腹膜透析患者的護(hù)理查房

腹膜透析患者的護(hù)理查房?jī)?nèi)二科患者病史患者XXX，男，49歲，因“發(fā)現(xiàn)腎功不全9+年，腹透3+年，腹痛、腹脹2+小時(shí)入院既往史：慢性腎功能衰竭、腎性貧血、腎性高血壓、維持性腹膜透析查體：T38.3CR20次/分P87次/分BP173/120maHg.慢性病容，腹稍膨隆，腹部可見(jiàn)腹膜透析置管，全腹壓痛、反跳痛，腹肌稍緊張，雙下肢輕度凹陷性水腫輔助檢查隨機(jī)血糖:12.5mmol/1.床旁心電圖:竇性心律，電軸左偏，T波變化。腎功：肌酐995umol/L，尿素23.2mmol/L電解質(zhì)：鉀3.21mmol/L，氯96.02mmol/L，鎂0.63mmol/L，磷0.8mmol/L血沉20mmol/L甲狀旁腺激素576ps/ml，BNP3347.45pg/ml，MYQ165.64ng/ml，cTnl0.17ng/ml腹透液：蛋白陽(yáng)性，ph7.5，比重1.015心臟彩超：左房增大，室間隔增厚，三尖瓣反流，左室舒張功能減少。診斷1、腹膜透析并發(fā)腹膜炎2、慢性腎功能衰竭、腎性貧血、腎性高血壓、維持性腹膜透析診斷計(jì)劃內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食測(cè)血壓q4h診斷計(jì)劃用藥：腹透液：予以頭孢他啶1g腹膜透析qd、硫酸阿米卡星針0.2g腹膜透析qd、頭孢他啶1g靜滴qd抗感染，1.5%腹膜透析液ml腹膜透析tid,2-3天用2.5%腹膜透析液ml腹膜透析。注射：促紅素10000uihqw---糾正貧血口服：葉酸片10mg口服tid---糾正貧血硝苯地平控釋片30mgpoqd、纈沙坦膠囊80mgpoqd---控制血壓80mgpoqd---控制血壓必要時(shí)給子肝素鈉注射液1000單位腹膜透析qd抗凝等治療。護(hù)理診斷及措施腹痛：與腹膜炎有關(guān)1、指導(dǎo)患者理解發(fā)生腹膜炎的誘因，癥狀及和體征及防止措施以及獲得合作。2、觀測(cè)插管周?chē)つw無(wú)紅腫滲出，觀測(cè)腹透液的顏色（混濁）。3、遵醫(yī)囑予以局部抗炎用藥，腹透液檢查常規(guī)。4、病房每日空氣消毒1-2次。5、保持引流管低于腹腔，防止逆流，透析液留腹期間應(yīng)夾閉管道。6、指導(dǎo)病人盡量減少到人群集中的場(chǎng)所去。護(hù)理診斷及措施體液過(guò)多：與腎功能不全，腹膜對(duì)葡萄糖、水、蛋白質(zhì)的滲透性增長(zhǎng)有關(guān)1、透析過(guò)程中嚴(yán)密觀測(cè)病人的血壓、呼吸及腹部體征和癥狀。2、監(jiān)測(cè)體重于透析前后以作對(duì)比。3、觀測(cè)并記錄透析液的量，保持出入量的相對(duì)平衡。4、提議病人穿著寬松的衣服，防止穿著緊身的衣服，以防止靜脈淤血。5、囑病人食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食如魚(yú)、瘦肉、雞蛋等，防止食用含鈉多的食品。護(hù)理診斷及措施知識(shí)缺乏：與無(wú)菌觀念不強(qiáng)有關(guān)1、在清潔、寬闊、明亮的場(chǎng)所進(jìn)行操作，操作前應(yīng)洗手戴口罩。2、操作場(chǎng)所每日消毒嚴(yán)謹(jǐn)將腹透液帶到人多的場(chǎng)所進(jìn)行操作。3、規(guī)定患者定期遵醫(yī)囑操作。護(hù)理診斷及措施活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血有關(guān)1、定期運(yùn)用Barthel評(píng)分評(píng)估患者的動(dòng)態(tài)狀況。2、充足休息并加強(qiáng)生活護(hù)理3、指導(dǎo)患者按揉腎俞、腰陽(yáng)關(guān)穴，以疏通經(jīng)絡(luò)4、糾正和清除導(dǎo)致活動(dòng)無(wú)耐力的原因，如遵醫(yī)囑應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，并觀測(cè)用藥療效及不良反應(yīng)。