ACCP美國胸科協(xié)會抗栓治療指南治療指南

提綱第七屆ACCP指南制定背景動脈系統(tǒng)血栓的預防和治療靜脈系統(tǒng)血栓的預防和治療新型抗凝藥血栓預防循證指南的制定歷程

NIHConsensusDevelopmentConference(1986)

ThromboembolicRiskFactorsGroup(1992,1998)EuropeanConsensusStatement(1992)WHOTaskForceonPulmonaryEmbolism(1992)ScottishNationalGuideline(1995,2002)InternationalConsensusStatement(1997)AmericanCollegeofChestPhysiciansConsensus(1986,1989,1992,1995,1998,2001,2004)N=15使患者獲得最大限度的安全保障讓健康保障更安全:ACriticalAnalysisofPatientSafetyPracticesShojania(2001)-www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/使患者獲得更顯著的臨床獲益，并降低費用血栓預防……個體預防個體血栓栓塞危險性評估根據(jù)危險性制定血栓預防方案分組預防依據(jù)患者特點分入不同組別對各組患者進行血栓預防血栓預防方法血栓危險因素很難界定，且應根據(jù)疾病種類及病程而有所不同預防治療復雜性(不同危險因素會產(chǎn)生相互作用)個體危險性評價及血栓預防的臨床益處尚未得到一定無法證實哪些患者無需進行血栓預防障礙：患者依從性不足強烈推薦進行分組血栓預防血栓預防的個體化SeventhACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapyChest2004;126:338S-400SW.Geerts,chairG.PineoJ.HeitD.BergqvistM.LassenC.ColwellJ.Ray第七屆ACCP血栓栓塞預防指南國際前瞻性對23個章節(jié)進行的最新的，綜合性的回顧最終修訂版對每一章節(jié)的回顧都進行了合理的延展來自12個國家的70位專家共撰寫了82篇綜述大量的編者評論其觀念并不激進，逐漸改變?nèi)虻目鼓^念對于不確定的情況，主張臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進行判斷例如：危險因素、特殊藥物、劑量、療程第七屆ACCP血栓栓塞預防指南新增建議新增230項分級建議首次發(fā)布對長途旅行血栓栓塞預防建議提出了許多新型抗凝藥物推薦級別的制定：臨床獲益/危險性是否清楚是:級別1(“推薦”)否:級別2(“建議”)支持證據(jù)的方法學力度強力度:級別A中等力度:級別B弱力度:級別C設(shè)計力度較弱，但可以得出強有力的結(jié)果：級別C+第七屆ACCP血栓栓塞預防指南支持證據(jù)的方法學力度：強力度證據(jù):級別A

沒有嚴重局限性的隨機化研究中等力度證據(jù):級別B

存在嚴重局限性的隨機化研究

結(jié)果不一致方法學有缺陷弱力度證據(jù):級別C

觀察性研究設(shè)計力度較弱，但可以得出強有力的結(jié)果:級別C+

Powerfulgeneralization,oreffectverylarge第七屆ACCP血栓栓塞預防指南咸寧萬佳貝婦產(chǎn)醫(yī)院：/動脈血栓栓塞性疾病預防和治療建議UFH在抗血小板治療基礎(chǔ)上短期UFH優(yōu)于不用肝素(Grade1A)根據(jù)體重調(diào)整UFH劑量，aPTT維持在50s-75s(Grade1C+)NSTEACS治療建議

LMWH急性期,LMWHs優(yōu)于UFH(Grade1B)LMWHs治療不需常規(guī)監(jiān)測(Grade1C)已用LMWHs，PCI中繼續(xù)應用LMWHs(Grade2C)應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑者，LMWH安全性優(yōu)于UFH(Grade2B)NSTEACS治療建議NSTEACS中LWMH療程的評價NSTEACS患者應早期介入治療如果冠脈干預延遲，可考慮延長LMWH治療作為血運重建的“橋梁”PCI抗栓治療PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9-12個月（Grade1A）血栓風險低的患者，如孤立性冠狀動脈病變

