CFSLM治療先天性重度上瞼下垂的臨床體會

結膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊+部分提上瞼肌復合體縮短（CFS+LM）技術

治療先天性重度上瞼下垂臨床體會

6月—6月，運用該技術治療先天性重度上瞼下垂163例共219只眼，年齡最小者為10歲，年齡最大者為48歲，56例為雙側，其他107例為單側。男性35例，13例為雙側，22例為單側，其中10—20歲12例，21—30歲17例，30歲以上6例；女性128例，43例為雙側，85例為單側，其中10—20歲46例，21—30歲58例，30歲以上24例。雙側上瞼下垂患者中50例曾經(jīng)做過上瞼下垂矯正術（措施包括額肌瓣法、筋膜懸吊法、方弓吊線法、提上瞼肌縮短法）；單側上瞼下垂患者中有96例患者曾經(jīng)接受過上瞼下垂矯正術（措施同上）。本組患者均為單純性先天性上瞼下垂，術前測量患者提上瞼肌肌力均<4mm，MRD≤0mm。一、臨床資料

二、手術措施（單側右眼為例）■術前?？茩z查與評估表

■切口設計、麻醉1、以左側正常眼重瞼高度為參照，右側設計重瞼高度減低1-1.5mm，2、術前估計術后皮膚與否多出而計劃出部分祛除皮膚的寬度3、麻醉：術前15分鐘結膜囊滴表面麻醉劑，術時2%利多卡因（每5m含1%腎上腺素0.1ml）切口皮下浸潤麻醉，眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)阻滯麻醉

■切開皮膚（可有計劃祛除適量的皮膚）

■沿切口中央線劈開眼輪匝肌，祛除輪匝肌下、瞼板前筋膜及部分脂肪組織顯露瞼板；沿瞼板表面向上分離顯露提上瞼肌腱膜至橫韌帶。

■0.5%利多卡因（不含腎上腺素）結膜下腫脹麻醉，使結膜與米勒氏肌之間相對分離

■瞼板上緣3-4mm與之平行離斷提上瞼肌腱膜和米勒氏肌,在米勒氏肌與結膜之間向穹窿方向分離，期間充足止血。

■沿米勒氏肌與結膜之間向穹窿方向分離，分離至穹窿上3-8mm，顯露出增厚的帶白色反光的CFS。

■6/0尼龍線內(nèi)、中、外縫合3--4針將CFS縫合固定于上瞼板上1/3處,同步在Whitnall’sligment下緣水平將提上瞼肌復合體（LM）也下拉固定于瞼板上1/3。

■7/0尼龍線加強縫合4-5針，祛除多出的組織

■手術過程中反復坐位觀測MRD,以上瞼高度高于期望的MRD1-2mm，上瞼緣輪廓良好，重瞼長度、深度滿意為止。

■分別間斷縫合、外翻持續(xù)縫合關閉切口

案例展示

案例1術前睜眼術前閉眼照患者，女20歲,右側先天性重度上瞼下垂，于右側行額肌瓣懸吊矯正上瞼下垂，術后一年效果如圖?，F(xiàn)測量提上瞼肌肌力右眼3mm，左眼10mm,右側MRD-1mm，左側MRD+3mm,。術前術后5天

術后18個月MRD+4mm，雙眼輪廓線對稱、重瞼自然。

術后6個月由于顧客偏遠，通過手機拍照傳來術后效果

三、成果本組病例術后隨訪時間3個月到3年，平均10.6月。術后效果判斷原則為：1、MRD提高不不不小于3mm且MRD≥+2mm，睜眼無抬眉，雙眼皮折皺形態(tài)良好（深度、長度）為滿意；2、MRD改善不不不小于2mm且MRD為不不不小于0mm不不不不小于+2mm，雙眼皮皺折形欠佳為改善；3、MRD較術前有改善但仍≤0mm為無效。隨訪評估滿意197只眼，占89.95%，改善19只眼，占8.67%，無效3只眼，占1.37%。在3只無效眼及9只改善眼中經(jīng)行了二次調(diào)整，調(diào)整時間最短為術后3周，最長為術后13個月，調(diào)整后除一只眼出現(xiàn)輕度退縮，一只眼仍屬于改善外，其他均抵達滿意原則

