DRGs與病案首頁填寫

某月某日DRGs與住院病案首頁填寫1目錄23DRGs概念疾病診斷有關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）：是以出院病案為根據(jù)，綜合考慮患者的重要診斷和重要治療方式，結(jié)合個體特性如年齡、并發(fā)癥和合并癥，根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用高下將相似的病例分到同一種組進(jìn)行管理的體系。一般是500-1200組。4DRGs概念DRGs來源于1967年的美國因其卓越的控費(fèi)功能，目前世界上超過40個國家和地區(qū)在使用DRGs系統(tǒng)我國于1988年開始進(jìn)行DRGs的有關(guān)研究北京市在已經(jīng)開始進(jìn)行醫(yī)療預(yù)付費(fèi)試點目前全國已經(jīng)全面開展DRG預(yù)付費(fèi)試點5國家醫(yī)保局醫(yī)保辦發(fā)〔〕23號，啟動全國大面積的按疾病診斷有關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點5月20日召開疾病診斷有關(guān)分組DRG付費(fèi)國家試點工作啟動視頻會議，試點都市，重慶名列其中DRGs在全國進(jìn)展?fàn)顩r6DRGs分組途徑內(nèi)科部分ADRGs住院病案首頁主要診斷外科部分ADRGs主要治療方式26個MDC操作部分ADRGs個體因素、CC/MCC內(nèi)科部分DRGs外科部分DRGs操作部分DRGs重要編碼手術(shù)操作編碼其他編碼

住院病案首頁是DRGs的唯一數(shù)據(jù)來源

不伴合并癥和伴隨癥伴合并癥和伴隨癥伴重要合并癥和伴隨癥7DRGs26個MDCMDC名稱

MDC名稱MDCA先期分組疾病及相關(guān)操作MDCN女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCB神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCO妊娠、分娩及產(chǎn)褥期MDCC眼疾病及功能障礙MDCP新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙MDCE呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCR骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCS感染及寄生蟲?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）MDCG消化系統(tǒng)及功能障礙MDCT精神疾病及功能障礙MDCH肝、膽、胰疾病及功能障礙MDCU酒精/藥物使用及引起的器質(zhì)性精神功能障礙MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障礙MDCV創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)MDCJ皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙MDCW燒傷MDCK內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙MDCX影響健康因素及其他就醫(yī)情況MDCL腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCYHIV感染疾病及相關(guān)操作MDCM男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCZ多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷8某地版DRGs將3萬余條疾病分為800多種DRGs組DRGs分組途徑9DRGs權(quán)重表序號DRG編碼DRG名稱權(quán)重例均費(fèi)用29ER11呼吸系腫瘤伴重要合并癥與伴隨病1.67862403030ER13呼吸系腫瘤伴合并癥與伴隨病1.336419131

……

……85JA15乳房惡性腫瘤全切除術(shù)不伴合并癥與伴隨病1.301918637…………

87JR11乳房惡性疾患

伴重要合并癥與伴隨病1.303518660…………

89JU29乳房良性病變0.2432348290KD19甲狀腺大手術(shù)0.46006585…………

權(quán)重值代表:醫(yī)療技術(shù)含量;

病人危重程度；醫(yī)務(wù)人員的負(fù)荷程度10首頁數(shù)據(jù)通過度組器自動進(jìn)行分組11例1：食管炎、胃腸炎伴合并癥與伴隨病

權(quán)重0.6569自動分組后每個病人進(jìn)入一種DRG組12相似的重要編碼也許會被分到不一樣樣組例：

創(chuàng)傷性硬膜外出血S06.400DRG組權(quán)重多發(fā)性重要創(chuàng)傷開顱術(shù)不伴合并癥與伴隨病5.6186多發(fā)性重要創(chuàng)傷無手術(shù)室操作伴合并癥與伴隨病1.2076多發(fā)性重要創(chuàng)傷無手術(shù)室操作伴重要合并癥和伴隨病1.6813顱內(nèi)損傷伴合并癥與伴隨病1.1610顱內(nèi)損傷不伴合并癥與伴隨病0.7167顱內(nèi)損傷伴重要合并癥與伴隨病1.8481腦外傷開顱術(shù)伴重要合并癥及伴隨病4.7549腦外傷開顱術(shù)不伴合并癥及伴隨病3.1023與神經(jīng)系統(tǒng)診斷有關(guān)的其他手術(shù)伴合并癥與伴隨病1.0726與神經(jīng)系統(tǒng)診斷有關(guān)的其他手術(shù)伴重要合并癥與伴隨病1.494513影響DRG分組的關(guān)鍵原因基本信息疾病信息手術(shù)操作信息財務(wù)信息14DRGs的應(yīng)用評價：評價醫(yī)療質(zhì)量、效率進(jìn)行不一樣樣醫(yī)院間比較DRGs的應(yīng)用付費(fèi)：