裸金屬支架后應用氯吡格雷至少2周(Grade1A)雷帕霉素涂層支架后應用2-3月（Grade1C+）紫杉醇涂層支架后6個月（Grade1C）抗血小板治療療程：普通肝素UFH50～70IU/kg，靶ACT值>200S（1C）UFHACT值250～300S(1C＋)按體重調(diào)節(jié)UFH60～100IU/kg（2C）PCI后常規(guī)靜脈肝素（證據(jù)1A）PCI抗栓治療GPIIb/IIIa抑制劑UA/NSTEMI病人

LMWH治療距最后一次注射<8h距最后一次注射8–12h依諾肝素0.3mg/kgIVbolus（證據(jù)2C）不再加用UFH/LMWH（證據(jù)2C）PCI根據(jù)LMWH時間（證據(jù)1C）2C證據(jù)（來自于觀察性研究）:極不推薦，其他替代治療方法同樣有效UA/NSTEMI病人的LMWH治療距最后一次注射>12h傳統(tǒng)抗凝治療UFH（證據(jù)2C）年齡>75歲：華法林(INR2.0-3.0）[證據(jù)級別：1A]心房顫動/心房撲動抗栓治療危險因素卒中病史TIA或栓塞病史年齡>75歲中度或重度左室功能受損和/或充血性心力衰竭高血壓病史糖尿病有危險因素華法林（INR2.0-3.0）[證據(jù)級別：1A]無危險因素年齡65－75歲：阿司匹林(325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0）[證據(jù)級別：1A]年齡<65歲：阿司匹林(325mg/d)[證據(jù)級別：2B]

心房撲動=心房顫動（證據(jù)級別：2C）房顫+二尖瓣狹窄，華法林（證據(jù)級別：1C＋）房顫+瓣膜置換，華法林（證據(jù)級別：1C＋）注：抗凝的目標強度可能是INR3.0（范圍2.5－3.5），高于常規(guī)的目標值2.5（范圍2.0－3.0），根據(jù)瓣膜置換類型、位置和其他危險因素，可能加用阿司匹林。開胸術(shù)后短期發(fā)生的房顫>48小時，口服華法林，INR2.5（范圍2.0－3.0）（證據(jù)級別：2C）恢復竇性心律后持續(xù)抗凝數(shù)周，尤其是具有血栓栓塞危險因素者（證據(jù)級別：2C）心房顫動/心房撲動抗栓治療緊急復律心房顫動復律擇期復律UFHIV（2C）持續(xù)<48小時*持續(xù)≥48小時或持續(xù)時間未知華法林3周（1C+）UFHIV或華法林至少5天不抗凝（2C）UFHIV或LMWH（2C）華法林至少4周（2C）藥物/電復律UFHIV:目標PTT60s〔范圍50－70s〕；VKA：如華法林（目標INR2.5；范圍2.0－3.0）無有抗凝TEE血栓肝素誘導的血小板減少癥

Heparin-inducedthrombocytopenia

Mythorreality

UFH或LMWH的HIT的發(fā)生率

UFH的HIT發(fā)生率為1–3%,因不同人群而不同(CVS和矯形外科手術(shù)高于內(nèi)科患者)LMWH出現(xiàn)HIT抗體陽性和肝素誘導的血小板減少/血栓的發(fā)生率低于UFH臨床診斷困難Paymoreattention!靜脈血栓栓塞性疾病預防和治療建議與2001版指南的不同：74項建議,18個表格,794篇參考文獻放棄了匯總表格

新增部分:血管外科通過腹腔鏡進行的手術(shù)膝關(guān)節(jié)成形術(shù)長途旅行最新修改的部分:腦卒中、心肌梗死第七屆ACCP血栓栓塞預防指南——靜脈血栓預防

