第十四章 心衰課件

心功能不全

(CardiacInsufficiency)第十四章心衰

本章主要內(nèi)容

心衰的概念心衰的病因、誘因與分類心衰的發(fā)生機(jī)制心衰時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)心衰臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)心衰防治的病理生理基礎(chǔ)第十四章心衰概述一、導(dǎo)言：在美國，每年因冠心病導(dǎo)致的死亡人數(shù)達(dá)50萬人；在中國，患高血壓的人數(shù)有1億人。

據(jù)WHO世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)，全世界40歲以上的人群的死亡病例中：

男性：心血管病居第一位，惡性腫瘤居第二位

女性：心血管病在某些國家居第一位，某些國家居第二位。

第十四章心衰第十四章心衰心血管病是人類第一殺手。而致死的原因主要為心力衰竭。第十四章心衰心臟是生物機(jī)體最重要的器官之一，它的主要任務(wù)是為全身的血液循環(huán)提供動(dòng)力。如按心率70次/分，平均壽命70歲計(jì)算，人一生心臟跳動(dòng)達(dá)25.4億次，泵出血液1.8億升，相當(dāng)于57×57×57m3水庫的容積。如果心臟受到損傷，不僅心臟的機(jī)能、代謝和形態(tài)發(fā)生改變，而且會(huì)引起全身多器官系統(tǒng)的病理生理改變，危及病人的健康和生命。

第十四章心衰

二、概念：在各種致病因素作用下心臟的收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，即心泵功能減弱，以至不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過程或綜合征稱為心力衰竭(heartfailure)。

第十四章心衰心力衰竭——心功能不全本質(zhì)是一致的，臨床概念等同。心功能不全:各種原因?qū)е滦呐K泵血功能降低。

包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€(gè)過程。心力衰竭

患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。第十四章心衰

第一節(jié)心力衰竭的病因、誘因與分類

一、病因：基本病因有兩個(gè)。1.原發(fā)性心肌舒縮功能障礙：心肌炎、心肌病、冠心病，等。2.心臟負(fù)荷過度：

第十四章心衰左心：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄。右心：如肺心病。容量負(fù)荷過度(volumeoverload)左心：如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全。壓力負(fù)荷過度(pressureoverload)右心：如肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣關(guān)閉不全。第十四章心衰二、誘因：60%-90%的心衰都有誘因的存在。在心臟病變的發(fā)展過程中，心臟本身的儲(chǔ)備功能不斷被動(dòng)員，被消耗，一碰上應(yīng)激狀況，就會(huì)誘發(fā)心力衰竭。

（一）全身感染(infection)：

第十四章心衰感染發(fā)熱代謝率心臟負(fù)荷心率心肌耗氧量

影響冠脈血流毒素抑制心肌舒縮功能肺血管阻力右心衰第十四章心衰（二）酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂(water-electrolytedisordersandacid-baseimbalance)

1.酸中毒

第十四章心衰與Ca2+競爭肌鈣蛋白結(jié)合抑制Ca2+內(nèi)流、肌漿網(wǎng)Ca2+釋放抑制肌球蛋白ATP酶活性抑制心肌舒縮功能H+松弛毛細(xì)血管前括約肌、小靜脈張力不變微循環(huán)灌多流少回心血流心輸出量第十四章心衰2.高鉀血癥

與Ca2+競爭細(xì)胞膜上的受體心肌收縮心律失常心衰K+第十四章心衰（三）心律失常(cardiacarrhythmia)

大于180次/分小于40次/分心輸出量心律過快還可心肌耗氧量

冠脈灌流第十四章心衰房室協(xié)調(diào)性紊亂，導(dǎo)致心室充盈不足，射血功能障礙；舒張期縮短，冠脈血流不足，心肌缺血缺氧；心率加快，耗氧量增加，加劇缺氧。第十四章心衰（四）妊娠與分娩（gestationandchildbearing)

