特病單議申請書模板

特病單議申請書模板甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條：特病單議申請事項(xiàng)a.甲方因特殊疾病需要申請?zhí)夭巫h，乙方同意協(xié)助甲方辦理相關(guān)手續(xù)。b.雙方確認(rèn)，特病單議申請的疾病類型、治療方式、用藥情況等具體內(nèi)容將在附件中詳細(xì)說明。c.乙方承諾在收到甲方提供的完整資料后，盡快完成特病單議申請的辦理工作。②乙方在收到甲方提供的資料后，將對資料進(jìn)行審核，確保其真實(shí)、完整。③乙方在審核過程中，如發(fā)現(xiàn)資料存在問題，應(yīng)及時通知甲方補(bǔ)充或更正。④乙方在完成審核后，將按照規(guī)定程序提交特病單議申請。第二條：特病單議申請費(fèi)用及支付方式a.雙方確認(rèn)，特病單議申請費(fèi)用由甲方承擔(dān)。b.特病單議申請費(fèi)用包括但不限于：申請材料制作費(fèi)、郵寄費(fèi)、審核費(fèi)等。c.甲方應(yīng)在乙方通知后五個工作日內(nèi)，將特病單議申請費(fèi)用支付至乙方指定賬戶。①乙方在收到甲方支付的費(fèi)用后，將出具相應(yīng)的收款憑證。②乙方在收到費(fèi)用后，將盡快完成特病單議申請的辦理工作。③如甲方未在規(guī)定時間內(nèi)支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停辦理特病單議申請。④如因甲方原因?qū)е绿夭巫h申請未能成功，乙方不退還已收取的費(fèi)用。第三條：保密條款a.雙方對本合同內(nèi)容以及特病單議申請過程中涉及到的敏感信息、商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本合同內(nèi)容或特病單議申請過程中涉及到的敏感信息、商業(yè)秘密。c.如因違反保密義務(wù)導(dǎo)致對方遭受損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。d.本保密條款在本合同有效期內(nèi)持續(xù)有效。第四條：爭議解決a.雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第五條：其他a.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。c.本合同附件為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。甲方代表簽字：__________乙方代表簽字：_________