致心律失常性右室心肌病診斷與治療-朱文青

致心律失常性右室心肌病

診斷與治療復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科上海市心血管病研究所心內(nèi)科朱文青前言致心律失常型右心室心肌病(arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy，ARVC)，亦稱致心律失常型右心室發(fā)育不良(arrhythmogenicrightventriculardysplasia，ARVD)。最早于1961年由DallaVolta描述，但作為疾病由Frantl、Fontaine等于1978年首先定名。概述本病于1995年被列入世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)的心肌病分類中，定義為右心室正常心肌進(jìn)行性逐漸被纖維脂肪組織所取代。早期呈典型的區(qū)域性，晚期可累及整個(gè)右心室甚至部分左心室，累及室間隔相對較少。家族性發(fā)病常見，多為常染色體顯性遺傳，不完全外顯。心律失常、猝死常見，尤其在年輕患者。流行病學(xué)本病確切的流行情況不詳，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病并不罕見。從分布情況看，世界各地均有發(fā)病。任何年齡均可發(fā)病，但以青年常見，約30％以上病例年齡在7~40歲之間，平均年齡29歲，最小的僅9個(gè)月，個(gè)別為老年。一組200例非缺血性室性心動(dòng)過速病例中ARVC占12％。有資料表明ARVC占不明原因室性心動(dòng)過速的5％～10％。流行病學(xué)男性病例高于女性，青壯年男性多見，男女之比約為3：1?？梢詫?dǎo)致心律失常、心衰和猝死。也可以以室速和心源性猝死為首發(fā)表現(xiàn)，是年輕人較常見的猝死原因之一。很多患者在發(fā)病早期無癥狀,或未及發(fā)現(xiàn)就已猝死，故實(shí)際患者數(shù)量遠(yuǎn)大于報(bào)道的病例。由于ARVC臨床表現(xiàn)的特異性，引起了全世界廣泛重視而開展了許多關(guān)于ARVC的研究心律失常的機(jī)制心律失常的機(jī)制推測這是由于傳出神經(jīng)元的激動(dòng)率(firingrate)增高或突觸前去甲腎上腺素的再攝取能力減弱，引起局部突觸去甲腎上腺素水平增高，從而導(dǎo)致β腎上腺素受體繼發(fā)性下調(diào)。而Basso等認(rèn)為在右心室病變部位的傳導(dǎo)能力下降是折返發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，心肌中大量的脂肪組織可能是心室纖顫的重要發(fā)病因素。ECGEpsilonwaves(arrows)ECG心超表現(xiàn)NavaA(AmJCardiol,1987)認(rèn)為超聲心動(dòng)圖對致心律失常性右室發(fā)育不全的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%。M型超聲檢查可見右室擴(kuò)大，右室與左室內(nèi)徑之比增大，多在0.5～1.5之間，而正常僅為0.33+/-0.06。心超表現(xiàn)二維超聲檢查則有以下特征：三尖瓣下基底部下壁舒張期局部膨出及收縮期運(yùn)動(dòng)障礙；右室輕、中度擴(kuò)大；調(diào)節(jié)束回聲增粗、增強(qiáng)且形態(tài)不規(guī)則；右室流出道孤立性擴(kuò)張；右室心尖部肌小梁形態(tài)異常，表現(xiàn)為回聲粗而強(qiáng)，構(gòu)架定向不均一，排列紊亂；右室局部運(yùn)動(dòng)障礙，呈囊袋狀或室壁瘤樣改變；可有輕、中度三尖瓣反流，但無瓣膜病及肺動(dòng)脈高壓等；左心系統(tǒng)正常。心超表現(xiàn)心超表現(xiàn)胸骨旁左心室短軸CT磁共振表現(xiàn)MRI表現(xiàn)為右室擴(kuò)張，常為流出道擴(kuò)張，無右室擴(kuò)張的ARVC罕見；由于發(fā)自心外膜下的心肌組織被脂肪、纖維組織替代，右室游離壁變薄MRI可以清楚地顯示變薄的右室游離壁。SE序列可見高信號提示脂肪，低信號提示纖維化。但MRI難以區(qū)分心外膜下心室壁的脂肪變性和心外膜心包脂肪墊。ARVC的右室肌小梁肥大，肌小梁和調(diào)節(jié)束可見脂肪變性，在T1、T2加權(quán)像上均呈高信號、右室短軸和長軸像可以顯示作為“心肌發(fā)育不良三角區(qū)”的右室前壁漏斗部、右室下壁和心尖部的瘤樣突出。