急性胰腺炎急診診治專家共識(shí)2024解讀

急性胰腺炎急診診治專家共識(shí)-2024解讀急性反應(yīng)期的定義及病理生理特點(diǎn)04

急性反應(yīng)期“關(guān)鍵診療

措施”的實(shí)施方案

急性反應(yīng)期醫(yī)療救治單

元選擇與急診分級(jí)管理03急性反應(yīng)期“關(guān)鍵診療措

施

”010205

急性反應(yīng)期實(shí)施"關(guān)鍵

診療措施"的時(shí)間管理急性反應(yīng)期的定義及病

理生理特點(diǎn)01急性反應(yīng)期的定義■目前已公認(rèn)的SAP的臨床分期分為急性反應(yīng)期(1~2周)、感染期和殘余感染期?！黾毙苑磻?yīng)期通常指病程的前兩周，其特點(diǎn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)及器官功能障礙。急性反應(yīng)期的病理生理特點(diǎn)■根據(jù)SAP急性反應(yīng)期的病理生理特點(diǎn)，可分為3個(gè)階段：早期(1~2周)該階段內(nèi)可呈現(xiàn)為3種狀態(tài)，SIRS緩解、P-SIRS

和MODS,是決定是否發(fā)生感染性胰腺壞死(IPN)

和其他部位感染的關(guān)鍵時(shí)

期。可見(jiàn)胰外侵犯、膽道、肺部和血流感

染等，此時(shí)需密切監(jiān)測(cè)降鈣素原(PCT)、微生物學(xué)、影像學(xué)、臨床癥狀與體征等。02亞早期(72

h~1周

)該階段是缺血-再灌注后的再損傷階段，超

早期的SIRS狀態(tài)可持續(xù)至該期而發(fā)生持續(xù)

SIRS

狀態(tài)(P-SIRS)及多臟器功能障礙

(MODS)加重。01超早期(發(fā)病至72h)患者腹痛至就診的平均時(shí)間為23h。無(wú)

論

是院外還是院前，均是MSAP

和SAP的黃

金救治救治的關(guān)鍵階段。急性反應(yīng)期醫(yī)療救治單

元選擇與急診分級(jí)管理02【推薦意見(jiàn)1】■

建議發(fā)病72h

內(nèi)的SAP

患者就地?fù)尵?，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)

風(fēng)險(xiǎn)后，可轉(zhuǎn)運(yùn)至獲益更大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(證據(jù)水

平：低)(2)救治科室【推薦意見(jiàn)2】■

AP患者通常由急診醫(yī)生首診;建立以急診為起點(diǎn)的“一站式”多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)更有利于患者的救治。(證據(jù)水平：中)急性腹縮急診診室明確診斷ICU值班第時(shí)間會(huì)診發(fā)

病zh

內(nèi)否①

SAP②

生命體征不穩(wěn)定③

新發(fā)臟器功能障礙④

懷疑腹腔感染否普通病房醫(yī)療救治單元的選擇(1)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU

強(qiáng)化治療

72h是①

功能恢復(fù)②生命體征恢復(fù)正常

排除腹腔感染是是是否ICU■

需動(dòng)態(tài)評(píng)估發(fā)病72h

內(nèi)的AP

患者病情，可按Ⅱ級(jí)患者的急救流程進(jìn)行診治管理(證據(jù)水平：高)患者抵達(dá)急診診室或搶救室后，急診醫(yī)生需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行分級(jí)處置。SAP

患者屬于II級(jí)患者，且可能短時(shí)間

內(nèi)進(jìn)展為l級(jí)，因此應(yīng)迅速安排接診和收入搶救室或ICU。急性胰腺炎的分級(jí)管理【推薦意見(jiàn)3】急性反應(yīng)期"關(guān)鍵診療

措施"03急性反應(yīng)期"關(guān)鍵診療措施"AP無(wú)特效治療措施，但有時(shí)間依賴性和直接與預(yù)后相關(guān)的診療措施。明確診斷、祛除病因可避免AP

惡

化和復(fù)發(fā)?！?/p>

有效的保護(hù)和維護(hù)臟器功能是SAP患者順利渡過(guò)急性反應(yīng)期的基石。(一)診斷及鑒別診斷明確診斷和鑒別診斷是阻止病情惡化和防止延誤其他急腹癥治療的基礎(chǔ)。【推薦意見(jiàn)4】■

標(biāo)準(zhǔn)范圍的腹部CT

平掃是診斷AP

的必需標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)重視AP

的鑒別診斷。(證據(jù)水平：高)急性反應(yīng)期"關(guān)鍵診療措施"(二)病因診斷常見(jiàn)病因包括膽源性、高甘油三酯血癥和酒精，較為少見(jiàn)的有高鈣血癥、腫瘤、病毒、藥物、自身免疫病、胰腺解剖和功能異常等，約20%的患者有病因不明被歸類為特發(fā)性AP。(1)膽源性因素>膽源性因素是我國(guó)發(fā)生AP

