支架內(nèi)血栓形成的機(jī)制與防治

支架內(nèi)血栓形成的機(jī)制與防治白求恩國際和平醫(yī)院心內(nèi)科張莉CAG(coronaryangiography)1958年SONES肱動(dòng)脈

1967年JUDKINS

AMPLATZ1973年上海/北京PTCA(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty)20世紀(jì)80年代BMS(barenetalstent)20世紀(jì)90年代DES(drug-elutingstent)BMS與DES存在的問題BASKETLATETrialP=0.01聯(lián)合心源性死亡或非致命性心梗（%）停用氯吡格雷一年內(nèi)，DES組的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率比BMS明顯增加DES的安全性引起廣泛關(guān)注……2007年，關(guān)注仍在……NEJM罕見的同期發(fā)表5篇關(guān)于DES安全性的文章SIRIUS——支架內(nèi)血栓@4yrsLeonM.ACC2006Acollaborativenetworkmeta-analysisStettlerC.Lancet2007;370:937–4838個(gè)臨床研究，18023例患者SCAAR研究——四年結(jié)果JamesS.ESC2007支架內(nèi)血栓形成——ARC定義CutlipDE.Circulation2007;115:2344–51.支架內(nèi)血栓形成的分期支架內(nèi)血栓形成的時(shí)間Iakavou，Colombo.JAMA2005；293：2126急性（＜24h）和亞急性ST（1-30d）發(fā)生率為0.92%（11/1191）-1.8%（34/1855）晚期ST（＞30d）0.6-0.76%（9/1191）半數(shù)ST發(fā)生在第一周和近65%發(fā)生在15天WangF.CatheterCardiovascInterv2002;55:142HellerL.CatheterCardiovascInterv2001;53:23支架內(nèi)血栓形成——

多因素的問題支架內(nèi)血栓形成病變長病變小血管多血管AMI糖尿病分叉病變患者無法耐受抗血小板藥物終止使用抗血小板藥氯吡格雷生物利用度技術(shù)支架擴(kuò)張不良支架貼壁不良Crush技術(shù)支架重疊最后管腔直徑支架材料多聚體基質(zhì)抗血栓形成藥物影響DES血栓形成的因素Iakavou，Colombo.JAMA2005；293：2126雙重抗血小板治療AiroldiF.Circulation.2007;116:745-754阿司匹林或氯吡格雷耐藥→ST？5μM

ADP誘導(dǎo)的血小板聚集20μM

ADP誘導(dǎo)的血小板聚集CREST試驗(yàn)——治療后血小板活性高和不完全P2Y12受體抑制是ST的危險(xiǎn)因素GurbelPA.JACC2005；46：1827獲得性支架晚期位置不良

發(fā)病率和并發(fā)癥SIRIUS研究：7/80（8.7%）例患者，無12個(gè)月MACE事件AkoJ.JACC2005；46：1002基線水平隨訪8個(gè)月IncompleteStentAppositionandSTCookS.Circulation.2007;115:2426-2434支架表面的內(nèi)皮化與支架的致炎作用

活檢的結(jié)果40例DES、25例配對(duì)BMS23例DES植入30天以上，14例確診LST與BMS相比，DES（包括CYPHER和TAXUS）內(nèi)皮愈合延遲

——持續(xù)纖維沉積和內(nèi)皮化不良發(fā)生LST的DES內(nèi)皮愈合更延遲5/14發(fā)生LST的患者停用抗血小板藥物其他的導(dǎo)致LST的危險(xiǎn)因素包括局部高敏反應(yīng)成角或分叉病變支架位置不良或不完全擴(kuò)張?jiān)侏M窄支架小梁突入脂質(zhì)核心JonerM.JACC2006重疊支架延遲內(nèi)皮化、

炎癥反應(yīng)和多聚體變形各種支架重疊植入后28d的掃描電鏡結(jié)果BxVelocity(A),Cypher(B-F),Express(G)和TAXUS(H-L)FinnAV.Circulation.2005;112:270Backofostium.Ormiston局部對(duì)多聚體高敏和晚期DES血栓形成VirmaniR.Circulation2004;109:701支架內(nèi)血栓的防治充分抗血小板治療阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)抗血小板藥？肝素與低分子肝素？血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑

LST的預(yù)防強(qiáng)化、延長抗血小板LST可發(fā)生在停藥后數(shù)天至數(shù)百天三聯(lián)抗血小板明顯減少30天內(nèi)LST（1vs9,0.1%vs0.5%n>3000.LeeSW,JACC.200546:1833-7）抵克立得可能優(yōu)于氯吡格雷(ST6sv31,0.7%vs2.8%.WolakA,IntJCardiol.2005;103:293-7)DAPtherapyforEverySurvivor

——BavryandBhatt1年DAP治療Circulation2007JAMA2007理想的DAP療程？1年？更長？更大劑量氯吡格雷

——更大程度抑制血小板功能Montalescotetal.JACC2006.CourtesyofProf.GillesMontalescot氯吡格雷150mg/d用于高危ST患者或氯吡格雷不敏感患者（血小板抑制率＜50％）？

DECLARE－Long研究隨機(jī)多中心前瞻性研究正規(guī)DAP（n＝250）vs.