第四節(jié)慢性腎衰竭病人的護理

慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題學習目標1．了解慢性腎衰竭的概念、治療要點和相關實驗室檢查。2．熟悉慢性腎衰竭的病因和發(fā)病機制。3．掌握慢性腎衰竭的臨床表現及相關護理措施。4．熟練掌握透析療法的適應證和禁忌證以及術中和術后的護理。5．要關心、尊重、愛護病人，多與病人溝通，多提供一些力所能及的幫助。概述簡稱腎衰，由于腎功能緩慢進行性減退，最終出以代謝產物潴留，水、電解質紊亂，酸堿平衡失調和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現的臨床綜合征。

據統(tǒng)計，每一萬人中，每年約有一人發(fā)生腎衰。

慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題概述

根據腎小球濾過功能降低的程度，可將慢性腎衰竭分為四期：1.腎功能代償期2.腎功能失代償期

3.腎功能衰竭期4.尿毒癥期慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題概述GFR：單位時間內（每分鐘）雙腎生成的超濾液量稱為腎小球濾過率。據測定正常值平均為100±10ml/min。又稱為腎功能不全代償期：

GFR降低，維持至正常的約50～80ml/min

，Scr正常，臨床無腎衰竭的癥狀。

慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題概述是腎衰的早期，GFR降至20～50ml/min時，出現氮質血癥。

Scr＜450umol/L，通常無明顯癥狀，部分可出現輕度貧血，多尿和夜尿等。氮質血癥：腎功能不全時，由于腎小球濾過率下降，含氮代謝產物如尿素、肌酐、尿酸等在體內蓄積，因而血中非蛋白氮的含量增加＞28.6mmol/L時稱為氮質血癥。

慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題概述

此時GFR降至10～20ml/min

，Scr

＜707umol/L

，病人貧血較明顯，夜尿增多，部分伴有胃腸道癥狀、心血管疾病等。

尿毒癥是急、慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴重的階段，代謝終末產物和內源性毒性物質在體內潴留，水、電解質和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及某些內分泌功能失調，從而引起一系列自體中毒癥狀。若GFR＜10ml/min

，Scr＞707umol/L時稱為尿毒癥期或終末期。慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題概述腎衰竭的發(fā)病機制未完全明了，可概括為慢性腎衰進展的發(fā)生機制和尿毒癥癥狀的發(fā)生機制及其相互作用。慢性腎衰竭病人的護理發(fā)病機制學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題概述1．慢性腎衰進展的發(fā)生機制（1）腎單位高濾過（2）腎單位高代謝（3）腎組織上皮細胞表型轉化的作用（4）某些細胞因子-生長因子的作用2．尿毒癥癥狀的發(fā)生機制（1）尿毒癥毒素（2）其他：體液因子和（或）營養(yǎng)素的缺乏等慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估

任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎臟正常結構和功能而且病情繼續(xù)進展的，均可引起腎衰。（一）健康史慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估

1．水、電解質代謝紊亂可出現水腫或脫水、高鈉或低鈉血癥、高鉀或低鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥、代謝性酸中毒等。

（二）臨床表現慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估腎衰患者常有腸胃道癥狀。食欲不振是常見的早期表現。尿毒癥時口氣常有尿味和惡心、嘔吐，消化道出血在尿毒癥患者中也很常見，多由于粘膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者多見。

2．腸胃道表現慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估３．血液系統(tǒng)表現是尿毒癥病人必有的癥狀，主要是由于腎產生促紅細胞生成素減少

。（1）貧血（2）出血傾向可表現為皮膚瘀斑、鼻出血，創(chuàng)傷后嚴重出血，消化道出血等。出血傾向主要由于血小板聚集和粘附能力異常以及數量減少等有關。

慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估４．心血管系統(tǒng)表現約90%以上的病人有高血壓。主要與尿毒癥中小分子毒素有關。

（２）心包炎（１）高血壓（３）心力衰竭是常見的死因之一。（４）動脈粥樣硬化本病動脈粥樣硬化進展迅速，冠心病是主要死因之一。慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估

腎衰早期常有疲乏、失眠、注意力不集中，其后可出現性格改變，判斷失誤，記憶力減退，嚴重者出現抽搐和撲擊樣震顫甚至昏迷。５．神經、肌肉系統(tǒng)表現

終末期腎衰竭患者?？沙霈F肌無力和肌萎縮，遠端比近端肌肉更易受累，發(fā)展比較緩慢。慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估

皮膚瘙癢是常見癥狀，有時難以忍受，尿毒癥患者面部膚色常較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱為尿毒癥面容。是由于貧血、尿色素沉著于皮膚，再加上面部有些浮腫而形成。

６．皮膚癥狀慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估

為主要死因之一，以肺部和尿路感染最為常見，其易于感染與機體免疫功能低下，白細胞功能異常有關。

酸中毒時呼吸深而長，代謝產物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎，肺炎、胸膜炎等。

７．易于并發(fā)感染８．呼吸道系統(tǒng)表現慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估早期為多尿、夜尿增多、水腫；晚期少尿甚至無尿，也可有明顯水腫，部分病人可并發(fā)尿路感染。

