生理性起搏新概念

生理性起搏新概念

——選擇性部位起搏南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院徐偉2009-09-25上海生理性起搏的循證醫(yī)學(xué)

DanishStudy結(jié)論

在病竇患者中，心房起搏與心室起搏相比，提高生存率，減少AF和血栓的發(fā)生，減少心力衰竭AndersenH,NielsenJC.Long-termfollow-upofpatientsfromarandomisedtrialofatrialversusventricularpacingforsick-sinussyndrome

Lancet1997;350:1210-16.生理性起搏的循證醫(yī)學(xué)

CTOPP結(jié)論在預(yù)防心血管疾病引起的中風(fēng)或死亡中，生理性起搏（雙腔或心房）與心室起搏之間無差異生理性起搏減少AF的危險(xiǎn)性KerrCR,ConnollySJ,AbdollahH,etal.CanadianTrialofPhysiologicalPacing:EffectsofPhysiologicalPacingDuringLong-TermFollow-Up.Circulation2004;109:357-62減少房顫的作用中AAI明顯優(yōu)于DDD，提示DDD的右室起搏起了關(guān)鍵性的不良作用1.81.51.412.75.57051015Andersen1987Brandt1992CTOPP2000AAI/R

DDD/R

年房顫發(fā)生率進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)結(jié)論：累計(jì)心室起搏比例可以成為AF獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子

(心室起搏每增加1%,AF的發(fā)生也增加1%)MOSTSub-study研究結(jié)果Dashedlinesrepresent95%confidenceboundariesSweeneyMO,HellkampAS,EllenbogenKA,etal.AdverseEffectofVentricularPacingonHeartFailureandAtrialFibrillationAmongPatientsWithNormalBaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodeDysfunction.

Circulation2003;107(23):2932-2937Search

AV

ExtensionandManagedVentricularPacingforPromotingAtrioventricularConduction

這是起搏行業(yè)唯一通過大規(guī)模，前瞻性，對照性臨床試驗(yàn)明確證實(shí)：減少不必要的右室起搏可以減少持續(xù)性房顫的風(fēng)險(xiǎn)具有房室優(yōu)先功能與傳統(tǒng)雙腔起搏組相比：在保障心房起搏的前提下，運(yùn)用減少右室起搏策略(SearchAV+,SearchAV,MVP)的試驗(yàn)組可以減少90%以上不必要的右室起搏試驗(yàn)組的持續(xù)性房顫風(fēng)險(xiǎn)性降低40%試驗(yàn)組由于降低了持續(xù)性房顫的發(fā)生，從而也減少了40%因房顫引起的射頻消融治療和心衰住院率SAVEPACe研究結(jié)論：生理性起搏的循證醫(yī)學(xué)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果令人失望，所謂的“生理性起搏”并不能提高患者生存率根本原因右室心尖部起搏改變了心室激動(dòng)順序，使左右心室激動(dòng)不同步,帶來有害的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)房室順序激動(dòng)頻率應(yīng)答起搏房室順序激動(dòng)頻率反應(yīng)性起搏減少不必要的右室心尖部起搏保持心室電活動(dòng)和機(jī)械收縮的同步性生理性起搏的再定義生理性起搏新概念（1）對具有自身房室傳導(dǎo)功能的患者，減少不必要的右室心尖部起搏√ד對于需要植入雙腔起搏器,并且有自身AV傳導(dǎo)病人來說,需要使病人的心室起搏比例最小化”-美國心臟學(xué)會(huì),循環(huán)雜志,2005年1月17日2007年的ESCPacingandCRTGuidelines針對病態(tài)竇房結(jié)功能不全的患者在選擇起搏治療方案時(shí)，第一次明確提出了MPV概念及最小化心室起搏的治療策略。（MPV=MinimizationofPacinginVentricular）生理性起搏發(fā)展的新方向

2007年ESC明確指出：40%~0%ESC明確提出：病竇的病人，應(yīng)該選擇具有最小化右室起搏功能的雙腔起搏器對于必須心室起搏的患者，例如高度AVB、永久性AF伴長間歇等，可選擇較生理的起搏部位，減少傳統(tǒng)的心尖起搏對心臟血流動(dòng)力學(xué)帶來的不利影響

心臟選擇性部位起搏生理性起搏新概念（2）較生理的起搏部位右室流出道間隔部（RVOT）His束旁起搏各種流出道/間隔起博與心尖部起博比較的臨床研究結(jié)果(一)

RVOT/RVA

作者發(fā)表年代病例數(shù)病例的種類觀察的指標(biāo)結(jié)果

備注1Decock199215

Cardiacindex17%

2Guidici199289SSS+AVBCardiacindex21%

CO19%

3Buckingham199711

COCO

QRSwith無變化

4Victor199914III-AVB+房速4個(gè)月后

自身對照

EF>45%EF無變化

心房RVOT

EF<45%NYHA無變化

心室RVA

Exercisetime無變化

各種流出道/間隔起博與心尖部起博比較的臨床研究結(jié)果(二)

作者發(fā)表年代病例數(shù)病例的種類觀察的指標(biāo)結(jié)果(RVOT/RVA)