較2001年抗凝理論的進展：新的研究:數(shù)量眾多新的抗凝藥物:fondaparinux melagatran/ximelagatran不再使用的抗凝藥物:調(diào)節(jié)劑量普通肝素

danaparoid

重組水蛭素

低分子右旋糖酐 強烈的負面評論:阿司匹林,口服維生素K拮抗劑第七屆ACCP血栓栓塞預防指南——靜脈血栓預防VTE:第3位最常見的血管疾病“實際上等于卒中的發(fā)生率"3單純DVTPE伴有或不伴DVT年發(fā)生率高達69/100,0003高達145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE:經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PEGoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性PE后的累積病死率(%)*(不包括在尸檢時首次發(fā)現(xiàn)的PE)01020304050607080904026810121416距離診斷的時間(天)VTE:威脅生命的疾病明確診斷的PE的病死率:3個月17%75%PE死亡發(fā)生于首次住院期間THR術(shù)后VTE發(fā)生率未進行血栓預防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE <0.5%有癥狀VTE 2-5%*致死性PE幾乎沒有*Commonestcauseofre-admission已進行血栓預防VTE的干預策略

識別高?；颊哳A防性抗凝機械性預防主要用于高出血危險的患者（證據(jù)級別：1C＋）抗凝為基礎(chǔ)的預防治療的輔助（證據(jù)級別：2A）為保證正確的使用和最佳的依從性，應采取謹慎的態(tài)度（證據(jù)級別：1C+）靜脈血栓栓塞的預防一般建議不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據(jù)級別：1A）靜脈血栓栓塞的預防一般建議骨科大手術(shù)致死性PE有癥狀VTE近端DVT腓靜脈DVT未進行預防治療的血栓危險性危險水平DVT，％

PE，％腓腸肌近端臨床致死性低度危險<40歲、無其它危險因素的小手術(shù)患者20.40.2<0.01中度危險有其它危險因素的小手術(shù)患者年齡40－60歲、無其它危險因素的手術(shù)患者10-202-41-20.1-0.4高度危險>60歲或40－60歲但合并其它危險因素（VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)）的外科手術(shù)患者20-404-82-40.4-1.0極度高危險有多重危險因素的外科手術(shù)患者（>40歲、腫瘤、VTE病史）髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，HFS

大的創(chuàng)傷，SCI40－8010－204－100.2－5

患者群：

內(nèi)科：無活動障礙,住院時間短外科：手術(shù)時間<30min,可以活動,無其他危險因素

推薦的預防措施：無特殊預防治療活動低?；颊?/p>

患者群：內(nèi)科：臥床/病重

外科：

大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)證據(jù)證明:LDH~LMWH可供選擇的抗凝方法:LDH

LMWH

IPC(高出血危險性)治療開始：越快越好治療時間：出院(而不是“可以活動”)中?；颊呋颊呷海航邮艽笮凸强剖中g(shù)的患者(THR,TKA,HFS)證據(jù)證明： 靜脈造影：fondaparinux>LMWH>OVKA臨床：LMWH~OVKA可供選擇的抗凝藥物：LMWH

fondaparinux

OVKA(INR2-3)治療開始：術(shù)后(若HFS延遲進行，術(shù)前即開始預防)抗凝時間：>10天(2-4周)高?；颊呓ㄗh接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當前危險狀態(tài)相匹配的預防性抗栓治療（1A,參照相關(guān)外科手術(shù)部分的建議)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當前的危險狀態(tài)相適宜的預防性抗栓治療（1A,參照相關(guān)內(nèi)科患者處理的相關(guān)建議)對于長期置入中心靜脈導管（CVCs）的癌癥患者，建議無需常規(guī)預防血栓形成（2B）.特別建議不使用LMWH(2B),并反對使用固定計量的華發(fā)林（1B)癌癥患者的血栓預防下列患者建議采取預防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴重呼吸道疾病臥床＋一種或多種危險因素（癌癥既往VTE病史、膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸病）