可有腎性骨營養(yǎng)不良癥、內分泌失調、體溫過低、高尿酸血癥等。

９．泌尿系統(tǒng)表現１０．其他慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估（三）實驗室及其他檢查

1.血常規(guī)

紅細胞數目下降，Hb含量降低，感染時白細胞可升高。

2.尿液檢查尿滲透壓下降，尿沉渣中有紅細胞、白細胞、顆粒管型、蠟樣管型等。

慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估3.腎功能檢查

Ccr降低，血BUN，血Cr增高，有代謝性酸中毒等。

4.B超或X線平片，示雙腎縮小。

慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估慢性腎衰竭病程較長，病人的預后不良，治療費用又較昂貴，尤其是需要進行長期透析或進行腎移植手術時，病人及其家屬會產生很大的心理壓力，會出現各種情緒反應，如緊張、抑郁、恐懼、絕望等。因此護理人員應細心觀察，了解病人及其家屬的心理變化。（四）心理-社會狀況慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估（五）治療要點

１．治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰竭的因素。糾正某些可逆因素，能防止腎功能進一步惡化，促進腎功能不同程度的恢復。

慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估２．延緩慢性腎衰竭的發(fā)展飲食治療：（１）限制蛋白飲食（２）高熱量攝入

（３）必需氨基酸的應用此外還須控制高血壓和（或）腎小球內高壓力慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估

３．并發(fā)感染的治療療效相同時，應盡量選擇對腎臟毒性小的抗生素。

可替代腎的排泄功能，但不能代替內分泌代謝功能。血液透析（簡稱血透）和腹膜透析（簡稱腹透）的療效相近，各有其優(yōu)缺點。在臨床應用上可互為補充。４．透析療法當血Scr高于707umol/L，且患者出現尿毒癥臨床表現，經治療不能緩解時，便應作透析治療。慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估腎移植需要長時期使用免疫抑制劑，以防排斥反應，據文獻報告，移植腎的一年存活率約為85%，5年存活率約為60%。腎移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤的發(fā)病率也增加。

５．腎移植

成功的腎移植會恢復正常的腎功能，可使患者幾乎完全康復。慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理診斷與尿量明顯減少，水鈉潴留或補液不當有關。

２．體液過多與白細胞功能下降、透析等有關。

3．有感染的危險1．營養(yǎng)失調低于機體需要量與限制蛋白量攝入、透析及腸道吸收障礙有關。慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理診斷與疾病預后不良、費用昂貴等有關。

4．絕望6．知識缺乏5．潛在并發(fā)癥高鉀血癥、代謝性酸中毒、心力衰竭等。缺乏與本病有關的相關知識。慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理目標

病人能攝入足夠的營養(yǎng)物質，身體營養(yǎng)狀況有所改善；維持病人出入量的平衡；病人在住院期間沒有發(fā)生感染；病人及其家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，能夠積極配合治療和護理；沒有并發(fā)癥的發(fā)生，或一旦發(fā)生就能得到及時有效治療；病人及其家屬掌握了疾病的相關知識，并能在日常生活中體現出來。慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理措施（一）營養(yǎng)失調：低于機體需要量

1．飲食護理1）蛋白質：應根據患者的GFR來調整蛋白質的攝入量。當GFR＜50ml/min時，就應開始限制蛋白質的攝入，其中50%～60%以上的蛋白質必須是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、魚等。慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理措施

2）熱量：供給病人足夠的熱量，一般為125.6kJ/kg～146.5kJ/kg，每日最少給予熱量125.6kJ/kg，并主要有碳水化合物和脂肪供給。以使低蛋白飲食的氮得到充分利用，減少蛋白分解和體內蛋白庫的消耗。必需氨基酸（EAA）療法主要用于低蛋白飲食的腎衰患者和蛋白質營養(yǎng)不良問題難以解決的患者。

２．必需氨基酸療法慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理措施

4．監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況定期監(jiān)測病人的體重變化、血肌酐、血尿素氮、血漿白蛋白、血紅蛋白水平等，以了解腎功能及病人營養(yǎng)狀況。３．促進患者食欲如提供整潔、舒適的進食環(huán)境，適當增加活動量，在進食前休息片刻，少量多餐，提供色、香、味俱全的食物等。加強口腔護理，以增進食欲。慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理措施（三）有感染的危險

1．監(jiān)測感染征象2．預防感染①盡量將病人安置在單間病房。②加強生活護理。③各項檢查治療嚴格無菌操作。慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理措施④病人要做好防寒保暖，注意休息。⑤接受血液透析的患者，應進行乙肝疫苗的接種，并盡量減少輸注血液制品。3．用藥護理如有感染，應立即遵醫(yī)囑合理使用腎毒性無（低）的抗菌藥物。慢性腎衰竭病人的護理學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理措施

護士應對病人給予理解和同情，關心并體貼患者，介紹一些已緩解的典型病例，組織病友之間進行養(yǎng)病經驗交流等，都可以提高患者生存的信心，使其能積極配合治療和護理。（四）絕望

慢性腎衰竭病人的護理此外，護士應積極協(xié)助病人辦理醫(yī)保報銷相關事宜，切實減輕病人經濟負擔，使他們心情放松，盡快從不良情緒中解脫出來。學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理措施（六）知識缺乏1