備注5Schwaab199914III-AVBEF

QRSwith6Buckingham200020noHFdp/dt

7Tangengu200124年輕人FAC優(yōu)越

longtermMPI(核素顯像)優(yōu)越

SSS+AVB

8Tse200224III-AVBQRSwith134ms/151ms

核素顯像六個(gè)月18個(gè)月

灌注缺損25%/50%33%/83%

心肌壁運(yùn)動(dòng)異常25%/42%33%/75%

EF55%/55%56%/47%

選擇性部位起搏對血流動(dòng)力學(xué)影響RVAvs.RVOT/室間隔起搏研究規(guī)模小，數(shù)量有限均<100名患者,大多數(shù)<20患者!入選病例適應(yīng)癥不同,有的伴房性心律失常心室起博的百分比不同大多數(shù)隨訪時(shí)間短對照的方式不同,有的自身對照,有的是對照組方法學(xué)不同電極導(dǎo)線位置起搏模式觀察的指標(biāo)不同急性血液動(dòng)力學(xué)影響RVAbetterRVOTbetterDeCock,Europace2003;5:275-278各種流出道/間隔起博與心尖部起博比較的臨床研究結(jié)果(三)

作者發(fā)表年代病例數(shù)病例的種類觀察的指標(biāo)結(jié)果(RVOT/RVA)

備注9Kappawich2004

兒童dp/dt

10Deshmukh200454lowEF,AFEF

直接的HIS起博dp/dt

11Victor200628AF,射頻后的三度3個(gè)月后

自身對照

EFEF<45%組:42%/37%

心房RVOT

EF<45%QRSwith145ms/170ms

心室RVA12Lieberman200631EF>40%CO優(yōu)越

EF<40%SW優(yōu)越

dp/dt優(yōu)越

EF優(yōu)越

QRSwith優(yōu)越

右室間隔部起搏對左室功能的影響

2006年Victor將28例永久性房顫、EF<=45%、房室結(jié)消融后植入DDD起搏器，在右室心尖部和間隔部分別植入一根電極導(dǎo)線，在AAI和VVI模式下進(jìn)行起搏，3個(gè)月后交換起搏位點(diǎn)RVOTRVAP值LVEF（42±5）%（37±4）%P<0.01QRS（145±4）ms（170±4）msP<0.01右室間隔部起搏對心臟同步化指標(biāo)的影響陳柯萍等比較了RVOT和右室心尖部起搏對心臟同步化指標(biāo)的急性期影響主肺動(dòng)脈射血時(shí)間差（PPEI-APEI）左心室收縮不同步指數(shù)（Ts-SD）PPEI-APEITs-SD右室間隔部-23.4140.13右室心尖部-34.8548.72P值<0.05<0.05中華心律失常學(xué)雜志右室間隔部起搏對心臟同步化指標(biāo)的影響

徐偉等比較了35例右室起搏依賴患者隨機(jī)分為RVOT和右室心尖部起搏，隨訪二年后觀察對心臟同步化指標(biāo)的中長期影響觀察指標(biāo)：

主肺動(dòng)脈射血時(shí)間差（PPEI-APEI）左心室收縮不同步指數(shù)（Ts-SD）

右室間隔部右室心尖部P值PPEI-APEI-25.66±9.07-36.7±10.000.076Ts-SD13.3442.960.001中華心律失常學(xué)雜志2009.2右室流出道起搏對心臟左室功能的影響徐偉等比較了35例右室起搏依賴患者隨機(jī)分為右室間隔部和右室心尖部起搏，隨訪二年后，左室射血分?jǐn)?shù)和左室舒張末期內(nèi)徑的中長期變化左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）右室間隔部右室心尖部P值LVEF55.62±4.03

52.47±2.100.001LVEDD5.10±0.765.28±0.400.048中華心律失常學(xué)雜志2009.2

臨床研究：

EffectofPacingtheRightVentricularMid-Septum

TractinPatientswithPermanentAtrialFibrillationandLowEjectionFraction

CARMINEMUTO（Italy）273例持續(xù)AF、LVEF<30％、因緩慢性心律失常接受VVIR起搏治療患者分為二組間隔部：113例心尖部：120例分別在1、3、6、12、18M觀察NYHA分級(jí)和EF值

觀察18個(gè)月結(jié)果結(jié)論

右室間隔部起搏能改善房顫合并低EF患者的EF值和生活質(zhì)量臨床研究

Long-termoutcomesinpatientswithatrioventricularblockundergoingseptalventricularleadimplantationcomparedwithstandardapicalpacing

AlexanderKypta

98例II/III°AVB患者，無心功能不全，接受雙腔起搏器植入，患者分為二組間隔部：53例心尖部：45例

觀察指標(biāo)：BNPLVEF運(yùn)動(dòng)能力觀察18個(gè)月結(jié)果顯示二組之間心室起搏百分比>90%結(jié)論

右室間隔部起搏和傳統(tǒng)的右室心尖部相比對左室功能正常患者心衰指標(biāo)的改善沒有顯示明顯的優(yōu)越性間隔部起搏長期隨訪結(jié)果LewickaNowak等將27例右室起搏依賴的患者分為RVOT與RVA二組，長期隨訪觀察BNP、LVEF、二尖瓣返流面積植入前RVOT(n=13)RVA(n=14)LVEF（54±7）%（56±11）%二尖瓣返流0.7±0.50.9±0.3隨訪時(shí)間（93±6）月（89±9）月隨訪90個(gè)月RVOT(n=13)RVA(n=14)LVEF（53±9）%（47±8）%*二尖瓣返流0.7±0.51.3±0.4**BNP428±4301034±85**P<0.05**P<