妊娠血容量容量負(fù)荷分娩時(shí)緊張、疼痛交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮靜脈回流容量負(fù)荷外周阻力壓力負(fù)荷第十四章心衰（五）其它：過多輸液勞累、緊張、情緒激動(dòng)過度運(yùn)動(dòng)洋地黃中毒甲狀腺功能亢進(jìn)第十四章心衰三、分類

（一）根據(jù)心衰嚴(yán)重程度輕度心力衰竭：安靜或輕體力活動(dòng)時(shí)可不出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。代償完全，心功能一、二級(jí)。中度心力衰竭：輕體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。代償不全，心功能三級(jí)。重度心力衰竭：安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。完全失代償，心功能四級(jí)。第十四章心衰（二）按起病及病程發(fā)展速度急性心力衰竭：如急性心梗、嚴(yán)重心肌炎。慢性心力衰竭：如肺心病、高心病，等。第十四章心衰（三）按心輸出量的高低低輸出量性心衰：冠心病、高血壓、心瓣膜病、心肌炎，等。高輸出量性心衰：心衰發(fā)生時(shí)心輸出量較發(fā)病前有所下降，但仍屬正常，甚至高于正常。主要由于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。如甲亢、嚴(yán)重貧血，等。第十四章心衰正常人低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰第十四章心衰左心衰竭右心衰竭全心衰竭肺循環(huán)淤血，心排量降低心梗，高血壓，瓣膜病呼吸困難，肺水腫組織灌流不足PAH，COPD，肺栓塞體循環(huán)淤血臟器功能障礙頸靜脈怒張胸腹水（四）按心衰的發(fā)病部位第十四章心衰（五）按心肌收縮與舒張功能障礙分收縮性衰竭：高心病、冠心病使心肌變性、死亡。舒張性衰竭：二、三尖瓣狹窄，肥心病、心肌缺血，等。第十四章心衰

第二節(jié)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制

心肌收縮、舒張功能障礙

第十四章心衰心肌收縮的分子基礎(chǔ)第十四章心衰心肌收縮、舒張過程（興奮-收縮耦聯(lián)）第十四章心衰第十四章心衰第十四章心衰心肌要進(jìn)行正常的舒縮活動(dòng)，必須具備三個(gè)條件：

1、收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白性能正常

2、能量代謝正常（ATP的產(chǎn)生與利用）

3、Ca2+

運(yùn)轉(zhuǎn)正常（Ca2+

在電信號(hào)與機(jī)

械運(yùn)動(dòng)中起偶聯(lián)作用）

第十四章心衰一、心肌收縮性減弱

（一）收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞

第十四章心衰（二）心肌能量代謝障礙第十四章心衰1.能量生成障礙、儲(chǔ)備減少第十四章心衰肌球蛋白頭部酶水解將化學(xué)能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能肌漿網(wǎng)、胞膜Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)異常鈉泵功能障礙使Na+、水進(jìn)入細(xì)胞線粒體腫脹，通透性Ca2+進(jìn)入線粒體，鈣超載氧化磷酸化受阻ATP收縮蛋白合成ATP第十四章心衰2.能量利用障礙

心血管疾病過度心肌肥大酸中毒肌球蛋白頭部酶活性第十四章心衰（三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙

1.肌漿網(wǎng)處理Ca2+（攝取、儲(chǔ)存、釋放）障礙：心肌缺血ATPSR的鈣泵活性Ca2+攝取儲(chǔ)存Ca2+釋放心肌收縮障礙SR的Ry受體Ry是肌漿網(wǎng)上Ca+釋放通道第十四章心衰2.胞外離子Ca2+內(nèi)流障礙

