DIP付費下ICD編碼質(zhì)控的10大要點和4大舉措

DIP付費下ICD編碼質(zhì)控的10大要點和4大舉措按病種分值付費（DIP）是利用一定區(qū)域范圍內(nèi)的全樣本病例數(shù)據(jù)中疾病診斷與

治療方式的共性特征進行挖掘，聚類形成基于大數(shù)據(jù)的客觀分組，以各病種次

均住院費用的比價關系形成病種分值，再考慮年齡、并發(fā)癥和伴隨病等因素對

付費進行校正，從而實現(xiàn)對醫(yī)療機構每一病例標準化支付。DIP下的ICD編碼為何這么重要？DIP根據(jù)地區(qū)醫(yī)療機構最近三年的病案首頁數(shù)據(jù)，依靠全樣本的大數(shù)據(jù)為基礎,直接以'主要診斷+手術或操作〃的組合形成病種，其數(shù)據(jù)來源為病案首頁的疾病

診斷和手術操作編碼。從以上分組原理來看,與DRG相比，DIP分組更細化，組內(nèi)差異度小。其優(yōu)

點是只要存在匹配關系即是一個組合，操作比DRG簡便易行。缺點是這種匹配會產(chǎn)生較多重復，由于DIP是基于數(shù)據(jù)進行的匹配，而非臨床

醫(yī)生依據(jù)診療規(guī)范進行匹配，缺少判斷主要診斷選擇合理性以及診斷與診療方

式匹配性的邏輯規(guī)則，未來ICD編碼高套、錯填和漏填等行為將成為監(jiān)管的難

點。因此，為保證數(shù)據(jù)的合理性、完整性、規(guī)范性，作為疾病編碼人員，必須要重

視ICD編碼這一環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，真實還原病種的疾病特征與醫(yī)療行為，推動

醫(yī)保支付制度改革。ICD下編碼3大質(zhì)控要點01必填項形態(tài)學編碼當疾病編碼有C00-C97xD00-D48時，病理診斷處必須有相對應的良惡性形態(tài)

學編碼。腫瘤的編碼包括部位編碼（C00-C97,D00-D48）和形態(tài)學編碼（Mxxxx/0-3,

6,M編碼范圍為M8000-M9989）,部位編碼表明腫瘤的部位,形態(tài)學編碼表

明腫瘤的病理組織及良惡性。腫瘤編碼順序是先確定形態(tài)學編碼，再確定部位編碼，二者共同存在。并且腫

瘤的形態(tài)學編碼是采用病理組織學+動態(tài)編碼，動態(tài)編碼意義為：/0表示良性,

/1表示良性或惡性為肯定，/2表示原位癌，/3表示原發(fā)性惡性腫瘤，/6表示

繼發(fā)性惡性腫瘤。腫瘤動態(tài)編碼與部位編碼必須——對應，其關系如下：

/0D10-D36

/1D37-D48

/2D00-D09/3C00-C76;C80-C97/6C77-C79例如：食管中段腺鱗癌C15.4,M8560/3（腺鱗癌）；聽神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤D33.3,M9560/0（神經(jīng)鞘瘤）。外部原因編碼當疾病編碼有S00-T98時，損傷的外部原因編碼不能為空。對由于外因所致的損傷和其他情況,無論情況的性質(zhì)和外部原因都要編碼,用

ICD-10中指明外因的第二十章編碼（V01-Y98）作附加編碼。例如：由于在不平的人行道上絆倒而引起的脛骨平臺骨折，疾病編碼：脛骨平

臺骨折（S82.1）,外因編碼：在大街或公路的同一水平面上滑倒、絆倒或摔倒（W01.4）；嚴重低體溫■患者在冷天在自己的花園內(nèi)跌倒，疾病編碼：低體溫

（T68）,外因編碼：在家中暴露于過度自然冷下（X31.0）o星號（*）帶有星號（*）的類目不能單獨使用，必須總是依附在一個劍號編碼后使用星

劍號編碼系統(tǒng)屬于雙重分類，永遠配對使用。劍號表示疾病的原因，做統(tǒng)計用；星號表示疾病的臨床表現(xiàn)，不做統(tǒng)計用。02邏輯項不能作主要編碼的情況ICD-10第一卷書中明確寫明細菌、病毒和其他傳染性病原體（B95-B97）、全

