胺的攝取顯著減弱；③經(jīng)顱超聲（中腦黑質(zhì)部分高回聲區(qū)）；④磁共振波譜（MRS）殼核神經(jīng)元缺失⑤嗅功能檢測；⑥視覺異常（顏色區(qū)分）。16PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/202517PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/202518PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/202519PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/202520PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025UKPDSBrainBankdiagnosticcriteriaStep1-DiagnosisofParkinsoniansyndrome

Bradykinesiaplusatleastoneofthefollowing…

Muscularrigidity

Resttremor

PosturalinstabilityStep2-Exclusioncriteriaincluding

Historyofrepeatedstrokes

Historyofrepeatedheadinjury

HistoryofdefiniteencephalitisStep3-Supportiveprospectivecriteria(atleastthreerequired)

Unilateralonset

Resttremorpresent

Evidenceofprogression

Persistentasymmetry

ExcellentresponsetoL-dopa

SevereL-dopa-inducedchorea

L-doparesponsefor5+years

Clinicalcourseof10+years六.診斷標(biāo)準(zhǔn)：21PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025六.診斷標(biāo)準(zhǔn)：1984年全國錐體外系疾病討論會1999年解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科羅毅2002年中山醫(yī)科大學(xué)附一院神經(jīng)內(nèi)科劉焯霖2005年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)科運動障礙組蔣雨平等2006年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙及帕金森病學(xué)組22PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/202523PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/202524PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/20251967年Margaret

hoehn

和

Melvin

Yahr制定PD分級量表，簡稱為H-Y分級量表，共分為I-V級：Ⅰ級單側(cè)肢體受影響，功能減退很小或沒有減退。Ⅱ級雙側(cè)肢體或中線受影響，但無平衡障礙。Ⅲ級直立位反射受損，轉(zhuǎn)身時出現(xiàn)明顯的站立不穩(wěn)或當(dāng)患者兩腳并立，身體被推動時不能保持平衡?；颊叩幕顒由允苡绊?，某些工作能力損害，但患者仍能獨立生活。Ⅳ級活動能力嚴(yán)重受限，但仍可自己走路和站立。Ⅴ級除非得到幫助否則只能臥床或坐輪椅。七.分級標(biāo)準(zhǔn)：25PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025八.鑒別診斷：

血管性多灶性梗塞賓斯萬格癡呆藥源性多巴胺受體阻斷劑(抗精神病藥)多巴胺耗竭劑(利血平)鋰劑鹽酸氟桂利嗪、桂利嗪、鹽酸地爾硫卓低氧血癥感染霉菌感染艾滋病亞急性硬化性腦炎腦炎后遺癥CJD代謝性慢性肝性腦病低鈣性帕金森綜合征繼發(fā)性帕金森綜合征特發(fā)性震顫老年性震顫26PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025

腦積水正常顱壓性腦積水非交通性腦積水副瘤性精神性腦脊髓空洞癥外傷性偏側(cè)萎縮偏側(cè)帕金森癥

腫瘤毒物CO中毒錳中毒MPTP中毒蘇鐵素美沙酮二硫化碳二硫化物27PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025帕金森疊加綜合征關(guān)島PD-D-ALS遺傳變性疾病肝豆?fàn)詈俗冃?WD)哈-施病亨廷頓舞蹈病(HD)家族性O(shè)PCA丘腦性癡呆綜合征

多系統(tǒng)萎縮(MSA)紋狀體黑質(zhì)變性(SND)Shy-Drager

綜合征(SDS)散發(fā)性O(shè)PCA

進行性核上性麻痹(PSP)

皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBGD)

癡呆綜合征Alzheimer’s病(AD)彌漫性路易體病(DLBD)Pick’s病28PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025特發(fā)性震顫

常見于男性，青年時期即出現(xiàn)，一般當(dāng)肢體靜止時減輕，隨意運動時加重，往往僅限于兩手或兩臂，亦可擴展至口唇及面部，常有家族史，當(dāng)飲酒或用普萘洛爾后震顫可顯著減輕。

老年性震顫

見于老年人，四肢、下頜及舌尖等均可受累，震顫以速率更快，節(jié)律更規(guī)則及幅度更小為特征。此種震顫主要出現(xiàn)于隨意運動中，一般無強直，但癡呆很常見。

29PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025繼發(fā)性帕金森綜合征1)血管性帕金森綜合征①多有高血壓、中風(fēng)發(fā)作史，或伴有假性球麻痹、輕偏癱、錐體束征等體征；②

