神經(jīng)系統(tǒng)查體

神經(jīng)系統(tǒng)查體演講人吳顯斌CONTENTS01.神經(jīng)系統(tǒng)查體的重要性02.神經(jīng)系統(tǒng)查體方法和步驟神經(jīng)系統(tǒng)查體的重要性1疾病診斷的關(guān)鍵神經(jīng)系統(tǒng)查體可以評估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)查體是診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要手段神經(jīng)系統(tǒng)查體有助于確定疾病的類型和嚴重程度神經(jīng)系統(tǒng)查體可以為治療方案的制定提供依據(jù)輔助其他檢查手段神經(jīng)系統(tǒng)查體可以輔助其他檢查手段，如CT、MRI等，提高診斷準確性。神經(jīng)系統(tǒng)查體可以評估患者的功能狀態(tài)，為治療方案提供依據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)查體可以提供其他檢查手段無法獲得的信息，如肌肉力量、感覺、反射等。神經(jīng)系統(tǒng)查體可以及時發(fā)現(xiàn)患者的異常表現(xiàn)，為早期診斷和治療提供幫助。提高診斷準確性01神經(jīng)系統(tǒng)查體是診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要手段03神經(jīng)系統(tǒng)查體可以評估疾病的嚴重程度和預(yù)后02神經(jīng)系統(tǒng)查體可以提供重要的臨床信息，有助于診斷和鑒別診斷04神經(jīng)系統(tǒng)查體可以指導(dǎo)治療方案的選擇和調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)查體方法和步驟2體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)查體是建立在內(nèi)科系統(tǒng)查體的基礎(chǔ)上的，要求做到以下幾點：1、對危重病人，根據(jù)病情做必要檢查后立即搶救2、認真仔細，取得病人的充分合作3、按照順序檢查，一般情況--意識狀態(tài)--認知功能--頭部顱神經(jīng)--運動功能--運動協(xié)調(diào)--感覺功能--神經(jīng)反射4、仔細記錄：精神狀態(tài)、顱神經(jīng)檢查、運動、反射、感覺、病理征、小腦體征神經(jīng)系統(tǒng)功能評估意識狀態(tài)：評估患者的意識水平、反應(yīng)和定向力感覺功能：評估患者的痛覺、溫度覺、觸覺、振動覺和位置覺運動功能：評估患者的肌力、肌張力、協(xié)調(diào)性和步態(tài)反射功能：評估患者的深反射和淺反射，如膝反射、跟腱反射等顱神經(jīng)檢查：對嗅覺、視覺、聽覺、平衡、面部感覺、眼球運動、面部表情、咀嚼、咽喉反射和舌肌運動等認知功能：評估患者的記憶、注意力、語言和執(zhí)行功能等認知能力清醒狀態(tài)：能清晰感知周圍事物，回應(yīng)外界刺激；嗜睡狀態(tài)：病理睡眠狀態(tài)，可被喚醒，喚醒后能正常作答并配合查體，失去外界刺激后迅速入睡昏睡狀態(tài)：病理睡眠狀態(tài)，強刺激后才被喚醒，喚醒后只能簡單、模糊作答，刺激停止后入睡昏迷狀態(tài)：-淺:對疼痛刺激尚有反應(yīng)，眼球有浮動，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在-中:重刺激有反應(yīng)，腱反射消失，光反射遲鈍-深:對任何強烈刺激均無反應(yīng)，眼球固定，反射消失，生命中樞機能也減低譫妄：意識水平下降，精神狀態(tài)不正常，定向力喪失，有錯覺、幻覺，常躁動不安。一、意識狀態(tài)分級記憶力：遠事記憶、近事記憶、即刻記憶(樹、鐘、車）定向力:包括對時間定向、對地點定向、對人物定向計算力：可讓病員做些簡單的心算，如從100連續(xù)減7。自知力和判斷力：如“你為什么來醫(yī)院”言語的流利性二、高級皮層功能檢查言語障礙有二種情況，一種是由構(gòu)音困難造成，另一種由于大腦半球特定部位受損而造成的。1、構(gòu)音障礙：常伴的神經(jīng)癥狀如不自主運動，舌肌萎縮，軟腭活動障礙等。2、失語：運動性失語：能聽懂但說不出，部位優(yōu)勢半球額下回后部。感覺性失語：能說但不能理解別人講的話，部位優(yōu)勢半球顳上回后部?；旌闲允дZ：上述二者兼有之。命名性失語：稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述某物是如何使用的，部位左側(cè)顳中及下回后部。言語障礙