總額預(yù)付醫(yī)療費(fèi)

最終目的15

指標(biāo)及權(quán)重綜合排名綜合得分DRGs組數(shù)CMI值費(fèi)用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)低風(fēng)險組死亡率（%）0.240.260.160.240.1醫(yī)院重*****10.77521.010.950.830.00重*****20.74500.910.700.780.00*****中心醫(yī)院30.67500.860.590.840.00*****人民醫(yī)院40.67490.880.670.770.00重*****50.59471.741.370.960.20*****區(qū)人民醫(yī)院60.40470.930.760.920.00*****中心醫(yī)院70.28471.010.970.870.08重*****80.25461.151.111.050.00*****區(qū)人民醫(yī)院90.14430.880.750.890.00*****中心醫(yī)院100.13481.221.371.040.10*****區(qū)人民醫(yī)院110.04450.920.911.050.00*****區(qū)人民醫(yī)院120.02471.171.311.080.09*****區(qū)中心醫(yī)院13-0.11421.331.381.220.00*****中心14-0.16400.910.910.960.00*****醫(yī)院15-0.38401.171.411.170.00*****醫(yī)院16-0.38480.930.891.500.06市*****院17-0.40481.121.411.550.00市*****院18-0.69350.831.081.000.00MDCE某專業(yè)參評醫(yī)院排名16DRGs用于醫(yī)師組評價總權(quán)重=例數(shù)*CMI17DRGs-PPS預(yù)付費(fèi)應(yīng)用DRGDRG描述權(quán)重標(biāo)桿費(fèi)用（元/例）E01A胸部大手術(shù)有極重度合并癥（伴隨?。?.3851659.82E01B胸部大手術(shù)無極重度合并癥（伴隨?。?.9730148.34E61A肺栓塞無極重度或嚴(yán)重合并癥2.2734631.04E61B肺檢塞無極重度或嚴(yán)重合并癥1.2619195.12E62A呼吸道感染或炎癥有極重度合并癥2.1733123.81E62B呼吸道感染或炎癥有嚴(yán)重或中度合并癥1.1217184.33E62C呼吸道感染或者炎癥無合并癥0.324922.09E66B大的胸外傷年齡大于69歲有合并癥1.5223243.83E66C大的胸外傷年齡小于70歲無合并癥0.233520.6418DRG支付費(fèi)用風(fēng)險病案高倍率：實際費(fèi)用/標(biāo)桿費(fèi)用＞2.5，為高倍率病案（高碼低編）；在醫(yī)保支付中，超過2.5倍的費(fèi)用將由醫(yī)院自行承擔(dān)。高倍率病案使得醫(yī)院在醫(yī)?；鹬Ц短幵谔潛p狀態(tài)低倍率：實際費(fèi)用/標(biāo)桿費(fèi)用<0.4，為低倍率病案（低碼高編）；低倍率病案不納入DRG支付，仍然使用按項目付費(fèi)的方式進(jìn)行支付。大批的低倍率出現(xiàn)，會引起醫(yī)保和衛(wèi)生行政部門的重點關(guān)注，增長騙保風(fēng)險19病案首頁數(shù)據(jù)的其他重要用途公立三級醫(yī)院績效考核：7/26個國家監(jiān)控指標(biāo)來源首頁（二級醫(yī)院全院執(zhí)行）--考核成果與財政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、績效工資總量以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤。等級醫(yī)院評審重點專科評審…….病案首頁數(shù)據(jù)的重要作用日益凸顯出院患者手術(shù)占比▲出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比▲出院患者四級手術(shù)比例▲I類切口手術(shù)部位感染率▲手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率▲單病種質(zhì)量控制▲低風(fēng)險組病例死亡率▲用CMI值校驗的指標(biāo)：

住院次均費(fèi)用增幅▲20211.診斷填寫規(guī)定22完整疾病名稱的構(gòu)成要素：病因＋病理＋解剖部位＋臨床體現(xiàn)關(guān)鍵部分：解剖部位和臨床體現(xiàn)診斷的完整性會影響疾病編碼質(zhì)量例：診斷應(yīng)書寫為：流感嗜血桿菌性肺炎J14

232.重要診斷選擇原則24重要診斷選擇原則國家衛(wèi)計委<住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范>第十至十七條對重要診斷進(jìn)行了較詳細(xì)的規(guī)定住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）25重要診斷選擇原則第十條重要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷★選擇整個治療期間重要治療的疾病，注意與出院科別無關(guān)26重要診斷選擇原則第十一條重要診斷選擇的一般原則（一）病因診斷能包括疾病的臨床體現(xiàn)，則選擇病因診斷作為重要診斷（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為重要診斷（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為重要診斷27重要診斷選擇原則（四）因某種癥狀、體征或檢查成果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查成果作為重要診斷（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不一樣樣危害程度的臨床體現(xiàn)，且本次住院以某種臨床體現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床體現(xiàn)作為重要診斷疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為重要診斷（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時，則該并發(fā)癥作為重要診斷

