女性壓力性尿失禁非手術(shù)治療-課件幻燈

暨南大學附屬第一醫(yī)院暨南大學第一臨床醫(yī)學院廣州華僑醫(yī)院婦產(chǎn)科帥翰林范瑾羅新概述通常意義上的尿失禁主要是因結(jié)構(gòu)改變而引起功能障礙性尿失禁[1]。尿失禁分型分類復雜，目前無絕對統(tǒng)一分類及定義標準。大多數(shù)學者接受壓力性、急迫性、混合性、充溢性尿失禁的分類，主要是功能性障礙所致的經(jīng)尿道尿失禁。尿瘺和畸形所致的尿失禁則主要是因結(jié)構(gòu)異常所致的尿道外尿失禁。不同類型的尿失禁治療方案不盡相同，錯誤的診斷及盲目的治療會導致更嚴重的尿失禁甚至會造成膀胱梗阻等嚴重并發(fā)癥，對于不熟悉婦科泌尿?qū)I(yè)醫(yī)生，診斷及治療尿失禁會感到棘手。概述中國成年女性尿失禁狀況中國成年女性SUI、UUI和MUI構(gòu)成比是61％、8%和31％中國成年女性UI患病率為30.9%。SUI、UUI和MUI患病率分別是18.9%、2.6%和9.4％1.生活方式干預

（lifestyleinterventions）生活方式干預可以預防SUI的癥狀發(fā)生或加重包括：減輕體重、戒煙、禁止飲用含咖啡因飲料、避免重體力勞動（尤其產(chǎn)后）、生活規(guī)律、積極治療慢性咳嗽、便秘等可能會增加腹壓的疾病。事實上很多患者依據(jù)自身溢尿癥狀改善及加重的經(jīng)驗，已經(jīng)自覺不自覺調(diào)整了生活方式。2.行為療法

