醫(yī)院培訓(xùn)課件：《壓瘡護(hù)理新理念》

壓瘡護(hù)理新理念

學(xué)習(xí)內(nèi)容1234壓瘡的最新定義介紹壓瘡新知識(shí)現(xiàn)代壓瘡護(hù)理的兩個(gè)新主張正確認(rèn)識(shí)壓瘡壓瘡的最新定義

是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處。有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡有關(guān)，但這些因素對(duì)壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于探索。壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡。剪切力引起壓瘡的機(jī)制

剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。骨頭肌肉脂肪皮膚摩擦力引起壓瘡的機(jī)制

摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。正確認(rèn)識(shí)壓瘡——壓瘡的國(guó)際新認(rèn)識(shí)皮膚是一個(gè)器官，與其他器官一樣，隨著年齡、疾病等的影響，皮膚會(huì)出現(xiàn)衰老、病變。壓瘡部分是可以預(yù)防的，但并不是全部。若入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷，24~48小時(shí)就有可能發(fā)生壓瘡.護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡，但是并不是所有的壓瘡都是由于護(hù)理不當(dāng)。把所有的壓瘡都?xì)w結(jié)為護(hù)理不當(dāng)，這樣的觀念會(huì)極大的阻礙壓瘡護(hù)理技術(shù)的進(jìn)展。正確認(rèn)識(shí)壓瘡——壓瘡發(fā)生率（國(guó)外）一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%~8.8%。脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%以上。住院老年人的發(fā)生率為10%以上。手術(shù)患者壓迫超過(guò)2小時(shí)發(fā)生率為4.7%~6.6%。正確認(rèn)識(shí)壓瘡——臨床目前的現(xiàn)狀對(duì)壓瘡認(rèn)識(shí)不足，存在誤區(qū)。導(dǎo)致漏報(bào)、瞞報(bào)情況嚴(yán)重。護(hù)士沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)的壓瘡培訓(xùn)，在壓瘡的預(yù)防及治療方面，還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍ａt(yī)院缺乏正確的認(rèn)識(shí)和系統(tǒng)的管理。在壓瘡的治療過(guò)程中缺乏有效的反饋監(jiān)督機(jī)制。缺乏壓瘡治療的專業(yè)人才。介紹壓瘡新知識(shí)壓瘡的分期壓瘡護(hù)理的幾個(gè)誤區(qū)

皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。I期壓瘡表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。II期壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。可能有潛行和竇道。

III期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。IV期壓瘡可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、皮溫升高和降低。

Daniel經(jīng)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肌肉在500mmHg壓力、4h后出現(xiàn)壞死，皮膚則于800mmHg壓力、8h后或200mmHg、16h后發(fā)生壞死可見(jiàn)肌肉因其代謝活躍而最先受累。這一結(jié)果與臨床上的閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛不可分期的壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。不可分期壓瘡

氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施翻身90度使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨突處直接受壓導(dǎo)致壓瘡的機(jī)率大大增加。翻身應(yīng)30度為宜。預(yù)防壓力的誤區(qū)按摩的誤區(qū)

在壓瘡護(hù)理活動(dòng)中，按摩這一措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。研究結(jié)果表明，按摩無(wú)助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min退色，不會(huì)形成壓瘡，無(wú)需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無(wú)撕裂現(xiàn)象。按摩的誤區(qū)預(yù)防壓力的正確做法

更換體位應(yīng)該是30度角傾斜的位置（右側(cè)，背部，左側(cè)），如果患者可以耐受或者醫(yī)療狀況允許的話，可以使用俯臥的姿勢(shì)。避免使用增加壓力的姿勢(shì)，比如90度側(cè)臥位或半臥位。（證據(jù)強(qiáng)度=C）使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。創(chuàng)面局部吹氧使創(chuàng)面結(jié)一薄痂。不利于傷口愈合。預(yù)防潮濕的誤區(qū)創(chuàng)面局部吹氧使創(chuàng)面結(jié)一薄痂。傷口愈合靠血氧，傷口暴露在氧氣下無(wú)效。正確的用氧方式：提高血液中的氧飽和度，高壓氧有效。正確用氧不能提供適宜的微環(huán)境，難以促進(jìn)創(chuàng)面的積極愈合。薄痂導(dǎo)致的痂下感染幾乎不可避免，細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖量驚人。暴露的真皮脫水使毛細(xì)血管與小血管易栓塞，創(chuàng)面繼發(fā)性壞死、變深，不利于保存殘存的上皮組織。換藥時(shí)薄痂反復(fù)撕裂傷，不利于創(chuàng)面愈合。薄痂的危害1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚

2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者避免使用堿性清潔劑預(yù)防摩擦力的誤區(qū)水膠體敷料翻身床正確的翻身手法預(yù)防摩擦力的正確做法換藥的誤區(qū)不必要的清創(chuàng)：不可分期壓瘡，固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無(wú)紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除過(guò)多的運(yùn)用機(jī)械性情創(chuàng)：對(duì)于抵抗力低下的患者，應(yīng)更多的運(yùn)用自溶性情創(chuàng)。不正確的消毒水：傷口嚴(yán)禁用碘伏消毒，因碘伏有破壞組織的作用。慎用雙氧水。最好應(yīng)用生理鹽水或林格氏液。換藥頻次不正確：臨床上普遍存在換藥過(guò)頻過(guò)度的情況，尤其是爬皮期，應(yīng)延長(zhǎng)至3~5天換藥一次。引進(jìn)了兩種壓瘡護(hù)理新理念濕性療法壓瘡護(hù)理新理念自溶性清創(chuàng)濕性療法壓瘡濕性換藥：避免雙氧水、絡(luò)合碘的刺激，不須完全無(wú)菌，用生理鹽水或林格氏液清洗干凈創(chuàng)面，創(chuàng)造一個(gè)濕性自然的環(huán)境，讓細(xì)胞自由生長(zhǎng)(實(shí)踐證明，濕性環(huán)境較干性環(huán)境更利于細(xì)胞的生長(zhǎng)），促使創(chuàng)面早愈合壓瘡濕性環(huán)境生長(zhǎng)：濕潤(rùn)的環(huán)境，滲出物不結(jié)痂，壞死組織液化快、生肌快，表皮細(xì)胞的遷移快。創(chuàng)面覆蓋敷料，表皮在真皮上遷移。表皮層厚，表皮與真皮間連接輪廓清楚，膠原排列良好。不足之處在于創(chuàng)面濕疹機(jī)率增高。自溶性清創(chuàng)

概念：即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時(shí)傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進(jìn)纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，其