保險行業(yè)保險理賠條件說明

保險行業(yè)保險理賠條件說明合同編號：__________甲方（投保人）：姓名：__________身份證號：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（保險人）：公司名稱：__________公司地址：__________聯(lián)系方式：__________一、總則1.保險合同的構(gòu)成本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險單及所附條款、投保單、與本合同有關(guān)的投保文件、聲明、批注、附貼批單、其他書面協(xié)議構(gòu)成。2.保險合同的解釋本合同的解釋應(yīng)遵循誠實信用、有利于被保險人和受益人的原則。若對本合同內(nèi)容存在爭議，應(yīng)作有利于被保險人和受益人的解釋。二、保險責任1.保險責任的范圍乙方承擔在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受約定的意外傷害或罹患約定的疾病，導(dǎo)致身體受到傷害或身故的賠償責任。具體的保險責任范圍以保險合同中約定的保險項目和保險金額為限。2.保險責任的開始與終止本合同自乙方同意承保、收取保險費并簽發(fā)保險單的次日零時起生效，至本合同約定的終止日二十四時止。保險責任的終止情形包括但不限于：保險期間屆滿、被保險人身故、保險合同解除等。三、保險金額與保險費1.保險金額的確定保險金額由投保人在投保時與乙方協(xié)商確定，并在保險合同中載明。保險金額是乙方承擔賠償責任的最高限額。2.保險費的繳納投保人應(yīng)按照本合同約定的繳費方式和繳費期限繳納保險費。若投保人未按時繳納保險費，乙方有權(quán)在寬限期內(nèi)催告投保人繳納，寬限期屆滿投保人仍未繳納的，本合同效力中止。四、理賠申請1.理賠申請的時間被保險人或其受益人應(yīng)在知道保險發(fā)生之日起一定期限內(nèi)（具體期限在合同中約定）向乙方提出理賠申請。如因不可抗力等原因?qū)е聼o法及時申請的，應(yīng)在不可抗力消除后盡快申請，但最長不得超過保險發(fā)生后的一定期限（具體期限在合同中約定）。2.理賠申請的材料被保險人或其受益人提出理賠申請時，應(yīng)填寫理賠申請書，并提供下列證明和資料：保險合同；被保險人的身份證明；醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷、診斷證明、醫(yī)療費用明細清單及發(fā)票等；公安部門或其他相關(guān)部門出具的意外證明（如涉及意外傷害）；被保險人的死亡證明（如涉及身故理賠）；乙方要求提供的其他證明和資料。五、理賠審核1.審核的流程乙方收到理賠申請后，應(yīng)及時進行審核。審核過程中，乙方有權(quán)對理賠申請進行調(diào)查核實，包括但不限于查閱病歷、詢問相關(guān)人員等。審核結(jié)果應(yīng)及時通知被保險人或其受益人。2.審核的標準乙方應(yīng)根據(jù)本合同的約定和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對理賠申請進行審核。審核的標準包括但不限于：保險是否屬于保險責任范圍、理賠申請材料是否齊全、真實、有效等。六、保險金的給付1.給付的條件被保險人或其受益人提出的理賠申請經(jīng)乙方審核確認屬于保險責任范圍的，乙方應(yīng)按照本合同的約定給付保險金。若存在爭議，應(yīng)按照本合同約定的爭議處理方式解決，經(jīng)最終確定屬于保險責任范圍的，乙方應(yīng)及時給付保險金。2.給付的方式與時間保險金的給付方式由雙方在合同中約定，可以為一次性給付或分期給付。乙方應(yīng)在收到理賠申請并確認屬于保險責任范圍后的一定期限內(nèi)（具體期限在合同中約定），將保險金給付至被保險人或其受益人指定的賬戶。七、除外責任1.法定除外責任因下列情形之一導(dǎo)致被保險人身故、傷殘或發(fā)生醫(yī)療費用的，乙方不承擔給付保險金的責任：投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；被保險人自殺（但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外）；被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車；被保險人斗毆、醉酒，服用、吸食或注射；被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病期間（但經(jīng)輸血導(dǎo)致的艾滋病病毒感染除外）；戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染。2.約定除外責任除上述法定除外責任外，本合同中還約定了其他除外責任，具體內(nèi)容如下：被保險人在從事高風險運動（如攀巖、跳傘、潛水等）期間發(fā)生的保險；被保險人在投保前已患有的疾病或存在的健康問題導(dǎo)致的保險；被保險人因美容、整形手術(shù)導(dǎo)致的保險（但因意外傷害所致的必要的整形手術(shù)除外）；被保險人因先天性疾病或遺傳性疾病導(dǎo)致的保險；其他在本合同中約定的除外責任。八、如實告知義務(wù)1.投保人的告知義務(wù)投保人在訂立本合同時應(yīng)如實告知被保險人的有關(guān)情況，包括但不限于被保險人的健康狀況、職業(yè)、既往病史等。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響乙方?jīng)Q定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，乙方有權(quán)解除本合同。2.違反告知義務(wù)的后果若投保人故意不履行如實告知義務(wù)，對于本合同解除前發(fā)生的保險，乙方不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。若投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險的發(fā)生有嚴重影響的，對于本合同解除前發(fā)生的保險，乙方不承擔給付保險金的責任，但應(yīng)當退還保險費。九、保險合同的變更1.合同主體的變更在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)乙方同意，投保人可以將本合同的投保人變更為他人。被保險人的變更需經(jīng)乙方審核同意，且變更后的被保險人應(yīng)符合本合同的投保條件。2.合同內(nèi)容的變更本合同的任何變更需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并以書面形式予以確認。變更后的內(nèi)容自雙方書面協(xié)議達成之日起生效，原合同內(nèi)容與變更后的內(nèi)容不一致的，以變更后的內(nèi)容為準。十、保險合同的解除1.投保人解除合同投保人有權(quán)在本合同生效后的一定期限內(nèi)（具體期限在合同中約定）解除本合同，但應(yīng)向乙方提出書面申請，并提供相關(guān)證明材料。投保人解除本合同的，乙方應(yīng)在收到解除申請后的一定期限內(nèi)（具體期限在合同中約定），按照本合同的約定退還保險單的現(xiàn)金價值。2.保險人解除合同如發(fā)覺投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，乙方有權(quán)解除本合同。在本合同有效期內(nèi)，若被保險人的風險狀況發(fā)生重大變化，乙方有權(quán)解除本合同，但應(yīng)提前通知投保人。十一、爭議處理1.協(xié)商解決本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以提交雙方共同選定的仲裁機構(gòu)進行仲裁。2.仲裁或訴訟雙方在本合同中約定了仲裁條款的，應(yīng)向約定的仲裁機構(gòu)申請仲裁；未約定仲裁條款的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十二、法律適用與解釋1.法律適用本合同的訂立、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。2.合同解釋本合同的解釋應(yīng)遵循誠實信用、有利于被保險人和受益人的原則。對本合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。十三、通知與送達1.通知的方式本合同履行過程中，雙方之間的通知和文件可以通過郵寄、郵件、傳真或雙方約定的其他方式進行送達。2.送達的效力通知和文件按照上述方式送達的，視為已經(jīng)送達對方。如因收件人原因?qū)е峦ㄖ臀募o法送達或延誤送達的，由收件人承擔相應(yīng)的責任。十四、附則1.術(shù)語定義本合同中使用的術(shù)語，其定義如下：“意外傷害”：指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害?！凹膊　保褐副槐ｋU人在本合同生效前未曾患過的，且在本合同有效期內(nèi)首次確診的疾病。“不可抗力”：指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。2.合同的效力本合同自雙方簽字（或蓋章）