急性或亞急性起病，階梯性進展；③

肌強直明顯、震顫較輕；④

顱腦CT或MRI可見基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙梗塞灶；⑤

左旋多巴治療效果不明顯。30PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/20252)藥物性帕金森綜合征①有長期服用抗精神病、抗抑郁藥物（氯丙嗪、氟哌啶等突觸后多巴胺能受體阻劑）、降血壓藥物（利血平等可阻抑多巴胺的貯存）、鈣離子拮抗劑（腦益嗪、氟桂嗪等）病史；②急性、亞急性病程；③肌強直重于靜止性震顫；④大部病人停藥后逐漸恢復(fù)，左旋多巴治療無效。31PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025抗精神病藥:酚噻嗪 丁酰苯

噻噸硫蒽苯甲酰胺

利血平抗組胺劑:苯海拉明，氯苯吡胺，暈海寧（茶苯海明），減食欲劑， 右旋苯丙胺，安非拉酮其它類:

α-甲基多巴

鋰劑鹽酸氟桂嗪、腦益嗪鹽酸地爾硫卓硫酸苯乙肼鹽酸哌替啶丙戊酸鈉甲醇，乙醇多巴胺耗竭劑胃復(fù)安Ca離子拮抗劑

胺碘酮

32PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025帕金森疊加綜合征震顫 僵直 運動慢而減少姿勢平衡障礙錐體束征小腦征 植物N功能不良癡呆 軸和項扭轉(zhuǎn)痙攣核上性凝視麻痹對L-Dopa反應(yīng)++++

++++ ++++ ++++ 0 0 ++ ++ 0 0 good

+ +++ +++ +++ 0 ++ +++

+ 0 0 Poor PDOPCA SDS PSP SND+ +++ +++ +++ 0 +++

++ + 0 0 Absent + +++ +++ +++ + + + +++ +++

+++

Poor + +++ +++ +++ +++

+ ++ + 0 0 Poor 0=不發(fā)生,+=少見,++=常見,+++=很常見GoetzCG,etal.199533PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/202557歲健康人50歲OPCA34PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/202557歲SND患者，T2-WI殼核尤其在后外側(cè)部的信號明顯降低,表示鐵沉積。35PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025質(zhì)子像T2像63歲SND患者，表現(xiàn)為右側(cè)帕金森癥，為疾病早期，影像學(xué)顯示在左側(cè)殼核后外側(cè)部呈簿帶信號增強(左)和信號降低(右)36PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025九.治療：37PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/202538PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/202539PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/202540PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/20251892

Charcot顛茄1910Gowers東莨菪堿1946Sigwald合成抗膽堿藥物1961Birkmayer-Hornykiewicz靜注左旋多巴1962Gerstenbrand-Pateisky口服左旋多巴，單胺氧化酶抑制1967Birkmayer左旋多巴+周圍脫羧酶抑制劑1967Cotzias大劑量口服左旋多巴1972Birkmayer-Neumayer左旋多巴+左旋色胺酸1974Calne多巴胺能激動劑（溴隱亭）1975Birkmayer-Riederer選擇性單胺氧化酶抑制劑1981Lieberman,etal多巴胺能激動劑（培高利特，硫丙麥角林）41PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/20251.左旋多巴制劑左旋多巴美多芭息寧

2.金剛烷胺美金剛3.抗膽堿能藥物安坦4.單胺氧化酶抑制劑司來吉寧（思吉寧）5.多巴胺能激動劑倍高利特（協(xié)良行）吡貝地爾（泰舒達）6.兒茶酚--氧位--甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑恩托卡朋托卡朋抗帕金森病藥物分類42PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025

2006年11月7日北京國際帕金森病治療中國大講堂國際帕金森病及運動障礙學(xué)會主席AndrewJ.Lees教授左旋多巴與帕金森病治療左旋多巴是最有效的癥狀治療藥物，提高了病人的生活質(zhì)量；所有病人都會需要左旋多巴的治療；隨著病程的進展,左旋多巴可以持續(xù)提供抗帕金森的益處，而且耐受性好。患者攝取食物及運動的改善是依靠左旋多巴,而非多巴胺受體激動劑。在很長的一段時間內(nèi)，人們懷疑應(yīng)用左旋多巴后出現(xiàn)的運動波動和異動癥，可能由其毒性所致，主張晚用或少用左旋多巴。雖然，晚用或少用可能減少了運動波動和異動癥的產(chǎn)生，但卻大大降低了患者的生活質(zhì)量。

“持續(xù)多巴胺能刺激（ＣＤＳ）”是近年來治療中晚期ＰＤ運動波動和異動癥的最新概念。43PD的幾個臨床問題發(fā)叩診錘1/22/2025

ＣＤＳ的策略主要通過三種方式來實現(xiàn)：①持續(xù)應(yīng)用左旋多巴以改變左旋多巴的劑型和給藥途徑，如使用控釋劑和持續(xù)靜脈灌注；持續(xù)腸道給藥：經(jīng)皮胃造口術(shù)植入十二指腸或空腸管，外接一個微泵，持續(xù)輸入復(fù)方左旋多巴的