磁共振表現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，矛盾運(yùn)動(dòng)為主。也可見室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱。收縮期可見“心肌發(fā)育不良三角區(qū)”運(yùn)動(dòng)減弱或消失。過去認(rèn)為ARVC病變很少累及室間隔，但進(jìn)展性病例右室心內(nèi)膜下脂肪變性可擴(kuò)展至室間隔。MRI對此顯示清晰。左室病變也不少見，約占24％-76％，MRI表現(xiàn)為左室壁變薄，室壁運(yùn)動(dòng)功能降低。局部心肌脂肪變性及室ARVC心肌纖維化的心肌灌注延遲掃描有無增強(qiáng)效果，迄今當(dāng)無報(bào)道。如纖維化范圍較廣，MRI應(yīng)有延遲增強(qiáng)征象。磁共振表現(xiàn)磁共振表現(xiàn)右心室造影心內(nèi)膜活檢心內(nèi)膜活檢是確診ARVC的有效方法。利用超聲或心室造影引導(dǎo)，于受累心肌局部行活檢取樣，檢出率高。但由于病變較少累及室間隔，且心內(nèi)膜下心肌常保持正常，無疑將會(huì)造成取樣誤差而漏診。因此活檢正常亦不能徹底排除ARVC，須于其他方法綜合判斷。ARVC累及右室游離壁多見，局部室壁變薄，室壁厚度減小，質(zhì)脆而軟，心肌組織減少，增加心臟活檢時(shí)心臟穿孔的危險(xiǎn)性，限制了心肌活檢的應(yīng)用。心內(nèi)膜活檢成功的心內(nèi)膜活檢可發(fā)現(xiàn)心肌缺如或減少，可見右室有斑片狀、局限性或彌漫性心肌被纖維組織、脂肪和疤痕組織所代替，偶有心肌細(xì)胞變性、壞死及單核細(xì)胞浸潤。CaruseG(EurHeartJ，1989)認(rèn)為如標(biāo)本脂肪或脂肪纖維病變范圍>20%，結(jié)合臨床可考慮致心律失常性右室發(fā)育不全；>50％(特別是2個(gè)標(biāo)本以上)者，即使臨床表現(xiàn)不典型也可診斷為致心律失常性右室發(fā)育不全。病理ARVC最顯著的病理學(xué)特征是彌散性或節(jié)段性的右心室游離壁心肌的缺失及纖維脂肪組織的替代，好發(fā)于“發(fā)育不良三角”(包括右心室流出道、心尖和漏斗部)的室壁瘤具有特征性.在ARVC患者尸檢中檢出率為50％。其病變從右心室的外膜下開始，進(jìn)行性累及心內(nèi)膜，殘存心肌局限于右心室心內(nèi)膜下層及肌小梁內(nèi)，為纖維脂肪組織所分隔。病理從組織形態(tài)學(xué)可將ARVC分為兩型：(一)單純脂肪型單純脂肪型主要發(fā)生于心尖與漏斗部，心肌部分或完全為脂肪組織取代，右心室壁不變薄(4-5mm)，1/2的病例有心肌的退行性變及死亡，但沒有炎性浸潤及明顯的纖維組織。病理(二)纖維脂肪型纖維脂肪型主要發(fā)生于三尖瓣后葉下方的后、膈面室壁，左心室甚至室間隔亦有較少程度的累及，心肌為纖維脂肪組織取代，在心室壁變薄(心室壁小于3mm)，可見室壁瘤及炎性浸潤。病理臨床表現(xiàn)Basso等根據(jù)病程將致心律失常性右室心肌病分為三期：早期臨床“隱匿期”：伴或不伴輕度心律失常，猝死常為該期的首發(fā)癥狀，占43.3%?！懊黠@的心電紊亂期”：有嚴(yán)重心律失常，可出現(xiàn)心悸、黑蠓、暈厥等，可能發(fā)生心臟驟停；“雙室衰竭期”：擴(kuò)張型心肌病樣心臟擴(kuò)大，充血性心力衰竭，出現(xiàn)氣促，常需要心臟移植，心腔內(nèi)血栓形成，有血栓栓塞的危險(xiǎn)(占7.1%)。治療治療治療室早的處理：WichterT(Circulation,1992)認(rèn)為：對于未曾發(fā)生室速，且室早Lown氏分級≤Ⅲ級者，可暫不治療，嚴(yán)密觀察；對于心衰合并室早或室早影響了患者的血液動(dòng)力學(xué)或既往反復(fù)發(fā)生室速的室早患者，則應(yīng)予藥物治療，首選Ⅲ類抗心律失常藥，Ic類也有部分效果，Ib類可能有效。治療治療I類抗心律失常藥療效的差異較大。異搏定和β受體阻滯劑對電生理檢查(EPS)不能誘發(fā)室速的患者有一定效果；一般認(rèn)為EPS能誘發(fā)室速的患者，這兩種藥物均無效，Ia、Ib類藥物基本無效；Ic類藥物的心律平部分有效，有減慢快速的心室率、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和改善患者一般狀況的作用，可在篩選更有效的抗心律失常藥物時(shí)作為過渡用藥。射頻消融射頻消融紅色提示疤痕紫色為正常組織