★選擇整個治療期間重要治療的疾病28重要診斷選擇原則第十二條住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時，按如下原則選擇重要診斷：（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為重要診斷（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接有關(guān)性的疾病，按第十條選擇重要診斷29重要診斷選擇原則第十三條腫瘤類疾病按如下原則選擇重要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為重要診斷（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，雖然原發(fā)腫瘤仍然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為重要診斷（三）本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為重要診斷（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為重要診斷30重要診斷選擇原則第十四條產(chǎn)科的重要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的重要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，重要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩狀況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩狀況等。第十五條多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或重要治療的損傷作為重要診斷。第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為重要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為重要診斷。第十七條以治療中毒為重要目的的，選擇中毒為重要診斷，臨床體現(xiàn)為其他診斷。31案例1：89****轉(zhuǎn)科病歷權(quán)重：1.1964*重要診斷應(yīng)選擇：室間隔缺損32對照：88****權(quán)重：2.7741直接損失權(quán)重：1.577733案例2患兒因“腹痛5天”入院，病前有進(jìn)食可以發(fā)霉面包不潔飲食史，同班同學(xué)有類似體現(xiàn)，均體現(xiàn)為腹痛，且均在醫(yī)院住院治療。重要診斷：食物中毒34案例3查看病史，睪丸附件扭轉(zhuǎn)做了手術(shù)，排序不應(yīng)當(dāng)在最終重要診斷：腦內(nèi)血腫35案例31.患者入院后立即進(jìn)行急救，包括氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸等，住院過程中呼吸機(jī)使用65小時；2.患者有術(shù)中輸血重要操作遺漏：氣管內(nèi)插管呼吸機(jī)治療[不不不不小于96小時]輸血權(quán)重：6.8779顱腦損傷患者昏迷時間遺漏：患者被撞傷后出現(xiàn)昏迷，且入院后昏迷了1月36案例4（不應(yīng)選疾病終末期狀況為重要診斷）重要診斷應(yīng)為：急性十二指腸潰瘍伴出血查看病程及死亡病例討論記錄，該患者死亡病因應(yīng)為：十二指腸潰瘍出血37注意“…術(shù)后”診斷疾病自身的再手術(shù)編碼在各系統(tǒng)章術(shù)后并發(fā)癥的治療編碼在各系統(tǒng)章固定裝置的調(diào)試更換取出Z47術(shù)后的化療Z51術(shù)后造口的維護(hù)Z43術(shù)后造口狀態(tài)Z93術(shù)后的隨診醫(yī)療Z48術(shù)后的隨診檢查Z09術(shù)后的狀態(tài)Z90器官移植狀態(tài)Z94---“…術(shù)后”：一般不作重要診斷“術(shù)后”作重要診斷應(yīng)同步標(biāo)明目的本次手術(shù)的疾病不能寫“術(shù)后”編碼員應(yīng)查看病歷補(bǔ)充目的38籠統(tǒng)的診斷一般不作重要診斷籠統(tǒng)的診斷：頭部外傷，胸部損傷重要診斷選擇錯誤排序問題編碼問題：血?dú)庑貞?yīng)為創(chuàng)傷性S27.2+肺挫傷S27.3應(yīng)聯(lián)合編碼:S27.7胸內(nèi)器官多處損傷糖尿病應(yīng)有類型I、II型案例：393.其他診斷填寫規(guī)定40其他診斷填寫規(guī)定完整填寫，不能遺漏下列狀況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷：入院前及住院期間與重要疾病有關(guān)的并發(fā)癥現(xiàn)病史中波及的疾病和臨床體現(xiàn)住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病非重要疾病的常規(guī)體現(xiàn)都可以寫入其他診斷41其他診斷填寫規(guī)定其他診斷填寫次序：先填寫重要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病42案例1：輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、藥物過敏、壓瘡、跌倒（處理并記錄在病程）需下診斷需增長診斷：輸血反應(yīng)43案例2：需增長診斷：二尖瓣返流肺動脈瓣返流44案例3轉(zhuǎn)科時出院時重要的診斷遺漏：呼吸衰竭，化膿性腦膜炎，缺氧缺血性腦病，