Ca2+內(nèi)流途徑鈣通道膜電壓依賴性受體操縱性：去甲腎上腺素+β受體Na+-Ca2+交換體：Na+向外，Ca2+向內(nèi)激活第十四章心衰心肌肥大使β受體密度高鉀血癥Ca2+內(nèi)流收縮力第十四章心衰3.肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙心肌缺血ATPH+肌漿網(wǎng)鈣泵轉(zhuǎn)運(yùn)Ca2+競爭抑制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合心肌收縮第十四章心衰（四）心肌肥大的不平衡生長

成人心臟重量≥500g或左室重量≥200g心臟重量增加超過交感神經(jīng)元軸突生長心肌線粒體數(shù)量不與心肌肥大成比例增加毛細(xì)血管數(shù)量增加不足或心肌微循環(huán)灌流不良肌球蛋白頭部ATP酶活性下降肥大心肌肌漿網(wǎng)Ca2+處理障礙第十四章心衰

心肌由收縮轉(zhuǎn)為舒張的過程是能量依賴性Ca2+

轉(zhuǎn)移的過程。

復(fù)極開始，胞漿中Ca2+

迅速被肌漿網(wǎng)攝取或移出胞外，使其濃度達(dá)到舒張閾值時(shí)（10-7mmol/L），Ca2+

與肌鈣蛋白解離，肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白解離，心肌舒張。

30%的心衰由舒張功能障礙導(dǎo)致，機(jī)制不明?？赡苁牵?/p>

二、心室舒張功能異常第十四章心衰(一)Ca2+復(fù)位延緩

心肌缺血ATP肌漿網(wǎng)鈣泵活性細(xì)胞膜鈣泵活性肌漿網(wǎng)攝Ca2+胞漿Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)心肌舒張能力鈉鈣交換體與Ca2+親和力Ca2+外排第十四章心衰

(二)肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白解離障礙：

ATP不足導(dǎo)致。

（三）心室舒張勢能減少

1.收縮性減弱導(dǎo)致。

2.冠脈血液灌流時(shí)可產(chǎn)生彈開效應(yīng)，帶動(dòng)心

肌舒張。冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化發(fā)生狹窄，

或冠狀動(dòng)脈血栓形成使冠脈灌流下降，導(dǎo)

致心室舒張功能下降。

第十四章心衰（四）心室順應(yīng)性降低

1.概念：心室順應(yīng)性（myocardialcompliance）即心室在單位壓力變化下引起的容積改變（dv/dp）。其倒數(shù)dp/dv即為心室僵硬度（ventricularstiffness）。

2.原因；

（1）心肌纖維化、炎癥、水腫

（2）室壁增厚（心肌肥大）

第十四章心衰3.dv/dp降低的結(jié)果：

（1）心室血液充盈減少

（2）舒張末期壓↑(LVEDP↑→肺

淤血、肺水腫；RVEDP↑→全身淤血、水腫)

（3）冠脈灌流減少

第十四章心衰三、心臟舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性

心臟是一球型器官，正常時(shí)心臟各部分舒縮活動(dòng)十分同步協(xié)調(diào)，收縮時(shí)合力指向流出道。各類心律失常及心肌梗死造成房室活動(dòng)或心室壁各部位心肌舒縮不同步等病理改變，造成心室壁舒縮在時(shí)間上或空間上不協(xié)調(diào)，致使心室噴射向量的合力降低或/和方向偏移，導(dǎo)致每搏量減少。最嚴(yán)重的心室壁舒縮不協(xié)調(diào)是心室纖顫，使心臟射血嚴(yán)重減少甚至停止，成為心性猝死的重要原因。

第十四章心衰

心衰時(shí)心輸出量減少，機(jī)體通過代償以防止減少。包括完全代償、不完全代償和失代償。

代償具有兩面性:

①對(duì)機(jī)體有利，可增加心輸出量

②對(duì)機(jī)體有害，可加重心衰的發(fā)展

第三節(jié)心衰時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)第十四章心衰一、心臟代償反應(yīng)