四、討論

治療先天行上瞼下垂的手術措施有多種，原則是根據(jù)患者的嚴重程度或提上瞼肌肌力來選擇措施，一般狀況下，提上瞼肌肌力≥8mm時，采用米勒氏肌折疊或瞼板部分切除法；提上瞼肌肌力4-－７mm時，一般采用提上瞼肌腱膜復合體縮短術,提上瞼肌肌力＜4m時，屬于重度上瞼下垂，一般采用替代提上瞼肌措施懸吊術，例如：方弓吊線法、自體筋膜懸吊法、異體筋膜懸吊法，額肌筋膜瓣懸吊術。對于輕度及中度上瞼下垂采用的治療措施基本上保留了眼瞼原本睜眼的動力源，患者恢復后眼瞼的功能、活動度與正常人幾乎沒有差異，所有的額部懸吊手術，不僅變化了動力源，并且睜眼的力量方向發(fā)生了很大的變化，術后雖然睜眼的垂直高度發(fā)生了變化，不過睜眼力量及方向卻發(fā)生了變化，兩者之間有很大的差異。例如額肌瓣術后患者睜眼就要借助于抬眉睜眼，假如是單側上瞼下垂，就會出現(xiàn)兩側眉毛一高一低；同步患眼也很難形成深度及長度合適的重瞼線；再者上眼瞼由于增長了額肌及額部組織，顯得厚重臃腫；也會出現(xiàn)由于垂直力量的作用使得術后輕易形成倒睫、變形；睜眼與閉眼的拮抗力量嚴重失衡而加重閉眼不全等。瑞典的Holmstro專家刊登了運用上穹窿的聯(lián)合筋膜鞘治療先天性的單純性上瞼下垂，極大地改善了額部懸吊技術的許多局限性之處，3年來我們應用的基礎上并進行了合適改良，在CFS懸吊術聯(lián)合提上瞼肌復合體部分縮短術治療重度上瞼下垂，尤其是在治療多種運用額部懸吊技術治療后復發(fā)性上瞼下垂，治療效果明顯。1、上瞼下垂手術矯正措施的選擇原則

2、有關“CFS”的描述

CFS是英文“ConjointFascialSheath”的英文縮寫，來自于Whitnall博士1932年刊登的臨床解剖經(jīng)典論文“ConjointFascialSheathoftheLevatorandSuperiorRectusAttachedtotheConjunctivalFornix(CFS)”，“附著于結膜上穹窿的提上瞼肌與上直肌的聯(lián)合筋膜鞘”，我們簡稱之“聯(lián)合筋膜鞘”。該組織構造在我國的解剖教課書上沒有詳細的描述，因此千萬不要同我國醫(yī)生比較熟悉的位于提上瞼肌腱膜前面的Whitnall’sligment（即中文稱為“溫氏韌帶”或“橫韌帶”或“節(jié)制韌帶”）相混淆，CFS這一組織構造的存在和作用的描述，100數(shù)年來已經(jīng)有多位世界著名的解剖學家或外科學家給與了詳細的描述記錄，只是大家所用的詞語略有不一樣樣而已。

各位專家有關提上瞼肌與上直肌之間聯(lián)合組織構造的不一樣樣命名描述：

作者年份命名描述Merkel1874Checkligament(fascienzipfel)（克制韌帶）Lockwood1886Mutualadhesionoflevatorandsuperiorrectus（提上瞼肌與上直肌互相粘附部）Motais1887Superiorcheckligament（上克制韌帶）Toldt1904Fascienzipfel(fibrousslipsofthefascialsheathsoftherespectivemusc

les,checkligament)（克制韌帶）Whitnall1914Fusionoffascialsheathoflevatorandsuperiorrectusadditionalinsert

ionoflevator（提上瞼肌與上直肌的互相穿插融合筋膜部分）Whitnall1932Conjointfascialsheathofthelevatorandsuperiorrectusattachedtothe

conjunctivalfornix（CFS）Fink1957Transversesuperiorfascialexpansion(TSFE)上橫筋膜帶Manson1986Combinedsheathoflevatorandsuperiorrectus,combinedmusclesheath(提上瞼肌與上直肌的肌鞘聯(lián)合部)Ettl1996Transversesuperiorfascialexpansion(TSFE)（上橫筋膜帶）HolmstroCheckligamentoftheSuperiorFornix（上穹窿克制韌帶）InChangChoIntermuscularTransverseligament(ITL肌間橫韌帶)，Checkligament（克制韌帶）KunHwangConjointfascialsheathofthelevatorandsuperiorrectusattachedtotheconjunctivalfornix（CFS）