身炎癥反應綜合征（R65）這些類目絕不能用作主要疾病編碼。Z37分娩的結局和Z38按照地點劃分活產(chǎn)嬰兒這兩個類目是作為附加編碼使用

的。如果是死亡病歷,J96呼吸衰竭、R57.9循環(huán)衰竭這類生命體征終末期臨床表

現(xiàn)的疾病編碼原則上不能作主要疾病編碼。080-084表示包括正常分娩在內(nèi)的分娩方式，當其他疾病編碼有可分類于ICD-

10第十五章(妊娠、分娩和產(chǎn)褥期)的。編碼時，不能作為主要疾病編碼，

只有當其他疾病編碼不出現(xiàn)0編碼的情況下，才能作為主要疾病編碼。ICD-9-CM-3中一部分編碼下明確表示只能用于附加編碼的手術與操作編碼，如

治療血管的數(shù)量(00.40-00.43)、置入血管支架的數(shù)量(00.45-00.48)、任

何明確類型軸面(00.74-00.78)等不能作主要手術與操作編碼。順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)的疾病編碼當主要疾病編碼080單胎順產(chǎn)時，附加編碼只能為Z37分娩的結局或Z38按

照地點劃分活產(chǎn)嬰兒，并且手術與操作編碼不能有清宮術(69.-)或產(chǎn)科損傷

的縫合術(75.-)o當主要疾病編碼為。82經(jīng)剖宮產(chǎn)術的單胎分娩時，附加編碼只能為Z37分娩

的結局，并且手術與操作編碼為剖宮產(chǎn)術(74.-)o不能出現(xiàn)與性別相悖的ICD編碼有些疾病只存在于男性或是女性，ICD編碼不能出現(xiàn)違背生理事實的情況。當性別為女性時,ICD編碼不能包括如B26.0流行性腮腺炎性睪丸炎、C60-

C63男性生殖器官惡性腫瘤等男性疾病編碼或是包皮等男科手術與操作編碼。性別為男性時，ICD編碼不能包括如A34產(chǎn)科破傷風、C51-C58女性生殖器官

惡性腫瘤等女性疾病編碼或是剖宮產(chǎn)等婦產(chǎn)科手術與操作編碼。03主觀判斷項

主要診斷和主要手術的選擇

世界衛(wèi)生組織和中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會規(guī)定，當患者存在一種以

上的疾病、損傷或者其他情況時，需要選擇其中的一個作主要診斷進行編碼。

主要診斷一般是患者住院的理由，ICD編碼員嚴格按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填

寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》要求選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源

最多、住院時間最長的疾病診斷作主要診斷。同樣，患者存在多個術式時,主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一