（一）心率加快

1.機(jī)制心輸出量血壓舒張末期容積頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈弓壓力感受器傳人沖動(dòng)心房容量感受器交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮第十四章心衰2.代償效應(yīng)正效應(yīng)：在一定范圍（＜180次/分）可提高心輸出量，維持血壓。負(fù)效應(yīng)：心肌耗氧量增加。舒張期縮短使冠脈灌流減少。第十四章心衰第十四章心衰（二）心臟擴(kuò)張

1.緊張?jiān)葱詳U(kuò)張（代償）：當(dāng)前負(fù)荷增加時(shí)，因舒張末期容積和壓力增大而使心肌長度增加，由于長度增加使心肌收縮力增加，使心臟排血增加以防止心室容積和壓力過高。

2.肌源性擴(kuò)張（失代償）：當(dāng)前負(fù)荷過大，心室舒張末期容積或壓力過高，使心肌纖維過度拉長，超過最適初長度時(shí)，此時(shí)心肌收縮力降低。第十四章心衰正常狀態(tài)下

1.72.12.22.7

m收縮力肌節(jié)初長Frank-Starling定律第十四章心衰M線第十四章心衰(三)心肌收縮性增強(qiáng)

不依賴于心臟前后負(fù)荷變化的心肌本身的收縮特性.

用等容收縮期單位時(shí)間內(nèi)左心室內(nèi)壓上升的最大速率(+dp/dtmax)來表示.

受神經(jīng)-體液因素調(diào)節(jié)。主要是交感神經(jīng)、兒茶酚胺、電解質(zhì)（鉀、鈣）。第十四章心衰（四）心室重塑

1、心肌細(xì)胞重塑

心肌肥大：心肌細(xì)胞體積增大，重量增加。

類型：

第十四章心衰（1）向心性肥大（concentrichypertrophy）:長期壓力（后）負(fù)荷增大使心肌纖維呈并聯(lián)性增生，肌纖維變粗，心室壁厚度增大，心腔無明顯擴(kuò)大。如高血壓病。

（2）離心性肥大（eccentrichypertrophy）:長期容量（前）負(fù)荷增大使心肌纖維呈串聯(lián)性增生，肌纖維變長，心腔明顯擴(kuò)大。如主動(dòng)脈瓣閉鎖不全．第十四章心衰正常壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重向心性肥大離心性肥大第十四章心衰第十四章心衰第十四章心衰發(fā)生機(jī)制：心肌肥大是心肌細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞對(duì)生長因子和激素所做出的應(yīng)答反應(yīng)。心肌肥大時(shí)，心肌細(xì)胞表型變化，肌原纖維和線粒體數(shù)量增多，使細(xì)胞體積增大，胞內(nèi)收縮蛋白類型發(fā)生改變。心肌間質(zhì)細(xì)胞增殖，纖維組織增生。第十四章心衰作用

（1）代償作用

1）增加心肌收縮力：心肌肥大使心肌收縮蛋白總量增多，心肌總體舒縮功能提高，增加心排出量和射血速度。

第十四章心衰2)降低室壁應(yīng)力（S），使心肌耗氧量減少：S是除心率外決定心肌耗氧量的另一因素，依據(jù)Laplace定律S=Pr/2h。

LVCH時(shí)P增加，h的增加可降低S。

LVEH時(shí)r增加，h的增加可降低S。

（2）負(fù)效應(yīng)：肥大心肌缺氧、能量代謝障礙，心肌收縮性減弱。

第十四章心衰2、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的變化

膠原纖維量及成分改變使心肌僵硬度增加、伸展性變差，影響心肌的舒張功能。

冠狀動(dòng)脈周圍纖維組織增生及管壁增厚，影響心肌供血。第十四章心衰二、心外代償反應(yīng)