護(hù)理診斷及措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與蛋白消耗過(guò)多，攝入局限性有關(guān)1、宜低鹽飲食，指導(dǎo)其進(jìn)食蛋白質(zhì)為1.2-1.3g/kg.d，以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主，如：雞蛋、牛奶、瘦肉等。2、提供足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。如：麥淀粉、藕粉、薯類(lèi)等。3、改善病人食欲：提供色香味俱全的食物，進(jìn)食環(huán)境舒適整潔，少許多餐，合適進(jìn)食食療方：冬瓜煲墨魚(yú)。4、監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：白蛋白、血紅蛋白等。護(hù)理診斷及措施有感染的危險(xiǎn)：與腹透管置入有關(guān)。1、監(jiān)測(cè)病人有無(wú)體溫升高2、嚴(yán)格無(wú)菌操作，腹透置管處準(zhǔn)時(shí)換藥，觀測(cè)傷口狀況。3、每天用溫水擦洗皮膚，以增進(jìn)血液循環(huán)，嚴(yán)防皮膚破損引起感染。4、保持病室通風(fēng)暢通，減少探視次數(shù)護(hù)理診斷及措施睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境變化有關(guān)1、減少引起失眠的原因，提供安靜舒適的環(huán)境2、指導(dǎo)患者睡前使用放松技術(shù)，例如音樂(lè)療法、緩慢呼吸等；睡前防止情緒興奮，勿飲用濃茶；熱水泡腳。3、與耳穴壓豆，取心、腎、神門(mén)等，指導(dǎo)其每日按壓3-4次，強(qiáng)調(diào)睡前按壓效果更好。護(hù)理診斷及措施焦急：與病情反復(fù)，及病程長(zhǎng)有關(guān)1、安慰患者的不良情緒，理解患者2、指導(dǎo)患者家眷參與患者的護(hù)理，予以病人情感支持，使病人保持積極穩(wěn)定的情緒狀態(tài)。護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，心力衰竭1、監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，予以護(hù)理2、重視病人的主訴，觀測(cè)有無(wú)胸悶氣喘等狀況3、監(jiān)測(cè)試驗(yàn)室檢查，例如：肝腎功能等生化指標(biāo)4、指導(dǎo)患者大便暢通，大便勿怒責(zé)。健康教育每次換液前必須洗手戴口罩，換液及換藥前關(guān)好門(mén)窗，不掃地防止塵土飛揚(yáng)。家中盡量不養(yǎng)寵物。透析液加溫37°左右，防止微鍋爐高火加溫。、每天認(rèn)真記錄尿量測(cè)體重，記錄超濾量。房間每日用紫外線消毒一小時(shí)桌面地面用84消毒液擦拭。嚴(yán)格控制水及鹽的攝入。每月到門(mén)診復(fù)查一次。護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)1、?腹透液的溫度是多少，怎么確定？?答：溫度是37°，靠近于人的體溫。答：用手內(nèi)側(cè)臂去感覺(jué)，以不燙手為宜2、紫外線消毒空氣時(shí)間是多長(zhǎng)？?答：一小時(shí)??3、腎病病人應(yīng)予以什么飲食？?答：低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食?4、腎病病人及正常人應(yīng)控鹽在每日多少克？?答：腎病病人每日不不小于3克，正常人每日6克。有關(guān)知識(shí)腹膜透析導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥

