非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理課件

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理

心血管病患者在施行非心臟手術(shù)時，常常要考慮到基礎(chǔ)心血管疾病的影響。這些心血管病患者施行非心臟外科手術(shù)及麻醉時，可能產(chǎn)生對呼吸和循環(huán)的抑制，體溫、血壓、血容量的波動和自主神經(jīng)的失調(diào)均可增加應(yīng)激，手術(shù)及麻醉的并發(fā)癥如出血、發(fā)熱、感染和肺不張等可加重心臟負擔(dān)，易出現(xiàn)心肌缺血或心力衰竭？非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理心血管事件是手術(shù)后最具危險的并發(fā)癥之一，急診和大中型手術(shù)極易誘發(fā)和加重各種心臟事件。一般病人心臟事件的發(fā)生率0.7%以下，而老年人和（或）冠心病病人其發(fā)生率卻高達7%。術(shù)前做好心臟危險的評價，并采取一些積極措施，能減少非心臟手術(shù)的心臟事件。讓病人高度獲益。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理圍手術(shù)期心血管危險因素評估1、Goldman心臟危險指數(shù)評估

Goldman等在20世紀70年代進行性回顧性研究，采用心臟危險性多因素指數(shù)方法分析，歸結(jié)得到一個總的危險評估指數(shù)，見表一。Goldman計分共分四級：1級：0~5分，死亡率為0.2％；2級：6~12分，死亡率為2％；3級：13~25分，死亡率為3﹪；4級：26分，死亡率為＞56％；3級和4級的手術(shù)危險性較大，4級病人只宜施行急救手術(shù)，如表二所示。。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理雖經(jīng)過近30年的發(fā)展，手術(shù)本身的風(fēng)險度級各種危險因素的影響大小已有一定的改變，但Goldman心臟危險指數(shù)評估根據(jù)分數(shù)的高低將患者分成不同的危險組別，此方法仍有一定的評估價值，心血管病患者行非心臟手術(shù)時的危險因素越多，危險積分越高，手術(shù)并發(fā)癥和心臟原因病死率也愈高非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理表一心臟危險指數(shù)（Goldman，1997）

危險因素

積分1.病史

年齡＞70歲過去6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死

5102.體檢第三心音奔馬律或頸靜脈怒張嚴重的主動脈狹窄1133.心電圖術(shù)前查有竇性以外的心律失常和房性早搏術(shù)前一分鐘內(nèi)有5個以上的室性早搏

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7非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理4.一般情況PO2﹤60mmHg或Pco2＞50mmHg；k+＜3.0mmol/l或HCO2-＜20mmol/l；BUN＞17.85mmol/l或Cr＞265.2mmol/l;SGOT不正常，慢性肝病

35.手術(shù)腹腔、胸腔主動脈手術(shù)急癥手術(shù)

346.總積分53非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理

表二心臟危險指數(shù)與手術(shù)并發(fā)癥和心臟原因病死率分數(shù)分級較大并發(fā)癥的發(fā)生率（％）心臟原因的病死率（％）0~5Ⅰ0·70·26~12Ⅱ5213~25Ⅲ113＞26Ⅳ22＞56非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理1·2·1圍手術(shù)期心血管危險因素分級1.高危（圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率10％~15％，其中心源性死亡＞5％）

1)不穩(wěn)定性冠狀動脈綜合癥：急性（7天）或近期（一個月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛

2)失代償心力衰竭及嚴重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理1·2·1圍手術(shù)期心血管危險因素分級2.中危（圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率3％~10％，其中心源性死亡＜5％）

1）輕度心絞痛（加拿大分值1~2）

2）心肌梗死病史或Q波異常

3）代償性心力衰竭或有心衰病史

4）糖尿病（胰島素依賴型）

5）腎功能不全非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理1·2·1圍手術(shù)期心血管危險因素分級3·低危（圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率＜3％，其中心源性死亡＜1％）

1）高齡

2）ECG示左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常

3）非竇性心律（房顫）

4）心臟功能差（不能上樓）

5）腦血管意外史

6）不能控制的高血壓非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理1·2·2體能狀態(tài)評估根據(jù)Duke活動指數(shù)和AHA運動標準估計不同活動程度代謝能量需要，以代謝當(dāng)量（MET為單位）。心臟病患者施行非心臟手術(shù)＜4MET則患者耐受力差，手術(shù)危險性大；＞4METs臨床危險性較小.非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理不同活動程度的體能狀態(tài)估計1MET能在室內(nèi)活動，生活自理，以每小時2~3英里（一英里=1·61km）速度走1~2條街區(qū)4MET能在家中干活（清潔工作或洗衣服），平地行走3·2~4·8km4METs能上一樓或走上小山坡，以每小時4英里速度平地行走或每小時走6·4公里，能短距離跑步或干重活（拖地板或搬家具等），能參加中等度體育活動（打高爾夫球、保齡球、雙打網(wǎng)球及打棒球）10MET參加較強運動（如游泳、單打網(wǎng)球、打籃球、踢足球或滑雪等）非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理手術(shù)范圍大小的危險分級