（一）血容量增加：主要見于慢性心衰。

1.腎小球?yàn)V過率降低：第十四章心衰心衰心輸出量腎灌流血壓交感-腎上腺興奮腎血管收縮，腎血流近球細(xì)胞分泌腎素腎素-血管緊張素-醛固酮激活腎動(dòng)脈收縮GFR第十四章心衰2.腎小管對(duì)水鈉的重吸收增加

1）腎內(nèi)血流重新分布：大量血流從皮質(zhì)腎單位轉(zhuǎn)入近髓腎單位（在交感神經(jīng)和血管緊張素Ⅱ作用下）。

2）腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（filtrationfraction,FF）增加。

3）促進(jìn)水鈉重吸收的激素增多：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

4）抑制水鈉重吸收的激素減少：PGE2和利鈉肽減少。第十四章心衰（二）血流重新分布：交感神經(jīng)興

奮所致。保證心、腦重要臟

器血液供應(yīng)。

（三）紅細(xì)胞增多：心衰時(shí)造成低

動(dòng)力性缺氧所致。

（四）組織細(xì)胞利用氧的能力增

強(qiáng)。第十四章心衰三、神經(jīng)-體液代償反應(yīng)心衰（應(yīng)激）NE興奮心率肝、脾貯血釋放腎血管收縮水鈉排出腎素—酮激活外周血管收縮血壓水鈉吸收心輸出量第十四章心衰長期代償反應(yīng)的副作用心臟負(fù)荷增大：壓力、容量負(fù)荷增大。心肌氧耗量增加。心律失常：交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定。心臟幾何形態(tài)變化影響沖動(dòng)傳導(dǎo)。第十四章心衰細(xì)胞因子的消極作用：缺血缺氧可刺激TNF、IL-1等釋放。TNF可抑制心肌收縮；可刺激白細(xì)胞呼吸爆發(fā)，產(chǎn)生氧自由基，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

水鈉潴留

心肌重構(gòu)

第十四章心衰心肌重構(gòu)：心力衰竭時(shí)為適應(yīng)心臟負(fù)荷的增加，心肌及心肌間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型方面所做出的適應(yīng)性、增生性變化。

1）原因：AgⅡ、TNF、ET-1、醛固酮、氧化應(yīng)激、機(jī)械應(yīng)力等。

2）影響：心肌僵硬度增大，順應(yīng)性下降，影響心肌舒縮。第十四章心衰第四節(jié)心力衰竭臨床表現(xiàn)

的病理生理基礎(chǔ)肺循環(huán)充血體循環(huán)淤血心輸出量不足第十四章心衰一、肺循環(huán)充血病生基礎(chǔ)

左心衰左室收縮功能左室負(fù)荷過重左室順應(yīng)性左室舒張末期壓力左房壓肺V回流障礙肺毛細(xì)血管流體靜壓肺充血肺水腫第十四章心衰二、臨床表現(xiàn)

1.呼吸困難：最早出現(xiàn)。

（1）勞力性呼吸困難：

1）體力活動(dòng)需氧，左心衰不能供氧，使機(jī)體缺氧加劇，CO2產(chǎn)生增加并潴留，刺激呼吸中樞。

2）體力活動(dòng)，心率增快，舒張期縮短，左室充盈減少,加重肺淤血.

3）體力活動(dòng)回心血量增多，加重肺淤血，通氣做功增大。第十四章心衰（2）端坐呼吸

1）血液重力關(guān)系

2）隔肌下移

3）水腫液吸收入血

減少

第十四章心衰（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難

1）平臥位，胸腔容積減少，不利通氣。

2）入睡，迷走神經(jīng)興奮使支氣管收縮，氣道阻力增大。

3）夜間呼吸中樞呈抑制狀態(tài)，當(dāng)PaO2下降到一定程度時(shí)，刺激呼吸中樞，通氣增強(qiáng)，病人驚醒。第十四章心衰2.肺水腫:發(fā)生機(jī)制

（1）肺毛細(xì)血管流體靜壓增高

（2）毛細(xì)血管通透性增大：

1）肺淤