（behaviortherapy）盆底肌訓練膀胱訓練2.1盆底肌訓練（pelvicfloormuscleexercise,PFME）2.1盆底肌訓練（pelvicfloormuscleexercise,PFME）PFME先由同一醫(yī)生對患者肛提肌強度和收縮情況手測及機測評價，制定個性化的訓練方案。然后指導患者將食指和中指放置于陰道內(nèi)，收縮肛門時，手指周圍感覺到有壓力包繞，且感覺到壓力強弱變化與自身所用收縮力成正比，即為正確的肌群收縮。排尿時收縮盆底，尿流在收縮時終止，放松時繼續(xù)排出即表示為正確的肌群收縮。訓練可在一天中任何時間任何體位進行，排空膀胱、雙膝并攏、呼吸深而緩，持續(xù)8～10周，建議產(chǎn)后SUI患者堅持鍛煉至少3個月。Bourcier等[4]推薦每日3次,每次收縮20次,每次收緊不少于3s，然后放松，過度的收縮有弊無利。通過陰道壓力計、陰道重物、球形導管放入陰道的方法,提高陰道觸覺敏感性,增強PFME效果[5]。2.2膀胱訓練——12.2膀胱訓練——2指導患者記錄每日的飲水和排尿情況，填寫排尿日記并且應參照上周的日記預設(shè)鬧鐘間隔時間,每周逐漸延長排尿間隔，鈴聲提醒排尿，最后達到2.5～3h排尿1次，且盡量一次性排凈膀胱?；颊咴谌魏螘r候想要延緩排尿以順從預定的排尿時間表時,應用PFME借助于收縮括約肌的方法以達目的。治療成功往往需8～12周[6]。2.3療效及經(jīng)驗2.3療效及經(jīng)驗中國女性壓力性尿失禁產(chǎn)次與分娩方式年齡月經(jīng)狀態(tài)慢性盆腔痛腰圍（腹型肥胖）多因素共同作用導致,患病影響因素依次3.生物反饋治療（biofeedback,BFB）BFB是在PFME基礎(chǔ)上的主動性盆底康復方法，用以指導患者正確收縮骨盆底肌肉以及自主性抑制膀胱逼尿肌的不正常收縮。原理：陰道或直腸內(nèi)電子反饋儀，監(jiān)視盆底肌肉肌電活動，同時監(jiān)測腹肌活動和逼尿肌活動，將肌肉活動的信息轉(zhuǎn)化為聽覺和視覺信號反饋給患者，指導患者正確自主的盆底肌肉訓練，并形成條件反射［9］。3.生物反饋治療（biofeedback,BFB）將枯燥的盆底肌肉鍛煉融入到游戲中，提高了依從性，并且比宣教有效的指導患者收縮肛提肌，并在訓練中提醒患者盡量減少使用腹壓甚至不用腹壓。BFB可以增加行為療法的效果，患者在家自行進行行為療法，定期在醫(yī)院行BFB，相互輔助收到良好效果。3.1BFB方法Kegal發(fā)明的陰道測力計、后來的陰道錘、現(xiàn)今的生物反饋儀，基本原理相同。生物反饋儀可直接測量壓力（manometricbiofeedback,MM-BFB）或測量肌電圖（electromyographicbiofeedback,EMG-BFB），治療效果大大改善。MM-BFB通過放置于陰道和直腸內(nèi)的探頭直接測定所選肌肉收縮強度和持續(xù)時間，EMG-BFB測定盆底肌和腹壓收縮時的電活動，以肌電圖的形式放映出來。整套裝置由計算機、臨床診斷套裝（PC軟件、光纖信號、數(shù)據(jù)連接器）和診療器套裝（診療器、感應套和耳機）組成。3.1BFB方法通過測量陰道或直腸表面肌電信號對盆底肌肉收縮和舒張的功能狀態(tài)進行精確測量、記錄并且進行分析，再以聲音或圖像反饋給醫(yī)生和患者，幫助患者在視聽系統(tǒng)的指導下逐步學會收縮盆底肌肉而不使用腹壓，逐步完成訓練計劃，以增強盆底肌肉張力及收縮的持久力，控制膀胱，達到盆底肌肉康復的目的。醫(yī)生可以根據(jù)患者完成訓練計劃的過程對其病情進行分級并制定個性化的治療方案［10］。3.2BFB療效及經(jīng)驗患者在掌握了正確的盆底訓練方法后，并形成條件反射可改為PFME長期堅持，很大程度上改善SUI癥狀。文獻報道療效大約70%～80%。4.盆底電磁刺激（functionalelectricalstimulation,FES)是被動盆底康復方法，屬物理療法。對無法正確、有效進行行為治療的患者，電磁刺激可以提供幫助。原理：電磁感應的法拉第定律（即電解中任一時間內(nèi)釋放出來的離子量與電流強度成正比），磁脈沖能穿透達到組織深部，進入會陰周圍并啟動神經(jīng)脈沖，引起盆底肌肉收縮，從而增強盆底肌肉力量，提高尿道關(guān)閉壓來改善控尿能力[11]。4.盆底電磁刺激（functionalelectricalstimulation,FES)目前用于臨床的神經(jīng)肌肉刺激設(shè)備能產(chǎn)生脈沖式超低頻電磁場，有固定式和便攜式兩種。便攜式家庭裝治療儀可以穿戴于下腹部，無需脫去貼身衣服，使用方便。SUI的治療（１）刺激尿道外括約肌收縮，通過神經(jīng)回路進一步增強尿道括約肌收縮、加強控尿能力；（２）刺激神經(jīng)和肌肉,通過形成沖動,興奮交感通路并抑制副交感通路、抑制膀胱收縮和降低膀胱收縮能力。膀胱的神經(jīng)支配及排尿控制4.1FES方法固定式治療儀電刺激的電極有表面電極、腔內(nèi)電極(如陰道電極和直腸電極)和放置于神經(jīng)根處或皮下的植入性電極,女性患者以陰道電極最為常用。刺激的方法有快速最大功能電刺激和慢速低頻刺激?？焖僮畲蠊δ茈姶碳な褂酶唠娏?、低頻電刺激,脈沖頻率推薦5～10Hz,電流最高不超過80mA(患者可以忍受的最大電流),刺激時間1ms～2s,間隔時間4s,每次使用20～30min,一天2～3次,持續(xù)數(shù)個月。作用為降低骨盆神經(jīng)反射、降低膀胱逼尿肌敏感性、增加膀胱容量,用于治療膀胱過度刺激和急迫性尿失禁。CLIS采用高頻(35～50Hz,推薦50Hz)、持續(xù)電刺激,每次使用1～12h(甚至24h),持續(xù)3～5個月[12,13]。4.2適應證及療效5.射頻治療

（radiofrequency，RF）RF是由交變電場和磁場組成的高頻電磁波，頻率150KHZ~1MHZ范圍?；驹硎抢酶哳l率的交流電（350~500KHz），通過治療電極導入組織，再經(jīng)彌散電極形成回路，電極針周圍組織中的帶電荷離子受電流影響而發(fā)生振蕩，產(chǎn)生生物熱。局部溫度超過45℃~50℃時，正常細胞內(nèi)的蛋白發(fā)生變性，雙層脂膜溶解，細胞膜崩裂，同時，細胞內(nèi)外水分喪失，導致組織凝固性壞死[14]，這樣可引起膠原沉積、支撐尿道和膀胱頸的結(jié)締組織攣縮，結(jié)果抬高了尿道周圍陰道旁結(jié)締組織，恢復并穩(wěn)定尿道和膀胱頸的正常解剖位置，從而達到控尿目的。5.射頻治療