一嗅二視三動眼,

四滑五叉六外展

七面八聽九舌咽

十迷一副舌下全三、顱神經(jīng)囑被檢者閉目并壓住一側(cè)鼻孔，盛有氣味而無刺激性溶液的小瓶置于另一鼻孔下，讓被檢者辨別各種氣味。兩側(cè)鼻孔分別測試。除外鼻腔病變，功能障礙提示同側(cè)嗅神經(jīng)損害。見于創(chuàng)傷、前顱凹占位性病變和腦膜結(jié)核等1、嗅神經(jīng)視力：遠視力表和近視力表視野：周邊視野檢查（手動法）：患者與檢查者相距1m對面而坐，測試左眼時，受試者遮其右眼，左眼注視檢查者右眼，檢查者遮其左眼，用食指在兩人中間等距離處分別從顳上、顳下、鼻上和鼻下等方位自周圍向中間移動，囑患者看到后告知，可與檢查者的正常視野比較。眼底：眼底鏡檢查：視乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮。2、視神經(jīng)二、視神經(jīng)眼球運動檢查者豎示指，距受檢者眼前約30-40cm處。囑被檢者頭部不動，兩眼注視檢查者的示指，并隨其向內(nèi)、外、上、下、內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下各方向轉(zhuǎn)動。注意眼球運動受限方向及程度，有無復(fù)視和眼球震顫。視神經(jīng)：“上、上、下、下、內(nèi)”滑車神經(jīng)：上斜肌外展神經(jīng)：外直肌眼球運動（動眼、滑車、展）眼裂大小，上眼瞼有無下垂，眼球外突或內(nèi)陷，眼球位置，瞳孔大小對光反射：直接對光反射：照一側(cè)，觀察同一側(cè)間接對光反射：照一側(cè)，觀察另一側(cè)調(diào)節(jié)反射：雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，晶狀體調(diào)節(jié)見于顱底腫瘤、結(jié)核性腦膜炎或腦出血合并腦疝眼球整體與反射（動眼、滑車、展）上臉下垂與眼球運動向內(nèi)、向上及向下活動受限一動眼神經(jīng)麻痹