般是選擇技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術作主要手術與操作進行

編碼。以上是主要診斷與主要手術的選擇原則總則，文件還逐條說明了各選擇細則，

編碼員應當按照規(guī)范要求準確選擇主要診斷和主要手術編碼。合并類目的編碼ICD提供了某些類目，它們以一個編碼表現(xiàn)兩種情況或一種情況與一種相關的

繼發(fā)過程,即合并類目的編碼。編碼員通過查閱ICD-10第三卷書，在緊跟主

導詞之后縮進的''伴有〃下面，字母順序索引指明在哪里提供了這樣的合并類目。

并且閱讀病歷或臨床診斷分析記錄的某兩種或多種情況，如果它們中之一被認

為是另一種情況的形容性修飾詞，則可以將它們聯(lián)系起來。例如臨床診斷為腎衰竭、高血壓性腎病，通過索引對兩個診斷進行合并編碼為

高血壓性腎病伴有腎衰竭（112.0）。另編碼和省略編碼的情況在進行手術與操作編碼時通常會遇到另編碼和省略編碼的指導標志，編碼員要

判斷是否需要根據(jù)指導標志調(diào)整編碼。另編碼出現(xiàn)有兩個目的，一是指示對某一同一時間完成的各個組成部分要進行

編碼，二是對使用特殊附屬操作或設備進行編碼。例如81.0脊柱融合術亞目下

有另編碼：任何椎體脊椎融合裝置置入（84.51）、任何重組骨形態(tài)形成蛋白的

置入（84.52）、任何（局部）采集骨的切除用于移植（77.70-77.79）、融合

椎骨的總數(shù)（81.62-81.64）o省略編碼是指當某一手術只是手術中的一個先行步驟時，不必編碼。例如初次

置入椎弓根螺釘伴脊柱融合就是省略椎弓根穩(wěn)定裝置的置入或置換術（84.82）的編碼。核對類目表的包括、不包括和注釋等情況

編碼員在核對編碼時要關注某些類目下出現(xiàn)包括、不包括或是注釋的指示，它

們會指出一些情況是否在此類目下，根據(jù)指示確定正確的ICD編碼。因此，核

對編碼是ICD編碼查找方法中必不可缺的步驟。提升ICD編碼質(zhì)量的4大舉措01借助信息技術設置邏輯判定

實際編碼工作是由人工進行的，而在人工操作中難免會因為個人疏忽出現(xiàn)漏編

腫瘤形態(tài)學編碼、漏編損傷中毒的外部原因、錯選與患者性別相斥的編碼等問

題。公立醫(yī)院建立以電子病歷系統(tǒng)為基礎的醫(yī)院信息化系統(tǒng)，可以借助信息化

技術設置邏輯審核。例如對必填項不能為空、相悖的編碼不能同時存在等設置限制程序以提示編碼

人員編碼存在缺陷。通過系統(tǒng)審核的輔助能夠使編碼人員將主要精力放在患者

的出院診斷以及手術操作的編碼審核方面，減少編碼員糾錯的環(huán)節(jié)，提高工作

效率，可以對住院病案首頁編碼質(zhì)量進行一定程度的提高。定期自查與互查

由于編碼人員對ICD編碼規(guī)則掌握不足而出現(xiàn)的主診選擇錯誤、主要手術與操

作選擇錯誤多編等問題,可以通過定期開展ICD編碼的自查與互查工作來進一

步提高編碼質(zhì)量。編碼人員作為主要責任人首先要對首頁ICD編碼質(zhì)量進行質(zhì)控，編碼員隨機抽

取適量的自己編碼的病歷和他人編碼的病歷，檢查是否存在編碼缺陷。如果發(fā)現(xiàn)問題，記錄錯誤編碼以及造成錯誤的原因，最后討論出方法以防再次

出現(xiàn)同類問題。通過人力把控，逐漸減少病案首頁的ICD編碼錯誤。加強與臨床溝通，提高編碼質(zhì)量在臨床工作中，醫(yī)師每日的工作量與壓力相對較大，工作時間內(nèi)可能需要不間

斷的為患者進行診斷，從而導致醫(yī)師在進行病歷填寫過程中，由于電子病歷填

寫過快，出現(xiàn)縮寫、錯別字、誤輸入或漏填內(nèi)容等問題，這些問題均可能導致

ICD編碼發(fā)生偏差，需要病案編碼人員與臨床醫(yī)師加強溝通交流。編碼人員可以組織逐一對臨床科室進行宣講，包括主要診斷選擇、DIP的相關

內(nèi)容及首頁填寫的每個細節(jié)。編碼人員在日常工作中遇到臨床醫(yī)師書寫不規(guī)范,

不能明確其疾病分類或手術與操作分類的病歷，可以統(tǒng)一記錄，在宣講時與臨

床醫(yī)師交流討論，讓臨床醫(yī)師意識到正確填寫病歷的重要性，同時也讓編碼人

員了解臨床習慣或溝通過程中存在的問題，為后續(xù)編碼工作提供參考，避免因

單方面操作失誤引起的編碼質(zhì)量問題。精益求精，確保編碼的完整性、準確性,

提高ICD編碼的質(zhì)量。持續(xù)ICD編碼與臨床知識的學習，不斷更新知識儲備由于編碼人員專業(yè)知識與臨床知識的缺乏，對編碼新規(guī)則了解的滯后以及對臨

床新知識的陌生，容易造成錯編、多編等問題。IC