外科學(xué)專業(yè)課 腹部損傷學(xué)習(xí)課件

沈順利中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科腹部損傷shunlishen@163.com車禍現(xiàn)場(chǎng)

貫通傷

穿透?jìng)?/p>

盲管傷

開(kāi)放性

非穿透?jìng)共繐p傷單純腹壁傷

閉合性腹腔臟器傷

醫(yī)源性穿刺、內(nèi)鏡檢查、刮宮或腹部手術(shù)分類嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟傷取決于：

暴力強(qiáng)度（單位面積受力大?。⑺俣?、著力部位和作用方向解剖特點(diǎn)內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)主要危險(xiǎn)：腹腔實(shí)性臟器或大血管損傷引起大出血空腔臟器破裂造成腹腔感染

降低死亡率關(guān)鍵

早期正確診斷和及時(shí)的適當(dāng)處理

臨床表現(xiàn)

實(shí)質(zhì)性器官：（肝、脾、胰等）組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，受傷后易發(fā)生破裂并引起內(nèi)出血。

腹部閉合性損傷

空腔臟器：（胃、腸、膽囊、膀胱等）在充盈狀態(tài)下?lián)p傷易發(fā)生破裂并引起腹膜炎。

1.腹腔實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂（1）出血：面色蒼白，脈率加快，脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，休克（2）腹膜刺激征：壓痛，反跳痛，肌緊張。肝破裂伴較大肝內(nèi)膽管斷裂時(shí)，因有膽汁污染而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征。胰管斷裂溢液，（胰液）入腹腔對(duì)腹腔產(chǎn)生出血、腹膜刺激征。泌尿系臟器損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿。

(3)腹部包塊：肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血臨床表現(xiàn)

2.空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂主要是腹膜炎癥狀：腹膜刺激征胃腸道癥狀（惡性、嘔吐、便血、嘔血）及稍后出現(xiàn)的全身感染癥狀氣腹征：游離氣體，因而肝濁音界縮小或消失、腸麻痹腹膜后十二指腸破裂的病人有時(shí)可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。3.實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類器官同時(shí)破裂出血和腹膜炎臨床表現(xiàn)

腹部體征：視：開(kāi)放性損傷可見(jiàn)傷口；閉合性損傷局部可見(jiàn)瘀斑。觸：壓痛和腹肌緊張較顯著的部位往往是損傷臟器所在。叩：腹腔內(nèi)積血或滲液超過(guò)500ml時(shí)，可叩診出移動(dòng)性濁音，腹穿有血性或膿性液體。胃腸破裂可有肝濁音界縮小或消失；肝脾破裂后肝濁音界可增寬。聽(tīng)：腸鳴音減弱或消失。臨床表現(xiàn)

一、有無(wú)內(nèi)臟傷?

詳細(xì)了解受傷史觀察生命體征變化，并注意有無(wú)休克全面而重點(diǎn)的體格檢查必要的化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、淀粉酶、X光、B超等診斷步驟1早期出現(xiàn)休克

2持性腹痛或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀

3明顯的腹膜剌激征

4嘔血、便血和血尿

5有氣腹

6腹部有移動(dòng)性濁音

7直腸前壁有壓痛，波動(dòng)感或指套有血下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷二、什么臟器損傷？

1、首先確定哪一類臟器損傷？實(shí)質(zhì)器官損傷：以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主

2、什么臟器損傷？有惡心嘔吐、便血?dú)飧拐叨酁槲改c損傷，再結(jié)合暴力部位,腹膜炎部位和程度判斷部位排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹臟器,尤其肝脾破裂多見(jiàn)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂骨盆骨折提示直腸、膀胱、尿道損傷可能

三、是否有多發(fā)性損傷？腹內(nèi)某種臟器多處破裂腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器損傷合并腹部以外臟器損傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn)，避免漏診，杜絕嚴(yán)重后果發(fā)生1實(shí)驗(yàn)室檢查