的第一位病因。>急性膽源性胰腺炎(ABP)

的診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下3個(gè)指標(biāo)：①發(fā)病72h內(nèi)任何時(shí)間點(diǎn)的谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶/總膽紅素超過(guò)正常值；②

有導(dǎo)致膽總管下端發(fā)生梗阻或可能發(fā)生梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)之一(膽道微小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石、膽總管囊腫、十二指腸憩室等);③

排除其他病因。>

一旦診斷為ABP,應(yīng)即刻進(jìn)行臨床分型。根據(jù)膽總管狀態(tài)可分為三型：①

I

型為非梗阻型，是指單次肝內(nèi)、外膽道的微小結(jié)石事件引起膽總管短暫梗阻。血清總膽紅素輕度升高或不升高，無(wú)膽總管擴(kuò)張；②

Ⅱ型為非完全梗阻型，是指膽道內(nèi)或外因素導(dǎo)致的膽總管通而不暢或反復(fù)間斷性梗阻，膽總管輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)

張

；③

Ⅲ型為完全梗阻型，是指膽總管完全梗阻，不能自行緩解，常伴有急性重癥膽管炎。急性反應(yīng)期"關(guān)鍵診療措施"(2)高脂血癥因素>高甘油三酯血癥性AP(HTG-AP)是我國(guó)發(fā)生AP的第二位病因。√其診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清油三酯(TG)≥11.3mmol/L,或TG在5.65~11.3mmol/L之間，且血清為乳糜狀，并排除其他原因引起的AP。(3)高鈣血癥因素>AP

患者的血鈣升高，同時(shí)排除其他病因即可診斷。導(dǎo)致血鈣升高的原因需要繼續(xù)鑒別。(4)復(fù)合型因素√指同時(shí)達(dá)到2個(gè)或以上常見(jiàn)病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此類患者更易發(fā)生臟器功能障礙。(三)液體復(fù)蘇及時(shí)的液體復(fù)蘇是緩解和阻斷SIRS/MODS

和改善SAP

預(yù)后的關(guān)鍵措施。只有重度血容量缺乏的患者需要啟動(dòng)液體復(fù)蘇流程。發(fā)病72h內(nèi)，同時(shí)滿足下述3項(xiàng)或以上即為重度血容量缺乏：①心率≥120次/min,②平均動(dòng)脈壓≥85mmHg(1

mmHg=0.133

kPa)或≤60mmHg,③動(dòng)脈血乳酸≥4mmol/L,④尿量≤0.5mL/(kg·h),⑤紅細(xì)胞壓積≥44%。急性反應(yīng)期"關(guān)鍵診療措施"急性反應(yīng)期"關(guān)鍵診療措施"(四)緩解和阻斷SIRS與臟器功能保護(hù)√抑制全身炎癥反應(yīng)目的是防止臟器功能損傷，而及時(shí)合理的保護(hù)臟器功能對(duì)改善預(yù)后有積極意義?！?/p>

阻斷胰腺壞死、保護(hù)心臟、肺與腎功能等是顯著改善預(yù)后的重要措施。尤其是需要最大程度地防止SAP

并

發(fā)急性腎損傷(AKI),這是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(五)營(yíng)養(yǎng)治療(六)腸道功能保護(hù)√SAP患者腸道功能損傷與死亡密切相關(guān)。急性胃腸損傷分級(jí)是SAP患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

√保護(hù)腸道功能可防止二次打擊和腸源性膿毒癥。√

早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)時(shí)，往往是滋養(yǎng)腸道為目的，如果無(wú)法達(dá)到熱卡和蛋白的目標(biāo)需求，建議短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)(PN);規(guī)范選擇PN

途徑和標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)、盡可能恢復(fù)EN

是預(yù)防感染的重要舉措。急性反應(yīng)期"關(guān)鍵診療措施"(七)抗生素應(yīng)用√

不建議在AP早期階段預(yù)防性使用抗生素，以免帶來(lái)后續(xù)耐藥菌和真菌感染增多?！?/p>

建議急性反應(yīng)期內(nèi)需根據(jù)AP

病因、疾病嚴(yán)重度和PCT指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。(八)減低腹腔壓力√

腹腔間隔室綜合征(ACS)

是指腹內(nèi)壓持續(xù)高于20mmHg

且導(dǎo)致新發(fā)器官功能障礙，伴或不伴腹腔灌注壓低于60mmHg?！谈骨桓邏喝菀讓?dǎo)致急性腎功能衰竭、呼吸衰竭和腸道功能衰竭。因此迅速降低腹腔內(nèi)壓力是防治MODS的核心措施?！就扑]意見(jiàn)5】■