（radiofrequency，RF）6.佩戴止尿器硅橡膠材料制成帽狀結(jié)構(gòu),直徑3.0cm,高2.5cm,中間乳頭直徑0.5cm以下，目前在臨床上應用不多。乳頭對準尿道外口,靠乳頭產(chǎn)生的微弱負壓,并用藥膏將外緣密封。其作用是乳頭產(chǎn)生的負壓將尿道外口黏膜和遠端尿道吸入并使之對合,同時對尿道遠端組織起穩(wěn)定及支托作用[11]。文獻報道止尿器明顯減少24小時溢尿量，生活質(zhì)量評分增加[15]。缺點是容易引發(fā)尿路感染及損傷尿道粘膜。8.尿道周圍注射法（periurethralinjection，PUI）PUI是將藥物或化學制劑或自體組織等注入后尿道或膀胱頸內(nèi)口黏膜下尿道腔變窄、拉長和縮小,以提高尿道阻力,延長功能性尿道長度,起到關(guān)閉尿道內(nèi)口和后尿道的目的,因而能有效控制排尿,一般不引起明顯的排尿梗阻。8.尿道周圍注射法（periurethralinjection，PUI）其原理用于尿道內(nèi)括約肌障礙而膀胱內(nèi)壓較低的SUI患者中效果較佳，短期有效率在50%左右[16]。常用填充物有膠原、自體脂肪和聚四氟乙烯等,排尿功能的

解剖學基礎(chǔ)

瓶塞假設(shè)/水封比喻

thebottleplughypothesis

watersealanalogy決定尿道關(guān)閉的三個主要因素Normal

ClosureAbnormal

Closure排尿功能的解剖學基礎(chǔ)

瓶塞假設(shè)thebottleplughypothesis

尿失禁的病因

8.1PUI生物材料與方法注射用醫(yī)用生物材料膠原：高度提純牛皮膠原與0.0075%戊二醛交叉聯(lián)結(jié)產(chǎn)生需先行過敏試驗,以0.1ml膠原注射于前壁皮內(nèi),14d后檢查注射部位有無過敏反應。膀胱鏡下緊貼膀胱頸部位3點和9點行黏膜下注入各2.5ml,直至見到黏膜表面合攏，每側(cè)的注射量最多為7.5ml。其療效隨時間推移而下降明顯。8.1PUI合成材料與方法Teflon糊劑，主要成分是聚四氟乙烯微粒,載體為甘油和聚氧乙烯山梨醇脂肪酸酯。注入人體后,甘油被組織吸收,Teflon則被纖維組織包裹起支撐作用。注射量一般為10ml～15ml。近期療效較好,但其遠期療效隨時間而逐漸降低。8.1PUI合成材料與方法9.藥物治療目前尚無全球公認的既有效又安全的治療SUI的藥物臨床常用的一線藥物主要有三類。9.1α1—腎上腺素能激動劑機理：尿道主要受α1—腎上腺素能交感神經(jīng)系統(tǒng)支配，α1—腎上腺素能激動劑通過對會陰部運動神經(jīng)α1—腎上腺素能受體作用，刺激尿道和膀胱頸部平滑肌的收縮，提高尿道出口阻力，從而改善控尿能力。代表藥物：鹽酸米多君，商品名為管通。一般不主張終生用藥，推薦規(guī)律服用鹽酸米多君2.5mg，tid，共4周，指導患者在社交等特殊時段前服用。9.1α1—腎上腺素能激動劑2003年國際尿控協(xié)會年會上報道多中心雙盲研究對1913名SUI患者采用α1—腎上腺素能激動劑與安慰劑對照治療，并對治療效果和不良反應進行了薈萃分析。結(jié)論：用藥組SUI的發(fā)生頻度低于對照組，甚至有報道α1—腎上腺素能激動劑的效果優(yōu)于PFME[11]。服用本藥可以發(fā)生惡心、口干、疲乏和頭痛等副反應，高血壓、心血管疾病、甲狀腺機能亢進、哮喘患者禁用。9.2雌激素替代療法