(手術(shù)范圍大小的危險性

)高危：急癥大手術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、大血管手術(shù)、長時間手術(shù)（＞3h）、大量失液和失血中危：頸動脈內(nèi)剝脫術(shù)、頭頸部手術(shù)、胸腔手術(shù)、腹腔手術(shù)、大關(guān)節(jié)置換手術(shù)低危：內(nèi)腔鏡手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳房手術(shù)、電休克手術(shù)、體表手術(shù)、前列腺活檢非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理綜上所述，具有高危因素、全身耐受能力較差的急癥大手術(shù)屬高危病人、死亡率較高.非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理2·基礎(chǔ)心血管疾病的危險評估和術(shù)前管理2·1缺血性心臟病缺血性心臟病是圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率的一個重要決定因素。某些研究報道，當(dāng)病人在心肌梗死發(fā)生后的3個月內(nèi)做手術(shù)，則再梗死或心源性死亡的危險約為30％；單純選擇性手術(shù)一般應(yīng)推遲至心肌梗死6個月以后進行，此時心血管危險將恢復(fù)至穩(wěn)定和長期基礎(chǔ)狀態(tài)。合理的方法應(yīng)對病人做心肌梗死預(yù)后評估。除了梗死的時間以外，再梗死的危險性取決于多種因素。一般來說，左心室功能狀態(tài)和術(shù)前心絞痛嚴重性較術(shù)前伴有新發(fā)生的Q波心肌梗死的影響更大。

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理因此，心肌梗死后運動耐量和左心室功能佳，梗死后4~6周內(nèi)能重新恢復(fù)正?；顒踊颊?，其手術(shù)的絕對危險性較小，延遲滿6個月在手術(shù)危險性可能更小。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理在估計心絞痛病人時，應(yīng)明確其目前（術(shù)前）運動耐受性，并測定心絞痛是穩(wěn)定還是不穩(wěn)定，有不穩(wěn)定性心絞痛患者需經(jīng)治療病情穩(wěn)定后，再決定是否或何時手術(shù)。缺血癥狀頻繁發(fā)生、運動耐量低或心肌缺血范圍大的患者，手術(shù)危險性大，應(yīng)先行冠狀動脈成形術(shù)或冠狀動脈旁路手術(shù)后再考慮非心臟手術(shù)。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理2·2高血壓輕度至中度高血壓、舒張壓低于100mmHg及無嚴重終末器官損害的病人，常能很好的耐受全身麻醉和大的非心臟手術(shù)。對輕至中度高血壓且無并發(fā)癥患者不必延遲非心臟手術(shù)數(shù)周或數(shù)月以達到滿意的血壓水平。同樣術(shù)前停用成功的高血壓治療非但無益，可能有害。輕、中度高血壓患者，血壓控制在正?；蚪咏r進行手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險與正常血壓者相仿；但在麻醉和手術(shù)過程中常出現(xiàn)血壓的較大波動，如舒張壓大于110mmHg應(yīng)及時用硝普鈉、酚妥拉明等藥物控制。并發(fā)心、肺、腦臟器等功能損害的重度高血壓患者的手術(shù)風(fēng)險大，應(yīng)在受損臟器功能穩(wěn)定后再決定手術(shù)。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理2·3瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病患者行麻醉和非心臟手術(shù)時有許多潛在的危險性：心力衰竭、感染、心動過速和栓塞。活動不受限制或輕度受限的患者（例如心功能Ⅰ級或Ⅱ級）能很好的接受手術(shù)，可能僅需要圍手術(shù)期仔細的護理及預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。心功能儲備障礙較嚴重的患者（例如心功能Ⅲ級或Ⅳ級）則對大的非心臟手術(shù)耐受較差，同時大手術(shù)的存活率更低。嚴重狹窄或反流性瓣膜病變患者在選擇性手術(shù)之前應(yīng)性瓣膜糾正術(shù)。瓣膜性心臟病或人工瓣膜病患者由于外科手術(shù)容易伴發(fā)菌血癥，故應(yīng)接受預(yù)防性抗生素治療。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理2·4心律失常心律失?？赡苁腔A(chǔ)左心室功能異常和冠心病嚴重性的一種表現(xiàn)。無基礎(chǔ)心臟病時室性早搏不應(yīng)視為非心臟手術(shù)時心性并發(fā)癥的危險因素。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理術(shù)前即存在的心房纖顫，應(yīng)使用地高辛、美托洛爾等藥物控制其心率80~90次/分，術(shù)中及術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)控制心率，并警惕栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理無癥狀的病竇綜合癥，Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，右束支傳導(dǎo)阻滯者一般可以較好的耐受手術(shù)。Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支阻滯，既往阿斯綜合癥病史及病竇綜合癥伴有暈厥，頻繁長間歇心臟停搏者，應(yīng)在術(shù)前安放臨時起搏器。急癥手術(shù)時可用阿托品、異丙腎上腺素提高心率。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理2·5心肌病1.擴張型心肌病對手術(shù)耐受性差，如非必須則不予手術(shù)。術(shù)中應(yīng)不免高血壓而使心排出量降低，并適當(dāng)應(yīng)用強心劑。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理2.肥厚性心肌病患者的心臟在減弱心肌收縮力和增加前后負荷時可以更好的耐受手術(shù)。故術(shù)前應(yīng)用β受體阻斷劑和鈣通道阻滯劑，而洋地黃和兒茶酚胺類正性肌力藥物反對此類患者不利。失血、補液不足、腰椎麻醉均可使血容量不足而使病情惡化，應(yīng)避免之。血管擴張劑由于降低舒張末期容量并降低血壓而使梗阻加重，故應(yīng)慎用之。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理2·6肺源性心臟病并發(fā)肺炎、肺不張及右心衰竭為肺源性心臟病手術(shù)的主要危險，術(shù)前2周應(yīng)予戒煙。心肺功能代償較好（上數(shù)層樓梯無呼吸困難者），一般可較好的接受手術(shù)。心肺功能較差者，應(yīng)進行肺功能檢查。下列檢查異常者，提示手術(shù)危險性大：①最大通氣量小于預(yù)測值的50％；②動脈血氧分壓小于55mmHg；③動脈血二氧化碳分壓異常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min；⑦肺活量小于1l；⑧ECG異常；⑨使用支氣管擴張劑后上述指標無明顯改變；⑩同位素肺通氣灌注掃描異常。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理2·7充血性心力衰竭