附圖1：在Carto系統(tǒng)Autofreeze功能下重建右室流出道以及靶點(diǎn)圖（LL位）附圖1,1：在Carto系統(tǒng)Autofreeze功能下重建右室流出道以及靶點(diǎn)圖（PA位）附圖1.2：在Carto系統(tǒng)Autofreeze功能下重建右室流出道以及靶點(diǎn)圖（AP位）標(biāo)測與消融應(yīng)用ARRY球囊標(biāo)測應(yīng)用ARRY球囊標(biāo)測應(yīng)用ARRY球囊標(biāo)測外科治療外科治療ICD高危患者可植入ICD，對室速發(fā)作頻繁者ICD不適合。藥物治療不滿意者可選用，尚需同時(shí)用藥物或其他措施。植入ICD起搏器是預(yù)防猝死最有效的治療方法。對反復(fù)發(fā)作和/或藥物無效VT患者，能可靠終止致死性心律失常，改善長期預(yù)后，明顯優(yōu)于藥物或其他療法。ICD美國Piccini前瞻性研究了55例ARVC應(yīng)用ICD作為一級預(yù)防和二級預(yù)防，其中一級預(yù)防為45％，二級預(yù)防為89％，24％的患者有ICD適時(shí)放電。致命性室性心律失常的發(fā)生率在一級預(yù)防組和二級預(yù)防組中沒有差別，提示符合ARVC專家組診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者猝死危險(xiǎn)性大，應(yīng)置入ICD進(jìn)行一級預(yù)防和二級預(yù)防。病程及預(yù)后致心律失常性右室心肌病的自然病程尚不清楚。近年來的研究表明，該病的死亡率為20％。有人對15例病人進(jìn)行了平均8.8年隨訪，發(fā)現(xiàn)病情在不斷進(jìn)展，隨著病情的發(fā)展，40％的病例出現(xiàn)心臟增大，有的則影響左室功能。另有一組12例平均7～9年的隨訪資料中，無一例發(fā)展為充血性心衰。個(gè)別病例室性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作達(dá)19年之久，不影響血液動(dòng)力學(xué)，且能存活。然而多數(shù)室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重，且可惡化為室顫，預(yù)后不良。病程及預(yù)后Pinamonti等隨訪一組致心律失常性右室心肌病患者，平均8.2年，10％發(fā)生心衰(右室為主)，14％因病竇綜合征或高度房室傳導(dǎo)阻滯需安裝永久性起搏器。首診時(shí)是否有心衰對預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。致心律失常性右室心肌病的10年病死率為7％～27％。猝死為主要死亡原因，占80％，少數(shù)患者則死于心衰，而行心臟移植者在隨訪期中均存活。有持續(xù)性VT、多形性VT或左室異常者的猝死危險(xiǎn)顯著增高。病程及預(yù)后研究方法