（hormonereplacementtreatment，HRT）HRT可以緩解部分絕經(jīng)后SUI，可以減輕尿頻、尿急、尿痛等尿道刺激癥狀，治療SUI已有幾十年的歷史。陰道局部給藥比口服給藥見效快，且全身吸收相對少，使用起來可能較全身給藥安全。9.2雌激素替代療法

（hormonereplacementtreatment，HRT）HRT治療SUI的機理可能有多方面：刺激尿道上皮細胞的生長增加尿道粘膜下靜脈叢血供改善影響膀胱尿道旁的結(jié)締組織的功能增加支持盆底結(jié)構(gòu)組織的張力9.2雌激素替代療法

（hormonereplacementtreatment，HRT）近幾年的幾項大樣本研究的相反結(jié)論66例SUI患者采取雙盲法，予以2mg雌三醇/d及安慰劑治療共6個月，5例患者因陰道出血而中途退出試驗。對完成治療的患者進行泌尿道癥狀評分、尿墊試驗和尿流率檢查評價療效，發(fā)現(xiàn)HRT對上述指標均無改善[18]。9．3三環(huán)抗抑郁藥干細胞——新型填充物

尿道周圍注射膠原在臨床應用較多，干細胞作為一種新型填充物目前已在動物試驗中獲得初步成效，其應用于臨床必將為SUI患者帶來驚喜。模擬難產(chǎn)產(chǎn)傷狀態(tài)

暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科姚潤斯羅新尿流動力學測量暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科姚潤斯羅新漏尿現(xiàn)象暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科姚潤斯羅新

恥尾肌取材

暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科姚潤斯羅新臍帶間充質(zhì)干細胞移植治療大鼠SUI的實驗研究陰性對照組建立SUI模型及模型評價對照組SPF級SD雌鼠實驗組陽性對照組兩種MSCs注射尿道周圍取材與數(shù)據(jù)檢測指標分析結(jié)果

細胞生長曲線、表面標志和細胞周期測定MSCs以1：3傳代培養(yǎng)細胞凍存細胞復蘇pEGFP-N1質(zhì)粒+Lipofectamine2000轉(zhuǎn)染MSCs第3代細胞BMSCs的培養(yǎng)

第1代BMSCs（×100）

第3代BMSCs（×40）

暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科姚潤斯羅新UCMSCs的培養(yǎng)第1代UCMSCs（×100）

第3代UCMSCs（×40）

暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科姚潤斯羅新MSCs表面標志的鑒定

流式細胞儀檢測BMSCs表面抗原（CD29）

流式細胞儀檢測BMSCs表面抗原（CD45）

第3代BMSCs97%以上CD29陽性，而CD45陰性暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科姚潤斯羅新MSCs表面標志的鑒定UCMSCs表面抗原（CD29）

UCMSCs表面抗原（CD44）

UCMSCs表面抗原（CD34）

暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科姚潤斯羅新MSCs表面標志的鑒定第3代UCMSCs99%以上CD29、CD44陽性，而CD34、CD45、CD31呈陰性兩種MSCs均證實為間充質(zhì)干細胞UCMSCs表面抗原（CD45）

UCMSCs表面抗原（CD31）暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科姚潤斯羅新MSCs細胞周期的測定

BMSCs細胞周期測定

UCMSCs細胞周期測定

BMSCs和UCMSCs兩種細胞的細胞周期大致相同大部分細胞處于G0-G1期,只有少數(shù)處于S期、G2-M期暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科姚潤斯羅新MSCs的標記對兩種細胞的轉(zhuǎn)染率進行獨立樣本均數(shù)比較的t檢驗，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)染率無統(tǒng)計學差別（t=0.284，P=0.788）

pEGFP-N1質(zhì)粒轉(zhuǎn)染BMSCs

pEGFP-N1質(zhì)粒轉(zhuǎn)染UCMSCs

暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科姚潤斯羅新生理鹽水注射的實驗組形態(tài)學變化(HE)尿道及其周圍組織（×100）

陰道及周圍組織（×200）

膀胱組織（×100）暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科姚潤斯羅新生理鹽水注射的實驗組形態(tài)學變化(Masson)尿道及其周圍組織（×100）膀胱組織（×100）暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科姚潤斯羅新陽性和陰性對照組形態(tài)學變化(HE)陰性對照組尿道及其周圍組織（×100）

陽性對照組尿道及其周圍組織（×100）

陰性對照組陰道及周圍組織（×200）

暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科姚潤斯羅新陽性和陰性對照組形態(tài)學變化(Masson)陰性對照組尿道及周圍組織（×100）

陽性對照組尿道及周圍組織（×100）

陽性對照組陰道及周圍組織