建議預防性應用：低劑量UHF（證據(jù)級別：1A）LMWH（證據(jù)級別：1A）內(nèi)科患者的血栓預防長途旅行血栓栓塞預防飛行超過時間6小時，無論有無VTE危險，應該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進行腓腸肌伸縮有VTE危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑LMWH或fondaparinux不建議應用阿司匹林作為旅行相關(guān)VTE的預防新增建議與2001版指南的不同：VTE已成為一個疾病的概念LMWH的地位益發(fā)重要對VKA抗凝療程的認識更加清晰強烈的負面評價：溶栓治療、腔靜脈濾器、非類固醇抗凝藥物靜脈血栓栓塞治療高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗結(jié)果同時開始抗凝治療（證據(jù)級別：1C＋）急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當INR穩(wěn)定并且>2.0時，停止肝素（證據(jù)級別：1A）靜脈血栓栓塞治療應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據(jù)級別：1A）嚴重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級別：2C）DVT患者，不推薦常規(guī)應用靜脈溶栓（證據(jù)級別：1A）對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級別：1A）靜脈血栓栓塞治療存在暫時可逆危險因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個月（證據(jù)級別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無限期抗凝（證據(jù)級別：2A）靜脈血栓栓塞治療調(diào)整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.0~3.0)（證據(jù)級別：1A）不推薦高強度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）不推薦INR低于2.0~3.0的低強度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據(jù)級別：1C）接受無限期抗凝患者，應定期評價繼續(xù)治療帶來的風險/獲益（證據(jù)級別：1C）靜脈血栓栓塞治療DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據(jù)級別：1B）

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達到30~40mmHg（證據(jù)級別：1A）靜脈血栓栓塞治療對于大多數(shù)DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少3－6個月（1A)在隨機臨床試驗中確切證實長期治療有效的LMWH是達肝素，先以200IU/kg體重，每天一次，治療一個月，隨后減至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg,皮下注射，每天一次。癌癥患者血栓栓塞的治療腎功能正常急性肺栓塞治療SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）嚴重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）IVUFH，持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)相應于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic分析）調(diào)整劑量，使aPTT達到和維持適當?shù)难娱L（證據(jù)級別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達到治療范圍aPTT的患者，推薦測定抗Xa因子水平以指導治療（證據(jù)級別：1B）。證實為非大塊肺栓塞高度懷疑診斷性檢查同時抗凝治療（1C＋）UFH優(yōu)于LMWH（2C）全身和局部溶栓

大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療（證據(jù)級別：1A）對于血流動力學不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療(證據(jù)級別：2B)建議不要使用經(jīng)導管局部溶栓治療（證據(jù)級別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴（證據(jù)級別：2C）急性肺栓塞治療導管抽吸或粉碎術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦（證據(jù)級別：1C）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級別：2C）。肺動脈血栓切除術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦(證據(jù)級別：1C)。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級別：2C）。腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者（證據(jù)級別：2C）。急性肺栓塞治療肺栓塞長期治療策略可逆性PE首發(fā)首次特發(fā)性PE癌癥患者PE抗磷脂抗體陽性或具有兩個以上血栓形成傾向PE復發(fā)抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子VLeiden和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII水平高3個月6個月12個月長期*可能需要長期治療3個月6～12個月長期*3～6個月12個月長期*長期*6～12個月LMWH長期治療PE對于PE合并癌癥患者，推薦LMWH抗凝3到6個月（證據(jù)級別：1A）注：在隨機臨床試驗中確切證實長期治療有效的LMWH是達肝素，先以200IU／kg體重，每天一次，治療1個月，隨后減至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg，每天一次,皮下注射。癌癥患者的急性肺栓塞治療新抗凝藥Xa纖維蛋白原IIaFondaparinux

IdraparinuxRazaxabanBAY-597939YM-150凝血瀑布啟動形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIITFPI

NAPc2新抗凝藥AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.XimelagatranDabigatran纖維蛋白贈送精美圖標1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意