大體解剖圖（KunHwang)CFS的解剖（圖中W：Whitnall’sligment溫氏韌帶；L：Lavetormuscle提上瞼??；S:Superiorrectus上直??；CFS:上穹窿克制韌帶）圖一示移去眼眶頂部后，祛除眶脂肪暴露出提上瞼肌圖二示近端切斷提上瞼肌并從其下面的上直肌上向前翻轉圖三示暴露并測量提上瞼肌與上直肌間的聯(lián)合筋膜組織

CFS的組織學鏡像（KunHwang）

角膜內(nèi)側緣斷面:瑞典ＨansHolmstrom專家刊登了應用單純CFS懸吊技術矯治先天性上瞼下垂的文章

3、CFS矯正嚴重的先天性上瞼下垂技術

與額部懸吊技術矯正嚴重的先天性上瞼下垂技術相比具有如下突出長處

（1）、懸吊的生物力學方向完全與提上瞼肌的力量方向相似該示意圖標示了各肌肉的生物力學方向：1-額肌、4-提上瞼?。↙PS）、5-CFS及上直?。⊿R)的力量方向；由此可見該措施更符合理想的臨床規(guī)定，該措施不僅可以動態(tài)的地提高上眼瞼的高度，由于力量的方向還完全維持了原本提上瞼肌力量的方向，因此還能同步保障眼瞼與眼球的正常貼附度和位置。

（2）、手術創(chuàng)傷小，恢復快，術后護理更簡樸：

手術解剖范圍小，不波及到眶上血管神經(jīng)叢，防止了大出血、神經(jīng)損傷、術后血腫等、術后不需止血藥、繃帶加壓包扎等。

（3）、最利于雙眼的協(xié)調(diào)睜眼運動，以及眼瞼與眼球的協(xié)調(diào)運動，因此美容效果明顯提高。術后昂首紋消失或明顯減輕、挑眉視物消失

■假如一種眼靠提上瞼肌睜眼，而另一種眼靠額肌睜眼，雙眼睜眼的力量方向和力量來源相差太大，協(xié)調(diào)性就很差，協(xié)調(diào)起來就比較困難，外觀上也會明顯體現(xiàn)為眉毛一高一低；■術后患眼不再挑眉視物、雙側眉毛高下變得一致、術眼雙眼皮長短、深淺及上瞼緣輪廓線均在術后第五天就相稱自然。

（4）、術后閉眼不全的程度明顯減低,且恢復到完全閉合的時間明顯縮短分析原因1、CFS是完整有彈力的組織，且與提上瞼肌融合延續(xù)，基本相稱于眼周輪匝肌的正常拮抗肌同樣，術后發(fā)生閉眼動作時，沒有額外附加的阻力；2、而額肌瓣是一種創(chuàng)傷性組織瓣，通過創(chuàng)傷性隧道與瞼板縫合后，很輕易就與隧道發(fā)生粘連及周圍瘢痕纖維化，并沒有形成完整且光滑的包膜，時間越長彈力越差、運動性越差，且與眼輪匝肌不是拮抗關系，而是對抗關系；3、該措施初次手術的患者都完整地保留了最重要的閉眼肌肉部分—瞼板前眼輪匝肌。

（5）CFS治療嚴重上瞼下垂不會發(fā)生結膜脫垂如圖所示，該措施治療嚴重上瞼下垂時將CFS（綠色部分）下拉固定于瞼板上1/3處，同步會帶著穹窿部相融合的結膜部分折返下來（如圖綠色的尾部所示），因此不會出現(xiàn)結膜脫垂的現(xiàn)象。

（6）、不需要在眼瞼上增長眼瞼以外的其他組織或材料由于不在眼瞼上添加眼瞼之外的組織材料，即防止了外來組織材料帶來的有關并發(fā)癥，又防止了上眼瞼的增厚臃腫，以及外來組織疤痕攣縮所繼發(fā)的上眼瞼形態(tài)不良。

（7）、效果持久且復發(fā)程度低

我們采用CFS+LM三年隨訪成果：滿意率89.95%，有效率98.2%。瑞典的HansHolmstrom專家采用單純的CFS懸吊措施十年隨訪成果：滿意率74%，有效率96%；

（8）、

CFS手術操作時間短，單眼只需30-40分鐘

（9）、萬一復發(fā)可反復操作性強，且同樣簡樸易行我們在術后再調(diào)