門(mén)診病歷完整性審查管理制度

門(mén)診病歷完整性審查管理制度第一章總則第一條規(guī)定目的為了加強(qiáng)門(mén)診病歷的管理，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的合法權(quán)益，訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院全部門(mén)診病歷的完整性審查管理。第三條審查內(nèi)容門(mén)診病歷完整性審查包含但不限于以下內(nèi)容：1.登記信息是否完整和準(zhǔn)確；2.病歷格式和規(guī)范是否符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院要求；3.體格檢查和病史記錄是否詳實(shí)和準(zhǔn)確；4.醫(yī)囑是否規(guī)范和完整；5.醫(yī)療費(fèi)用是否合理和準(zhǔn)確。第二章審查標(biāo)準(zhǔn)第四條登記信息患者的個(gè)人信息必需完整記錄，包含姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等；假如患者為兒童、老年人或者特殊群體，應(yīng)當(dāng)記錄其監(jiān)護(hù)人或者緊急聯(lián)系人的信息；假如患者為醫(yī)院?jiǎn)T工或家屬，應(yīng)當(dāng)記錄其員工編號(hào)或家屬關(guān)系。第五條病歷格式和規(guī)范門(mén)診病歷必需使用醫(yī)院統(tǒng)一的格式，在臨床信息記錄上應(yīng)當(dāng)包含醫(yī)生姓名、日期和簽名；病歷紙張必需具有防偽措施，防止竄改和偽造；病歷各項(xiàng)內(nèi)容必需依照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行填寫(xiě)，不得有涂改和空缺。第六條體格檢查和病史記錄醫(yī)生在進(jìn)行門(mén)診體格檢查時(shí)，必需進(jìn)行全面的體格檢查并詳實(shí)記錄；病史記錄應(yīng)當(dāng)包含患者的主訴、既往史、過(guò)敏史、家族史等內(nèi)容；醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)真聽(tīng)取患者的描述，認(rèn)真記錄患者的癥狀、體征和試驗(yàn)室檢查結(jié)果。第七條醫(yī)囑醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑時(shí)，必需依照規(guī)范的格式填寫(xiě)，包含藥物名稱(chēng)、劑量、用法、用量等信息；醫(yī)囑必需與患者的病情相符，不得存在疏漏和錯(cuò)誤；醫(yī)囑必需經(jīng)過(guò)醫(yī)生的簽字、核對(duì)和審查，確保準(zhǔn)確性和有效性。第八條醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用必需依照國(guó)家規(guī)定和醫(yī)院相關(guān)政策執(zhí)行；醫(yī)療費(fèi)用必需與醫(yī)囑和實(shí)際使用的藥品、治療項(xiàng)目相符；醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)認(rèn)真明細(xì)列示，以便患者核對(duì)和理解。第三章審查程序第九條審查時(shí)機(jī)門(mén)診病歷的完整性審查應(yīng)在就診完成后及時(shí)進(jìn)行；如發(fā)現(xiàn)病歷存在不完整或不規(guī)范的情況，應(yīng)立刻反饋給責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行增補(bǔ)或修改。第十條審查方法審查員應(yīng)依照本規(guī)章制度和相關(guān)工作指引進(jìn)行審查；審查員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核病歷料子，核對(duì)信息的完整性和準(zhǔn)確性；如有需要，審查員可與責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行溝通和溝通，了解病歷填寫(xiě)的具體情況。第十一條審查記錄審查員應(yīng)當(dāng)將審查結(jié)果記錄在特地的審查記錄表中，包含審查時(shí)間、審核員、病歷的審核情況等；審查記錄表應(yīng)定期歸檔，并依照相關(guān)法律法規(guī)的要求保管。第四章違規(guī)處理第十二條違規(guī)行為未按規(guī)定填寫(xiě)或完善病歷信息；病歷格式和規(guī)范不符合要求；體格檢查和病史記錄不詳實(shí)或不準(zhǔn)確；醫(yī)囑存在疏漏、錯(cuò)誤或未進(jìn)行核對(duì)；醫(yī)療費(fèi)用不合理或與實(shí)際使用不符。第十三條處理措施對(duì)于門(mén)診病歷存在違規(guī)行為的，將采取如下處理措施：1.對(duì)責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行警告、記過(guò)或記大過(guò)等紀(jì)律處分；2.取消責(zé)任醫(yī)生的相關(guān)嘉獎(jiǎng)或績(jī)效考核；3.在病歷中標(biāo)記違規(guī)行為，并由相關(guān)部門(mén)通報(bào)；4.對(duì)嚴(yán)重違規(guī)行為的管理人員或責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)懲罰；5.如涉及偽造、竄改病歷等嚴(yán)重違規(guī)行為，將依法追究法律責(zé)任。第五章監(jiān)督與責(zé)任第十四條監(jiān)督機(jī)制本醫(yī)院將建立健全門(mén)診病歷完整性審查的監(jiān)督機(jī)制，確保門(mén)診病歷的規(guī)范和完整性。第十五條責(zé)任追究對(duì)于未依照本規(guī)章制度要求進(jìn)行病歷管理或存在違規(guī)行為的人員，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究相應(yīng)的責(zé)任。第六章附則第十六條本規(guī)章制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院管理部門(mén)全部。第十七條本規(guī)章制度自發(fā)布之日起開(kāi)始執(zhí)行，修訂時(shí)須重新審定并公告。第十八條本規(guī)章制度的具體實(shí)施細(xì)則由本醫(yī)