“關(guān)鍵診療措施”直接與SAP

的預(yù)后密切相關(guān)，是核心的診療內(nèi)容。(證據(jù)水平：高)急性反應(yīng)期"關(guān)鍵診

療措施"的實(shí)施方案04(一)膽源性病因√

I型(非梗阻型)無(wú)需進(jìn)行介入性處理，可給予松弛Oddi括約肌的解痙藥物。√

Ⅱ型(非完全梗阻型)是否需急診處理膽道一直存有爭(zhēng)議，建議急診進(jìn)行膽道引流。引流方法首選經(jīng)皮經(jīng)肝

膽囊穿刺置管引流術(shù)(PTGBD),次選經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)?！挞?/p>

型(

完

全

梗

阻

型

)

,ENBD

和PTGBD

均可以，目前尚無(wú)依據(jù)哪種方法更好，可以根據(jù)實(shí)際情況選擇。在上

述兩種方法失敗后，建議開(kāi)腹放置膽總管切開(kāi)引流和留置“T”管，但禁止打開(kāi)胰包膜減壓。(二)高脂血癥病因√降低TG

的方法包括降脂藥物、胰島素及血液凈化，模式包括血漿分離、血漿置換和血脂吸附等。(三)高鈣血癥病因√

緊急降低血鈣的方法包括無(wú)鈣置換液的血液濾過(guò)、雙膦酸鹽。由于降鈣素降血鈣療效較低，不推薦常規(guī)使用?！?/p>

因甲狀旁腺腫瘤引起的高鈣血癥，不建議在急性反應(yīng)期內(nèi)手術(shù)切除，需等全身炎癥反應(yīng)消失和無(wú)感染狀態(tài)下

再考慮手術(shù)。一、病因處理(四)抗生素應(yīng)用√MAP和MSAP

可密切觀察保胎，SAP

應(yīng)急診終止妊娠。(五)復(fù)合型病因√按照單一病因的處理原則進(jìn)行干預(yù)。【推薦意見(jiàn)6】

合并急性膽管炎、膽道完全梗阻或膽總管結(jié)石的患者行急診內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或

PTGBD,

必

要時(shí)手術(shù)探查膽道。(證據(jù)水平：高)一、病因處理(一)有效血容量擴(kuò)充√連續(xù)不間斷每4

h

評(píng)估是否擴(kuò)容達(dá)標(biāo)。>滿足下述指標(biāo)中的2項(xiàng)或以上即為擴(kuò)容達(dá)標(biāo)：①心率<120次/min;②平均動(dòng)脈壓為65~85mmHg;③尿量≥0.5~1.0mL/(kg·h);④血細(xì)胞比容為35%~44%(二)輸注液體途徑√

主要有靜脈和消化道途徑。二、限制性液體復(fù)蘇二、限制性液體復(fù)蘇(三)液體種類√

乳酸林格液應(yīng)作為晶體液的首選，即使在高乳酸狀態(tài)下也可將其作為首選?！棠z體液首選白蛋白，不建議選擇血漿，以防止血漿中凝血因子導(dǎo)致的高凝而加重胰腺缺血?！?/p>

晶體液導(dǎo)致的腹腔內(nèi)壓力升高速率高于膠體液，因此兩條血管通路以2:1比例的晶體與膠體同時(shí)輸注。(四)復(fù)蘇終點(diǎn)√

金標(biāo)準(zhǔn)是氧債為零，但獲取該指標(biāo)的有創(chuàng)操作較大。由于SIRS

消失與氧債為零存在直接關(guān)聯(lián)，因此將其作為液體復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)。

√

其他液體復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)可以根據(jù)實(shí)際情況選擇。【推薦意見(jiàn)7】■

急性反應(yīng)期內(nèi)伴有重度血容量缺乏的SAP,應(yīng)采用限制性液體復(fù)蘇策略。(證據(jù)水平：高)【推薦意見(jiàn)8】■

積極通過(guò)藥物(大劑量維生素C、烏司他丁、血必凈、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等)和中藥疏通腸道，有助于緩解和阻

斷

SIRS。(證據(jù)水平：中)【推薦意見(jiàn)9】發(fā)病72h內(nèi)對(duì)伴有SIRS的MSAP患者，啟動(dòng)間斷短時(shí)血液濾過(guò)(ISVVH)可阻斷SIRS和胰腺壞死。發(fā)病72

h后以阻斷或緩解SIRS為目的的血液凈化，首選ISVVH,不推薦血液濾過(guò)(CVVH)