見于顱底腫瘤、結(jié)核性腦膜炎或腦出血合并腦疝眼球向下、向外運動減弱一滑車神經(jīng)損害眼球向外轉(zhuǎn)動障礙一展神經(jīng)受損顱內(nèi)高壓可出現(xiàn)雙側(cè)展神經(jīng)收損瞳孔反射異常一動眼神經(jīng)OR視神經(jīng)受損動眼、滑車、展損傷表現(xiàn)1、面部感覺：分三支，棉簽檢查觸覺，雙側(cè)對比定位：中樞--洋蔥皮樣分布：由口和鼻開始感覺缺失，由中心向外擴展，呈洋蔥皮樣分布周圍--特定分布區(qū)角膜反射2、咀嚼運動：張口運動咀嚼動作5、三叉神經(jīng)視：額紋及鼻唇溝，眼裂，口角歪斜做：皺額、閉眼、露齒、鼓腮或吹哨味覺將不同味感的物質(zhì)以棉簽涂于舌面不同部位測試味覺，面神經(jīng)損害者則舌前2/3味覺喪失。7、面神經(jīng)包括前庭及耳蝸神經(jīng)1、聽力檢查：測定耳蝸神經(jīng)的功能。Rinne試驗、weber試驗。2、前庭功能檢查一詢問被檢者有無眩暈、平衡失調(diào)，檢查有無眼球震顫也可作外耳道灌注冷熱水試驗或旋轉(zhuǎn)試驗，觀察眼球震顫有無反應(yīng)減弱或消失。8、位聽神經(jīng)1、運動問：飲水嗆咳？吞咽困難？聽：發(fā)音沙??？視：囑張口：腭垂居中？兩側(cè)軟腭高度？囑發(fā)“啊”音：兩側(cè)軟腭上拾是否對稱？腭垂有無偏斜。當(dāng)一側(cè)神經(jīng)受損時，該側(cè)軟腭上提減弱，腭垂偏向健側(cè)。做：咽反射2、感覺棉簽輕觸兩側(cè)軟腭及咽喉壁；舌后1/3的味覺檢查方法同面神經(jīng)。3、麻痹表現(xiàn)：吞咽困難（流水容易嗆咳）、構(gòu)音障礙、咳嗽反射減弱（9、10）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)副神經(jīng)：轉(zhuǎn)頭-胸鎖乳突肌；聳肩-斜方肌一側(cè)受損-—-對側(cè)轉(zhuǎn)頭及同側(cè)聳肩不能舌下神經(jīng)：舌肌萎縮？肌肉顫動？伸舌偏斜？一側(cè)麻痹-—-伸舌偏向病側(cè)雙側(cè)麻痹---伸舌不能（11、12）副神經(jīng)和舌下神經(jīng)肌力肌張力不自主運動共濟運動四、運動功能檢查肌容量：觀察有無肌萎縮、假性肥大肌力概念：肌肉運動時的最大收縮力。分級：0級一完全癱瘓。1級一肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級一肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。3級一肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級一能作抗阻力動作，但較正常差。5級一正常肌力。1、肌力輕癱試驗：1、囑患者將兩手上舉并分開。如果一側(cè)上肢因為乏力，在五秒內(nèi)下垂或者手掌旋前、旋內(nèi)，則為輕癱實驗陽性。2、囑患者平臥，雙膝屈曲、雙髖屈曲，將兩腿上抬并分開。五秒內(nèi)如果一側(cè)下肢因為乏力而落下，則為輕癱試驗陽性。輕癱試驗常用于腦卒中患者的肌力檢查。如果輕癱試驗陽性，則提示患者的一側(cè)肢體肌力減退，具有臨床診斷意義1、肌力單癱單一肢體癱瘓定位：脊髓灰質(zhì)前角或皮層偏癱交叉癱截癱一側(cè)肢體（上下肢）癱瘓定位：中央前回、皮質(zhì)脊髓束一側(cè)肢體+對側(cè)腦神經(jīng)損害定位：腦干雙側(cè)平面以下肢體癱瘓定位：脊髓橫貫傷靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度和被動運動時遇到的阻力1、肌張力增高—肌肉堅實，伸屈其肢體時阻力增加折刀樣一錐體束損害鉛管樣、齒輪樣一錐體外系損害2、肌張力降低一肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關(guān)節(jié)運動范圍擴大見于下運動神經(jīng)元和小腦病變等2、肌張力隨意肌收縮所產(chǎn)生的一些無目的的異常動作，多數(shù)為錐體外系損害的表現(xiàn)。1、震顫:①靜止性震顫:見于震顫麻痹。②動作性震顫:見于小腦疾患。2、舞蹈樣運動:發(fā)生于肢體或面部，快速，不規(guī)則，無目的，不對稱3、手足徐動:發(fā)生于手腕及手指或足趾，緩慢交替性的伸縮動作3、不自主運動指鼻試驗一先睜眼，后閉眼重復(fù)進行。同側(cè)指鼻不準一小腦半球病變睜眼時指鼻準確，閉眼時出現(xiàn)障礙一感覺性共濟失調(diào)4、共濟運動跟一膝一脛試驗一被檢者仰臥，數(shù)一上拾一側(cè)下肢，數(shù)二用足跟碰對側(cè)膝蓋，數(shù)三再沿脛骨前緣向下移動動作不準一小腦損害閉眼時出現(xiàn)該動作障礙—感覺性共濟失調(diào)4、共濟運動快復(fù)輪替動作-囑患者伸直手掌并以前臂做快速旋前旋后動作，或一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手掌，共濟失調(diào)者動作緩慢、不協(xié)調(diào)閉目難立征小腦性共濟失調(diào)睜眼閉眼都站不穩(wěn)，閉眼稍明顯，小腦蚓部病變易向后傾一側(cè)小腦半球病變或一側(cè)前庭損害向病灶側(cè)傾倒，感覺性（深感覺性）共濟失調(diào)只當(dāng)閉眼時站立不穩(wěn)4、共濟運動淺感覺：來自皮膚和黏膜的痛溫觸覺1.