心肺運(yùn)動試驗(yàn)在介入心臟病學(xué)中的應(yīng)用-王寧夫

心肺運(yùn)動試驗(yàn)在介入心臟病學(xué)中的應(yīng)用杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科王寧夫介入心臟病學(xué)冠狀動脈介入治療心臟瓣膜病介入治療先心病的介入治療泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中層損傷粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原第一個十年第三個十年第四個十年生長主要由脂質(zhì)聚積形成AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的過程血栓形成血腫炎癥-巨噬細(xì)胞,T細(xì)胞修復(fù)平滑肌細(xì)胞-斑塊不穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性動脈粥樣硬化性斑塊的穩(wěn)定性Libby.Circulation1995;91:2844–2850.T淋巴細(xì)胞巨噬泡沫細(xì)胞(組織因子+)“活化的”內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(HLA-DR+)正常中層平滑肌細(xì)胞纖維帽中層管腔放大區(qū)管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊斑塊脆弱的特性和穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤Boyleetal.1997DaviesandHo1998穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽Invasivevs.ConservativeStrategyforACSConservative

920PatientsInvasive

7,018PatientsTIMIIIIBVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3

TRUCS

ISAR-COOLAdaptedfromCannonCP.Cardiology.2002;8(specialedition):29-37.Conservative

1,674PatientsStentsorBypassinsertionX治療策略

>90%of“Normal”Arteries HaveSignificantPlaqueBurdenbyIVUS冠狀動脈支架植入介入心臟病學(xué)冠狀動脈介入治療心臟瓣膜病介入治療先心病的介入治療二尖瓣狹窄的介入治療二尖瓣返流經(jīng)皮介入治療進(jìn)展

緣-緣修復(fù)-“蝶形結(jié)”修復(fù)二尖瓣返流的經(jīng)皮介入治療T.Feldman,US,1390主動脈瓣狹窄

H.Eltchaninoff,FR,1507介入心臟病學(xué)冠狀動脈介入治療心臟瓣膜病介入治療先心病的介入治療先天性房間隔缺損先天性室間隔缺損介入心臟病學(xué)療效的評價方法靜態(tài)心肺功能評價不能真正反映機(jī)體的狀況心臟與肺臟是兩個在生理和病理上聯(lián)系最緊密的器官心臟病病人由于心功能和心肺血液動力學(xué)的改變可以直接或間接的導(dǎo)致肺臟解剖和病理生理的改變肺部的疾病也可直接或間接導(dǎo)致心臟病的發(fā)生；肺彌散功能的改變、低氧血癥可加重心衰，加重冠心病相反，心力衰竭可導(dǎo)致肺淤血、肺彌散功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥，兩者如同時出現(xiàn)，就會相互加重，形成惡性循環(huán)靜態(tài)心肺功能評價不能真正反映機(jī)體的狀況因此在研究心功能或肺功能的同時，更應(yīng)重視整體心肺功能情況。更應(yīng)注意的是，無論靜態(tài)肺功能還是靜態(tài)心功能測定，都不能反映心肺的功能的儲備能力平靜狀態(tài)的心肺功能正常，不等于運(yùn)動時的心肺功能正常只有心肺運(yùn)動試驗(yàn)才能反應(yīng)心肺的儲備功能。靜態(tài)心肺功能評價不能真正反映機(jī)體的狀況冠脈造影雖然可以明確診斷冠脈介入治療后再狹窄的部位和嚴(yán)重程度，但對再狹窄病人的心肺功能及代謝狀況缺乏了解很多病人再狹窄后由于靜息時冠狀動脈的血液供應(yīng)仍可滿足人體的需要，可不出現(xiàn)癥狀，但由于冠脈儲備能力下降，在運(yùn)動時就會出現(xiàn)心肌缺血，導(dǎo)致運(yùn)動時心肺功能下降。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)不但不能很好的評價心肌缺血（敏感性和特異性不高），更不能評價心肌缺血發(fā)生后患者的心肺功能改變及其心肺儲備功能。心超亦只能反映靜態(tài)下的心功能心肺運(yùn)動試驗(yàn)?zāi)芰康漠a(chǎn)生能量的運(yùn)輸無氧閾的測定——V-slope法Derangementsofgasexchangeindisease