。(證據(jù)水平：高)三、阻斷SIRS■

目前緩解和消除SIRS

的方法包括藥物、血液凈化和外科介入等。四、臟器功能支持(

一

)呼吸功能支持√高流量吸氧和有創(chuàng)機(jī)械通氣是首選的方法。(二)腎功能支持√保證腎臟的灌注壓在60mmHg以上。√及時(shí)合理液體復(fù)蘇、降低腹腔內(nèi)壓力、應(yīng)用烏司他丁、中藥復(fù)方制劑和ISVVH清除炎癥介質(zhì)等有助于改善

腎臟灌注而降低AKI的風(fēng)險(xiǎn)?！就扑]意見(jiàn)10】伴或不伴SIRS

的AKI患者血液凈化模式宜分別選擇間斷血液透析濾過(guò)(IHDF)或血液透析(IHD)

。(證據(jù)水平：中)五、營(yíng)養(yǎng)治療■建議使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)

對(duì)AP

患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。(

一

)EN

支持的途徑√N(yùn)JT的遠(yuǎn)端位置必須位于屈氏韌帶下20~30cm的位置，降低營(yíng)養(yǎng)液的反流和消除患者“假性腹脹”的感覺(jué)。

所有NGT和NJT留置后務(wù)必經(jīng)影像學(xué)證實(shí)管道處于正確位置后方可實(shí)施EN。(

二

)EN選擇√

營(yíng)養(yǎng)治療類型比較復(fù)雜，根據(jù)成分不同，EN制劑分為要素型、非要素型、疾病特異型、組件型四類。√N(yùn)JT途徑建議選擇要素型(短肽型)EN

制劑。不建議選擇要素飲食，因容易增加胃酸分泌；急性反應(yīng)期禁

止補(bǔ)充益生菌。(

三

)EN

輸注方法√

對(duì)

于NJT

途徑，建議采用持續(xù)輸注的方法，從20mL/h

逐漸增加到100mL/h。對(duì)于經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者，也建議持續(xù)輸注，其速率為30~100mL/h。五、營(yíng)養(yǎng)治療(

四

)EN

不耐受√EN不耐受的患者可啟動(dòng)PN。(五)再喂養(yǎng)綜合征(RS)√

RS

是指在長(zhǎng)期饑餓后提供再喂養(yǎng)(包括經(jīng)口攝食、EN

或PN)

所引起的、與代謝異常相關(guān)的一系列表現(xiàn)?！?/p>

臨床特點(diǎn)包括營(yíng)養(yǎng)攝入不足超過(guò)5d、啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)前電解質(zhì)紊亂，尤其是低磷血癥通常被認(rèn)為是RS

的標(biāo)志。考慮到RS

的致命后果，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防至關(guān)重要?！就扑]意見(jiàn)11】SAP

患者的營(yíng)養(yǎng)治療首選經(jīng)鼻空腸管(NJT)

進(jìn)

行EN

,MSAP

患者可嘗試經(jīng)鼻胃管(NGT)進(jìn)

行EN。

(

證據(jù)水平：高)√

應(yīng)用輸液泵按照5~10mL/(kg

·h)

的速率經(jīng)留置的肛管內(nèi)輸注乳酸林格液(非高鈣血癥患者)或生理鹽水，直至排便；同時(shí)肌肉注射新斯的明0.5~1mg/次，每天總量不超過(guò)5mg。六、疏通腸道與保護(hù)腸道黏膜■

AP急性反應(yīng)期內(nèi)，根據(jù)病因、疾病嚴(yán)重度進(jìn)行分級(jí)選擇抗生素。(證據(jù)水平：中)√

無(wú)論哪種病因的MAP

均建議不使用抗生素。七、抗生素【推薦意見(jiàn)12】八、ACS

的處理√SAP

的腹腔高壓分為漲氣型(I

型

)和液體型(Ⅱ型)。√I型和Ⅱ型腹腔高壓的干預(yù)策略包括“疏通腸道、負(fù)水平衡、血液濾過(guò)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、神經(jīng)阻滯、肝素抗凝和外科干預(yù)”。【推薦意見(jiàn)13】■

根據(jù)疾病情況選擇合適藥物對(duì)AP

患者常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。(證據(jù)水平：低)十、外科介入治療①常見(jiàn)的外科介入指征：■液體型腹腔高壓、急性化膿性膽管炎、診斷不明確的急腹癥和非手術(shù)治療(包括PCD)24~48h

無(wú)

效

。②外科介入方法：■經(jīng)皮腹腔或后腹膜穿刺置管引流術(shù)(PCD)、PTGBD

和ERCP

解除膽總管梗阻；開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)

法用內(nèi)鏡技術(shù)和PTGBD

解決的膽道梗阻，需要開(kāi)腹手術(shù)行膽總管探查并留置