合理的選擇腹透導(dǎo)管患者的選擇手術(shù)技巧

導(dǎo)管并發(fā)癥的處理患者的選擇（不合適）腹透導(dǎo)管的選擇

Tenckhoff直管內(nèi)徑2.6mm，外徑5mm的硅膠管，有1-2個(gè)1cm長(zhǎng)的毛質(zhì)滌綸套，腹腔末端的10cm導(dǎo)管上有直徑0.5mm的側(cè)孔60個(gè)。注入液體輕易，但在排出時(shí)，由于導(dǎo)管側(cè)孔的吸引力，網(wǎng)膜和腸會(huì)纏繞、堵塞導(dǎo)管末端和側(cè)孔，可引起透出液流出障礙。鵝頸管兩個(gè)滌綸套之間有一種永久性的V形狐狀彎曲，這種彎曲使導(dǎo)管皮膚出口向下。減少隧道口和隧道感染的機(jī)會(huì)，也可防止滌綸套脫出皮外。Tenckhoff卷曲管末端呈卷曲形，腹腔末端的18.5cm導(dǎo)管上有直徑0.5mm的側(cè)孔110個(gè)導(dǎo)管末端卷曲形，一定程度防止網(wǎng)膜堵塞導(dǎo)管末端，透析時(shí)候可出現(xiàn)疼痛。腹膜透析導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥1、出血較常見(jiàn)，多為術(shù)中切開(kāi)部位出血流入腹腔所致，用透析液反復(fù)沖洗后逐漸變淡、消失。嚴(yán)重出血者較少見(jiàn)，原因也許為術(shù)中斷血不仔細(xì)。若出血持續(xù)不止，需切開(kāi)重新縫合，2、滲漏多見(jiàn)于老年、肥胖和腹壁松弛的的患者，也可由于置管后立即透析所致，分為腹壁滲漏和管壁滲漏。為防止?jié)B漏發(fā)生須提前置管。一般置管10天后在進(jìn)行腹膜透析時(shí)發(fā)生滲漏機(jī)會(huì)較少。若發(fā)生滲漏須排空腹腔，停止腹膜透析至少24-48小時(shí)，用血液透析進(jìn)行過(guò)濾，應(yīng)用多種措施仍有滲漏者應(yīng)重新置管。3、堵塞常見(jiàn)原因有:腸管壓迫堵塞，血凝塊或纖維蛋白凝塊堵塞，網(wǎng)膜包裹，腹腔內(nèi)腸管粘連，導(dǎo)管扭曲等?？舍槍?duì)不一樣原因采用導(dǎo)瀉、肝素或尿激酶沖管，重新置管等措施。4、移位腹透液入液順暢而流出受阻時(shí)應(yīng)考慮導(dǎo)管移位，腹部平片可見(jiàn)導(dǎo)管末移除真骨盆腔。防止移位的措施是使用末端彎曲的鵝頸管，用直管應(yīng)防止導(dǎo)管出口向下。發(fā)生導(dǎo)管移位后可使用X線下用導(dǎo)絲進(jìn)行復(fù)位。5、疼痛一般是由于灌液過(guò)快，對(duì)腸管產(chǎn)生強(qiáng)大的沖擊力或引流結(jié)束時(shí)對(duì)腸管的抽吸作用。這種疼痛一般是臨時(shí)的，數(shù)周后患者即可適應(yīng)，疼痛減輕或者消失。在開(kāi)始透析時(shí)應(yīng)盡量放慢透析入液速度，引流時(shí)也可合適保留少許透析液在腹腔內(nèi)。此外，溫度過(guò)高，高糖滲透液，PH過(guò)低等也可刺激腹膜引起疼痛，應(yīng)注意防止這些原因。6、呼吸功能不全腹腔內(nèi)灌液后壓力升高，膈肌上抬，對(duì)已經(jīng)有肺部疾病的患者輕易發(fā)生呼吸功能不全。肺換氣功能障礙又可導(dǎo)致炎癥。因此應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)理，多做深呼吸，治療呼吸系統(tǒng)原發(fā)性疾病和控制感染。7、胸腔積液

見(jiàn)于先天性胸膜膈肌裂孔者，其在腹膜透析數(shù)后來(lái)出現(xiàn)呼吸困難，胸腔積液。對(duì)胸腔有大量積液者應(yīng)立即放出腹透液、抽吸胸腔積液。于胸腔內(nèi)注入50%葡萄糖或纖維粘合劑可有助于胸膜各級(jí)裂空閉合粘連。8、其他并發(fā)癥尿毒癥腹膜透析患者還可并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，高血糖，急性胰腺炎等。腹膜透析并發(fā)癥皮膚出口和隧道感染出口感染指導(dǎo)管出口處出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴透析管周?chē)t腫。出口感染的常見(jiàn)病原菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，銅綠假單胞菌和腸道桿菌，也可見(jiàn)真菌感染。隧道感染體現(xiàn)為隧道表面皮膚充血、紅腫并有明顯的觸痛，隧道周?chē)嬖诜涓C織炎，可從外口自行溢出或經(jīng)按壓后溢出血性或膿性分泌物。腹膜炎是導(dǎo)致腹膜透析患者反復(fù)住院、透析失敗乃至死亡的重要原因。透析液變渾濁是最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的臨床體現(xiàn)，腹痛是腹膜炎的常見(jiàn)癥狀，多為急性發(fā)作，開(kāi)始時(shí)為輕度，局限性，若不加控制，腹痛逐漸加重遍及全腹。大概20%的患者可有便秘或腹瀉。若透析液常規(guī)檢查蛋白含量增高，白細(xì)胞數(shù)不小于100個(gè)/mm3或者白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高而多形核細(xì)胞不小于50%，應(yīng)高度懷疑腹膜炎的發(fā)生。丟失綜合癥由于CAPD患者每日可有腹透液丟失蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素微量元素等導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥，免疫力低下及頻發(fā)感染。因此宜補(bǔ)充適量的蛋白質(zhì)，維生素等。糖及脂類(lèi)代謝紊亂腹透液中的葡萄糖在透析過(guò)程中被吸取，患者易出現(xiàn)高血糖，體重增長(zhǎng)。糖代謝異常的狀況下可以繼發(fā)高脂血癥，血清甘油三酯及膽固醇升高，之類(lèi)代謝紊亂。背痛慢性腹透患者腹腔內(nèi)持續(xù)保留2-3L液體，脊柱處在前突位，可引起背肌緊張酸痛。腹疝腹膜透析患者腹腔內(nèi)壓力增長(zhǎng)，可在腹壁微弱處形成腹疝，如臍疝、切口疝、腹股溝疝及膈疝等。腹疝發(fā)生后應(yīng)立即停止腹膜透析并作疝修補(bǔ)。腹透液滲漏少數(shù)患者可出現(xiàn)腹透管出口周?chē)雇敢簼B漏現(xiàn)象，體現(xiàn)為腹透液儲(chǔ)出量減少，滲漏處局部皮膚黏膜水腫，皮下積液，患者體重增