無癥狀預激綜合癥的危險評估

無癥狀預激綜合癥的

危險評估高連君大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心臟中心(2008,10,24,北京）1/20/20251導管射頻消融開始于預激旁道已經近10年Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome不是焦點問題不是熱點問題1/20/20252導管消融預激的適應癥導管消融存在的問題為什么評價無癥狀預激目前的研究發(fā)現(xiàn)了什么對無癥狀預激的策略1/20/20253射頻導管消融治療快速心律失常指南中國心臟起搏與心電生理雜志1996年第10卷第3期中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會導管消融學組1.2.2相對適應證(1)因其他心律失常進行電生理檢查時證實的AVRT或房顫伴旁道前傳所致快速心室率的病人(2)房顫伴旁道前傳,但心室率不快的病人(3)無癥狀的顯性預激,有特殊需要(如影響生活、職業(yè)、公共安全)或有心源性猝死家族史的病人1/20/20254射頻導管消融治療快速心律失常指南中國心臟起搏與心電生理雜志1996年第10卷第3期中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會導管消融學組1.2.3非適應證(1)藥物治療有效的旁道參與的心律失常,能耐受藥物治療而不愿接受RFCA治療的病人(2)無癥狀的顯性預激,并無特殊需要者1/20/20255射頻導管消融治療快速心律失常指南(修訂版)中國心臟起搏與心電生理雜志2002年第16卷第2期中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會1.1.2相對適應證(1)預激綜合征合并陣發(fā)性房顫心室率不快者(2)顯性預激無心動過速但是有明顯胸悶癥狀,排除了其他原因者(3)從事特殊職業(yè)(如司機、高空作業(yè)等),或有升學、就業(yè)等需求的顯性預激患者1/20/20256射頻導管消融治療快速心律失常指南(修訂版)中國心臟起搏與心電生理雜志2002年第16卷第2期中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會1.1.3非適應證(1)顯性預激無心動過速、無癥狀者(2)不適當竇速藥物治療效果好者1/20/20257室上性快速心律失常治療指南中國心臟起搏與心電生理雜志2005年第19卷第1期1/20/20258總體評價導管消融預激綜合癥1/20/20259導管消融存在的問題并發(fā)癥血管損傷心包填塞傳導阻滯…不成功心外膜旁道特殊連接部位旁道…1/20/2025101/20/202511對無癥狀預激進行風險評估的理由1/20/202512AsymptomaticWolff-Parkinson-WhiteSyndrome:IsitTimetoRevisitGuidelines?JACCVol.2003WhenshouldwerecommendcatheterablationforpatientswiththeWolff-Parkinson-Whitesyndrome?CurrOpinCardiol.2008Jan;23(1):32-7Sudden

deathandventricularpreexcitation:isitnecessarytotreattheasymptomaticpatients?CurrPharmDes.2008;14(8):762-5…目前對無癥狀預激綜合征的研究1/20/202513RadiofrequencyAblationinChildrenwithAsymptomaticWPWSyndrome

NEnglJMed2004;351:1197-205危險分層EPS反復誘發(fā)AVRT或房顫---高危EPS不能誘發(fā)心動過速---低危誘發(fā)房顫：A1A1300ms遞減到100ms，每次刺激20s，房顫持續(xù)30s以上認為有意義AVRT：持續(xù)超過1分鐘測量房顫中最短預激RR間期靜脈點滴異丙腎上腺素(1to4μgperminute)1/20/2025141721657退出105低危60高危隨訪8（8%）發(fā)生室上速或房顫隨機3退出27未進行消融（對造組）10退出20進行消融12（44%）發(fā)生室上速或房顫（2室顫，1猝死）1（5%）發(fā)生室上速或房顫1/20/202515高危組遠期隨訪心律失常事件發(fā)生率1/20/202516高危組單旁道與多旁道的心律失常事件1/20/202517結論無癥狀預激，高危分層者建議射頻消融治療，以減少致命性心律失常的發(fā)生1/20/202518預激與猝死預激猝死發(fā)生率低：Guize等，1/700/年Berkman等，1/1157/年Milstein等，0/94/年Smith等，0/240/年繼續(xù)隨訪中1/1000/年心臟猝死的病理資料表明，發(fā)生猝死的病人中，大多數(shù)同時有心臟結構異常疾病1/20/202519約12%發(fā)生猝死事件的預激患者事件前完全無癥狀，事件后，也只有20%有輕微癥狀約17%的無癥狀WPW中發(fā)現(xiàn)房顫時最短RR間期短于250ms.（MilsteinS.ElectrophysiologicprofileofasymptomaticWolff-Parkinson-Whitepattern.AmJCardiol.1986;57:1097-1100）1/20/202520旁道不應期與猝死SRR,房顫中最短RR;FN,假陰性;FP,假陽性;TN,真陰性;TP,真陽性.敏感度,TP/(TP+FN)(95%);特異度,TN/(TN+FP)(84%);陽性預測值,TP/(TP+FP)(5.6%);陰性預測值,TN/(FN+TN)(99.9%).AsymptomaticWolff-Parkinson-White：ShouldWeIntervene?Circulation1989;80;1902-190510000例無癥狀預激患者，10年隨訪，猝死風險0.1%，短RR發(fā)生率17%1/20/202521非介入試驗檢查是否對猝死風險評估有意義？心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗等間歇預激，或預激程度經常不明顯提示不應期長于250ms可能性較大，發(fā)生房顫伴快心室率機會較低Wellens等，靜脈注射I類抗心律失常藥物可以使預激消失的提示旁道不應期>270msFananapazir等提出相反意見，認為I類抗心律失常藥物的劑量將明顯影響結果的判斷結論：無創(chuàng)檢查有意義，價值有限1/20/202522根據(jù)房顫中RR間期進行的危險分層建議 1級：RR<220ms---危險大多數(shù)猝死幸存者，RR間期<220ms 2級：RR間期<250ms,>220ms---很可能危險較少數(shù)猝死幸存者，RR間期在250-220ms間 3級：RR間期>250ms,<300ms---可能危險罕見報道，猝死幸存者RR間期在250-300ms 4級：RR>300ms---可以忽略危險存在可誘發(fā)的AVRT，多旁道，房顫時平均RR間期<360ms，均增加了1-2級危險分層的風險AsymptomaticWolff-Parkinson-White：ShouldWeIntervene?Circulation1989;80;1902-19051/20/202523UsefulnessofInvasiveElectrophysiologicTestingtoStratifytheRiskofArrhythmicEventsinAsymptomaticPatientsWithWolff-Parkinson-WhitePattern