MetabolicendpointtoevaluateresultsoftherapeuticinterventionsThedifferentialdiagnosisofexertionaldyspneaandfatigueFunctionalImpairmentDuringIncrementalTreadmillTestinginHeartFailure:Weber-JanickiClassificationDataderivedfromWeberetal.介入心臟病學(xué)CPET評價冠狀動脈介入治療的效果CPET在心臟瓣膜病介入治療評估中的應(yīng)用CPET在先心病介入治療評估中應(yīng)用CPET評價冠狀動脈介入治療的效果

評價冠心病介入治療的效果—

Adachi等的研究Chest.2000;118(2):329-35

TheeffectsofPTCAontheVo2responseduring6minof50-Wconstant-work-rateexerciseTheeffectsofPTCAonthetimeconstantofVo2,thegas-exchangethreshold(GET)TheeffectsofPTCAonthepeakVo2,andthemaximalworkrateHeartRate,BP,andVo2BeforeandAfterPTCAAdachi等研究的結(jié)論：評價冠心病介入治療的效果評價冠心病介入治療的效果介入心臟病學(xué)CPET評價冠狀動脈介入治療的效果CPET在心臟瓣膜病介入治療評估中的應(yīng)用CPET在先心病介入治療評估中應(yīng)用在風(fēng)濕性心瓣膜病中的應(yīng)用在風(fēng)濕性心瓣膜病中的應(yīng)用——

Kolling等的研究CHEST1995；108：1206－13房顫病人竇性心律病人竇性心律比房顫患者獲益更多房顫病人竇性心律病人房顫病人竇性心律病人A級69B級55C級52房顫病人竇性心律病人Kolling等的研究結(jié)論：CPET在風(fēng)濕性心瓣膜病中的應(yīng)用CPET在風(fēng)濕性心瓣膜病中的應(yīng)用介入心臟病學(xué)CPET評價冠狀動脈介入治療的效果CPET在心臟瓣膜病介入治療評估中的應(yīng)用CPET在先心病介入治療評估中應(yīng)用在先天性心臟病中的應(yīng)用——

Glaser等的研究CHEST2004;125:368–376

心肺運(yùn)動試驗(yàn)的結(jié)果MeanPao2atrestandundermaximalexerciseforgroupsindifferentNYHAandabilityclassesMeanCPXresultsforgroupsindifferentNYHAandabilityclassescomparedtocontrolsubjects

ResultsofBloodGasAnalysesatRestandUnderMaximalExercise

VEatrestcorrelatedtoPaO2atrestincyanoticpatientsCorrelationofexercisePETO2andexercisePETO2toVEvsVCO2slope

對照組

先心患者

Glaser等的研究結(jié)論Glaser等在紫紺型的先天性心臟病的病人中研究發(fā)現(xiàn)：運(yùn)動時PO2比正常對照組下降，而PCO2輕微降低，峰氧攝取量顯著降低；休息和運(yùn)動時的通氣效益顯著損害（分鐘通氣量VE/二氧化碳輸出量CO2），運(yùn)動時的通氣效益與患者的癥狀強(qiáng)相關(guān)。心肺運(yùn)動試驗(yàn)可對先天性心臟病的運(yùn)動耐量、癥狀狀態(tài)作出客觀的評價。在先天性心臟病中的應(yīng)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)也可對先天性心臟病進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)。Therrien等的研究分為兩組，一組進(jìn)行每周3次的個體化運(yùn)動鍛煉方案，另一組讓他們繼續(xù)保持他們原先的日?；顒映绦?，鍛煉前和鍛煉結(jié)束后分別進(jìn)行心肺運(yùn)動檢查，發(fā)現(xiàn)鍛煉組的峰氧攝取量明顯增加，而另一組峰氧攝取量沒有變化。提示鍛煉可提高先天性