結(jié)果與討論——臨床表現(xiàn)男34例，女24例，男：女＝1.42:1；首次出現(xiàn)癥狀的年齡為8～57(33.0±14.9)歲確診年齡為15～76(38.3±16.2)歲。

臨床癥狀癥狀心悸胸悶頭暈黑朦暈厥惡心心衰陽性人數(shù)4641151718113陽性率79.3%70.7%25.9%29.3%31.0%19.0%5.2%結(jié)果與討論——心電圖竇性心律時(shí)心電圖：58例心率在52～90(68.7±8.4)次/分

心電圖表現(xiàn)陽性人數(shù)陽性率肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓712.1%電軸正常3356.9%

左偏1729.3%

右偏813.8%T波倒置3560.3%Epsilon波1932.8%右束支傳導(dǎo)阻滯610.3%V1-3導(dǎo)聯(lián)QRS波增寬(>110ms)4069.0%結(jié)果與討論——心電圖各導(dǎo)聯(lián)心電圖比較出現(xiàn)Epsilon波人數(shù)及比率T波倒置人數(shù)及比率I導(dǎo)聯(lián)2（10.5%）0II導(dǎo)聯(lián)3（15.8%）4（11.4%）III導(dǎo)聯(lián)4（21.1%）11（31.4%）avR導(dǎo)聯(lián)1（5.3%）0AvL導(dǎo)聯(lián)01（2.9%）AvF導(dǎo)聯(lián)3（15.8%）9（25.7%）V1導(dǎo)聯(lián)11（57.9%）35（100%）V2導(dǎo)聯(lián)19（100%）31（88.6%）V3導(dǎo)聯(lián)13（68.4%）27（77.1%）V4導(dǎo)聯(lián)9（47.4%）12（34.3%）V5導(dǎo)聯(lián)5（26.3%）3（8.6%）V6導(dǎo)聯(lián)5（26.3%）2（5.7%）Epsilon波結(jié)果與討論——心電圖39例心電圖見室性心動(dòng)過速其中36例表現(xiàn)為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯型19例心電圖僅有室性期前收縮17例室性期前收縮為左束支傳導(dǎo)阻滯型

2例為多源性室性期前收縮心電圖心電圖結(jié)果與討論——心電圖49例行Holter檢查，其中有48例有室性早搏，平均數(shù)量為11165±13611個(gè)超過1000個(gè)的有35例室早數(shù)量(個(gè)/24h)<10001000-1000010000-20000>20000病例數(shù)1317810在48人中所占比例27.1%35.4%16.7%20.8%結(jié)果與討論——心電圖文獻(xiàn)指出[5]心電圖主要表現(xiàn)為源自右室的室性早搏及室性心動(dòng)過速。輕者僅見室性早搏，Holter上常超過1000次/天；重者出現(xiàn)非持續(xù)性或持續(xù)性室速或室顫。本研究中幾乎所有病例都有室性早搏，超過1000個(gè)/24h的有35例(73%)；39例發(fā)生室性心動(dòng)過速者有36例表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯型，來源右室。符合文獻(xiàn)報(bào)道。[5]PetersS,etal.AnnNoninvasiveElectrocardiol.2003;8:238–245.結(jié)果與討論——心超20例有右心室增大(34.5%)，11例有右心房增大(19.0%)3例有左心室增大，2例有左心房增大43例有心室壁變薄(74.1%)，39例有心室壁膨出(67.2%)，16例有纖維條索影(27.6%)44例患者有病變處收縮活動(dòng)減弱，12例收縮活動(dòng)消失左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.35～0.80(0.65±0.07)。心超下室壁病變部位室壁變薄室壁膨出纖維條索影總病例數(shù)433916右室流出道18(41.9%)11(28.2%)1