(JAmCollCardiol2003;41:239–44)通過5年的隨訪，評價對無癥狀預激進行介入心電生理檢查預測心律失常的價值212無癥狀預激患者，162例（115例不能誘發(fā)，47能誘發(fā)）進行了第二次介入檢查猝死可以是無癥狀預激的首發(fā)癥狀1/20/202524導管放置至少4根導管（右房、右室、希氏束、冠狀竇）刺激：心房、心室遞增刺激至最快的1:1傳導心房、心室的400、350ms的程序刺激測定旁道前傳不應期誘發(fā)房顫：心房300ms、200ms、100ms刺激20秒，異丙腎1-4μg/min或阿托品，后重復刺激心動過速：持續(xù)1分鐘1/20/202525電生理檢查分析的指標預激程度房顫中的心室率旁道不應期、是否多旁道、旁道的位置隨診觀察是否心悸、虛弱（休息時乏力）、靜息時呼吸困難、勞力性呼吸困難、頭昏眼花、胸悶、視物模糊、暈厥等體檢12導聯(lián)心電圖、24小時動態(tài)心電圖、運動試驗/年5年后或有必要時進行第二次介入電生理檢查1/20/202526結果129(60.8%)在隨訪末無癥狀33(15.6%)出現(xiàn)心動過速47(22.2%)拒絕了第二次介入電生理檢查，在隨訪末仍無癥狀1/20/202527Age(yrs) 33.6±14.3Males,n(%) 105(64.8)MultipleAPs,n(%) 17(10.4%)AERPofAP,ms(baseline) 275.2±33.8AERPofAP,ms(follow-up) 321.0±55.6AERPofAPafterIs,ms(baseline) 246.1±30.5AERPofAPafterIs,ms(follow-up) 290.2±56.1162例無癥狀預激完成隨訪未見到電生理指標明顯改變1/20/202528Age(yrs) 38.1(13.5) 24.3(7.9) 0.0001*Males,n(%) 69(59.1) 36(76.6) NS?MultipleAPs,n(%) 1(0.9) 16(34.0) 0.0001?AP–AERP,ms(baseline) 285.2(28.9) 248.2(21.7) 0.0001*AP–AERP,ms(follow-up) 304.3(42.1) 253.9(25.4) 0.0001*AP–AERPafterIs,ms(baseline) 228.7(29.0) 203.1(11.7) 0.0001*AP–AERPafterIs,ms(follow-up) 240.3(39.5) 205.2(13.1) 0.0001*NoninduciblePatients(n

115)InduciblePatients(n

47)pValue162例無癥狀預激電生理指標分析1/20/202529Age(yrs) 37.1(13.4) 20.1(8.6) 0.0001*Males,n(%) 81(62.8) 24(72.7) NS?MultipleAPs,n(%) 1(0.8) 16(48.5) 0.0001?AERPofAP,ms(baseline) 283.6(29.9) 246.6(27.5) 0.0001*AERPofAP,ms(follow-up) 337.7(47.5) 249.1(32.6) 0.0001*AERPofAPafterIs, 224.9(28.6) 203.1(12.6) 0.0001*ms(baseline)AERPofAPafterIs, 237.0(38.7) 203.0(14.0) 0.0001*ms(follow-up) ArrhythmicEventspValueNo(n

129)Yes(n

33)162例無癥狀預激電生理指標分析1/20/202530Characteristics Patient1 Patient2 Patient3Age(yrs) 25 21 22Gender M F MLocationofAP LFW+RFW LFW+PS LFW+PSAERPofAP,ms(baseline) 250 230 220AERPofAP,ms(follow-up) 240 200 190AERPofAPafterIs, 200 190 200ms(baseline)AERPofAPafterIs, 190 200 200ms(follow-up)Inducibility yes yes yess-AVRTcyclelength, 250 260 250ms(baseline)s-AVRTcyclelength, 260 250 250ms(follow-up)SPRRinterval,ms(baseline) 230 230 220SPRRinterval,ms(follow-up) 220 200 190HRdurings-AF(beats/min) 292 289 305Follow-up(months) 31 20 253例出現(xiàn)室顫的病例分析1/20/202531Kaplan-Meier生存曲線分析是否誘發(fā)心動過速意義明顯不同111（115不能誘發(fā)），18例