充血性心力衰竭是圍手術(shù)期危險性的一個決定因素，非心臟手術(shù)的死亡率隨心功能的分級增高。據(jù)報道，Ⅰ級心功能者手術(shù)死亡率為4％左右，Ⅱ級為11％，Ⅲ級為24％，Ⅳ級為67％，可見手術(shù)死亡率和心功能的關(guān)系密切，故術(shù)前，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)盡量改善心功能。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理2·8關(guān)于圍手術(shù)期β受體阻滯劑治療2007年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估和治療指南推薦：①因治療心絞痛、癥狀性心律失常、高血壓等適應(yīng)癥使用β受體阻滯劑的患者，在接受非心臟手術(shù)過程中不應(yīng)中斷β受體阻滯劑的治療（ⅠC）；②對術(shù)前發(fā)現(xiàn)心肌缺血的心臟事件高?；颊?，在接受非心臟手術(shù)過程中應(yīng)使用β受體阻滯劑(ⅠB)；③對術(shù)前檢查診斷冠心病的患者在血管手術(shù)過程中推薦接受β受體阻滯劑的治療(ⅡaB)；④術(shù)前評估診斷冠心病或存在一個以上臨床危險因素的的心臟事件高危的患者，在接受中危手術(shù)或血管手術(shù)過程，推薦接受β受體阻滯劑的治療(ⅡaB)。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理3術(shù)中管理

手術(shù)中應(yīng)密切檢測，包括動脈血壓、中心靜脈壓、心電圖、呼吸功能、血氧飽和度測定、血流動力學(xué)檢測和心肌耗氧量檢測。冠心病患者術(shù)中心電監(jiān)護出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)如ST段壓低者，可予以靜脈點滴硝酸脂類，或用硝酸脂類噴霧劑，皮膚貼劑，并盡快結(jié)束手術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動過速，應(yīng)靜推50~100mg利多卡因后靜滴維持。

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理室上性早搏不需治療。室性心動過速及快速型房產(chǎn)患者，如果心臟功能較差，可給予靜脈應(yīng)用毛花苷C(西地蘭)、胺碘酮等復(fù)律或控制心室率；如果心臟功能尚好，可給予心律平復(fù)律或控制心室率。伴明顯血流動力學(xué)改變的快速室上性或室性心律失常者應(yīng)考慮采取電復(fù)律以盡快糾正休克等異常。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險評估和管理4·術(shù)中管理1.術(shù)后立即返回ICU，進行心電圖、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)護，密切觀察血壓、心律、心率、呼吸、脈搏和心電圖變化等；術(shù)中及術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測；詳細記錄液體出入量，觀察雙肺呼吸音、心音及末梢循環(huán)狀態(tài)。2.由于麻醉的影響和非心臟手術(shù)的疼痛，術(shù)后心肌梗死的患者約半數(shù)主訴胸痛，但大多數(shù)血壓下降、充血性心衰、心律失常及神態(tài)改變的現(xiàn)象。心電圖常有心肌缺血的表現(xiàn)，但因術(shù)后普遍的ST-T改變而缺乏特異性，因此需要多次動態(tài)觀察。手術(shù)創(chuàng)傷引起CK、LDH、LDH同工酶的改變亦會影響心肌酶學(xué)指標的判定，而肌鈣蛋白和CK-MB的特異性較好，同時結(jié)合心電圖用于術(shù)后心肌梗死的