房間隔缺損，急性心肌損害等12個診斷

454.手術(shù)操作填寫規(guī)定46手術(shù)操作填寫規(guī)定重要手術(shù)：首先選擇與重要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)重要操作：選擇和本次治療的疾病有關(guān)的關(guān)鍵操作，一般與治療的重要疾病相對應(yīng)選擇次序：手術(shù)>治療性>檢查性操作其他手術(shù)操作排序：應(yīng)盡量將能體現(xiàn)技術(shù)和資源消耗的放在前面，并準(zhǔn)時間次序排列47案例1患兒因“跌倒致左大腿腫痛、功能障礙18小時”入院，查看病程記錄，患兒重要治療為臀牽引治療，且臨時醫(yī)囑記錄中下有皮膚牽引術(shù)，首頁手術(shù)與及操作中未填未填手術(shù)及操作名稱遺漏：皮牽引48案例2患兒因“彩超提醒先心病6月”入院，確診室間隔缺損、房間隔缺損后行手術(shù)治療，查看手術(shù)記錄遺漏手術(shù)：心室雙出口矯治房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)三尖瓣修補(bǔ)術(shù)胸腺部分切除心包引流術(shù)權(quán)重：4.5365單純室缺手術(shù)權(quán)重：2.765549案例4

遺漏手術(shù)：末端回腸造瘺

腸穿孔修補(bǔ)術(shù)

美克爾憩室

腹腔引流術(shù)

50案例5

權(quán)重：1.3031*臍血干細(xì)胞移植排在第30/105

權(quán)重?fù)p失10.3467重要手術(shù)操作應(yīng)選擇：臍血干細(xì)胞移植術(shù)51案例6手術(shù)書寫不規(guī)范：每個手術(shù)操作應(yīng)分行寫，否則只會有一種編碼5253編碼主體應(yīng)是專業(yè)編碼員ICD是一門科學(xué)性、技術(shù)性、專業(yè)性很強(qiáng)的分類措施,具有自身的系統(tǒng)性、復(fù)雜性及原則化的操作規(guī)程疾病編碼主體必須是專業(yè)的編碼員臨床醫(yī)師的責(zé)任是精確、完整、規(guī)范地書寫診斷保證高質(zhì)量的編碼,應(yīng)讓編碼員與臨床醫(yī)師各司其職,各有側(cè)重,并建立有效的溝通機(jī)制54編碼主體應(yīng)是專業(yè)編碼員臨床醫(yī)師可以調(diào)庫，但臨床醫(yī)師不能替代編碼員臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉ICD-10和ICD-9-CM-3全力配合編碼員臨床編碼體現(xiàn)：Z32.1確認(rèn)妊娠O36.3產(chǎn)程開始此前的胎兒窘迫O72.0第三產(chǎn)程出血對的編碼：O68或O36.3、O63、O82、Z37

實例：55例：某院臨床醫(yī)師調(diào)取編碼不符狀況20**年*-*月各臨床科室調(diào)取編碼不符率科室名稱錯誤率%

科室名稱錯誤率%燒傷45.06呼吸一13.0836.40心血管12.76骨科一35.62消化科12.56泌尿外科31.53呼吸二12.11腫瘤30.97神經(jīng)內(nèi)科12.05神經(jīng)外科29.62全科醫(yī)學(xué)11.8728.20腎臟內(nèi)科11.45口腔27.82重癥醫(yī)學(xué)科11.0225.87血液二10.92胸心外科23.51內(nèi)分泌10.20眼科20.72神經(jīng)內(nèi)科一9.90胃腸新生兒19.68血液一9.33日間外科17.46風(fēng)濕免疫9.22肝膽17.30皮膚7.69感染科16.55神經(jīng)內(nèi)科二7.69康復(fù)16.4856例：某院編碼員編碼錯誤率57編碼員勤用工具書編碼案例1:

惡性間葉瘤（M8800/3）-另見腫瘤，結(jié)締組織，惡性，查臂，編碼應(yīng)為C49.1上肢結(jié)締組織惡性腫瘤，不應(yīng)為C76.458編碼員勤用工具書編碼案例2：應(yīng)合并編碼于：Q05.259編碼員勤用工具書編碼60

手術(shù)編碼遺漏：食管-氣管瘺切除術(shù)33.42重要編碼：食管閉鎖伴有氣管食管瘺Q39.1案例3：先天性食管閉鎖Q39.0疾病診斷遺漏：食管-氣管瘺J86.060通讀病歷編碼案例1對的的編碼：Q54.3、Q54.0、Q54.161通讀病歷編碼案例1：手術(shù)操作應(yīng)編：單腎切除術(shù)遺漏：淋巴結(jié)打掃輸尿管部分切除術(shù)但凡腫瘤切除術(shù)應(yīng)注意：與否存在患病器官的全切除與否尚有附近組織的切除（如腎腫瘤切除，與否有輸尿管的切除）與否有淋巴結(jié)的打掃