痛覺：大頭針的針尖輕刺2.觸覺：棉簽或軟紙片輕觸3.溫度覺：盛有熱水或冷水的試管?注意：兩側(cè)對比，記錄感覺障礙類型（過敏、減退或消失）與范圍痛覺障礙：脊髓丘腦側(cè)束損害觸覺障礙：脊髓丘腦前束和后索病損溫度覺障礙：脊髓丘腦側(cè)束損害五、感覺功能深感覺：來自骨骼、骨骼肌、關(guān)節(jié)的軀體感覺?1、運動覺一被檢者閉日，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動，令被檢者說出“向上”或“向下”。讓被檢查者說出位置，障礙見于后索病損。?2、位置覺一被檢者閉目，檢查者將其肢體放于某一位置，以檢測其位置覺。?3、震動覺一用震動著的音叉柄置于骨突起處(如內(nèi)、外踝，手指橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問有無震動感覺，判斷兩側(cè)有無差別。復(fù)合感覺：亦稱皮質(zhì)感覺1.皮膚定位覺被檢者閉日，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。2.兩點辦別覺以鈍腳分規(guī)刺激皮膚上的兩點，檢測被檢者有無能力辨別，再逐漸縮小雙腳間距，直到被檢者感覺為一點時，測其實際間距，與健側(cè)對比。正常身體各部位兩點辨別覺靈敏度不同，可兩側(cè)比較。3.實體覺被檢者閉目，用單手觸摸熟悉的物體，囑其說出物體的名稱。先測功能差的一側(cè)，再測另一手4.圖形覺被檢者閉目，在其皮膚上畫圖形(方、圓、三角形等)或?qū)懞唵蔚淖?十等），觀察其能否識別。反射活動對于人體的正常功能是必備的。反射弧：感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器淺反射：刺激皮膚黏膜引起的反應(yīng)深反射：刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器完成的反射病理反射：錐體束病損時，大腦失去對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。六、神經(jīng)反射角膜反射：囑被檢者向內(nèi)上注視，以細棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢者角膜，正常時該眼臉迅速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一側(cè)引起對側(cè)眼臉閉合，則稱為間接角膜反射1、淺反射腹壁反射：被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋緣下(胸7-8)、臍平（胸9-10）及腹股溝上（胸11-12)的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。1、淺反射跖反射：由骶1-2支配被檢者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足跖屈曲（即Babinski征陰性）。肛門反射用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射障礙為骶4-5節(jié)，肛尾神經(jīng)病損。1、淺反射淺反射的臨床意義肱二頭肌反射：被檢者前臂屈曲90。檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作，反射中樞為頸髓5--6節(jié)。2、深反射肱三頭肌反射：被檢者外展上臂，半屈肘關(guān)節(jié)。檢查者用左手托其上臂，右手用叩診錘直接印擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。反射中樞為頸髓7-8節(jié)2、深反射橈骨骨膜反射：被檢者前臂置于半屈半旋前位，醫(yī)生以左手托住其腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動作。反射中樞在頸髓5--6節(jié)2、深反射膝反射：坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂，臥位檢查則病人仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120°，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。反射中樞在腰髓2--4節(jié)2、深反射踝反射：又稱跟腱反射。患者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左于將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞為骶髓1--2節(jié)2、深反射病理反射一錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性。1、Babinski巴賓斯基征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。2、Chaddock查多克征

用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)