2B超3X線4CT5腹腔動(dòng)脈造影6放射性核素7診斷性腹腔穿刺和灌洗8腹腔鏡四、診斷有困難怎么辦?腋液體性質(zhì)：觀察血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液，以推斷是那種臟器的損傷。胰腺或胃十二指腸損傷時(shí)，穿刺液中淀粉酶含量增高。

抽到不凝血，示實(shí)質(zhì)性器官破裂出血，因腹膜的脫纖維作用而使血不凝。抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷，可改行腹腔灌注術(shù)。嚴(yán)重脹氣、中晚期妊娠、既往腹部手術(shù)史、躁動(dòng)者慎用診斷性腹腔穿刺術(shù)：診斷性腹腔灌洗術(shù)：

灌入500～1000ml無(wú)菌生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查，符合下列任一項(xiàng)為陽(yáng)性：灌洗液含有肉眼可見(jiàn)的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容

物或內(nèi)臟膀胱破裂有尿液；顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100000/mm3，或白

細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)500/mm3；淀粉酶超過(guò)100索氏單位％；灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。五、不能確定有否內(nèi)臟傷?嚴(yán)密觀察

1測(cè)BP,P,R1次/15-30分

2檢查腹部體征1次/30分

3測(cè)RBC,HB和HCT1次/30-60分

4必要時(shí)重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗

注意事項(xiàng):

觀察期三不(不隨便搬動(dòng)患者,不注射止痛針、

不給飲食)觀察期間處理:1補(bǔ)充血容量、防治休克2廣譜抗菌素防治感染3疑有空腔臟器破裂,明顯腹脹時(shí)胃腸減壓

1腹痛,腹膜刺激征加重或范圍擴(kuò)大

2腸蠕動(dòng)音減弱、消失或明顯腹脹

3全身情況惡化趨勢(shì),口渴,煩燥,脈快、T、WBC↑4膈下游離氣體

5RBC進(jìn)行性下降

6BP穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降

7腹穿陽(yáng)性

8胃腸出血

9經(jīng)抗休克不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化剖腹探查指征腹部損傷處理

內(nèi)臟傷處理原則:強(qiáng)調(diào)全局觀念治療順序:

心肺復(fù)蘇→控制外出血→處理開(kāi)放和張力性氣胸→恢復(fù)有效循環(huán)量,控制休克→

處理顱腦外傷→處理腹部創(chuàng)傷無(wú)休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜、止痛劑

有休克的內(nèi)出血,積極抗休克,力爭(zhēng)血壓回升至90mmHg后手術(shù)

積極抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進(jìn)行性大出血,抗休克同時(shí)剖腹止血空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,糾正休克前提下手術(shù)伴感染性休克者,休克不易究正,糾正休克同時(shí)手術(shù),并用大量抗生素.防治休克是治療中重要環(huán)節(jié)手術(shù)治療基本原則麻醉：氣管內(nèi)全麻切口：就近切口便于探察

原則:先止血后修補(bǔ)1根據(jù)受傷史和體征確定

2凝血塊集中處

3猛烈出血,一時(shí)無(wú)法判明出血來(lái)源而失血危及生命時(shí)用手指壓迫主動(dòng)脈穿過(guò)膈肌處,暫時(shí)控制出血,爭(zhēng)得時(shí)間補(bǔ)充血容量,再查明原因止血

腹腔內(nèi)出血探查順序參考點(diǎn)無(wú)腹腔內(nèi)出血探查順序：

肝脾→胃、十二指腸1段→小、大腸及其系膜→盆腔臟器→胃后壁和胰腺→切開(kāi)后腹膜探查十二指腸2、3、4段處理原則：先止血后修補(bǔ)

關(guān)腹前注意事項(xiàng)1恢復(fù)腹內(nèi)正常解剖關(guān)系2徹底清除腹內(nèi)殘留液體3仔細(xì)清器械和紗布4污染重傷口皮下放引流條，污染輕者分層縫合切口

第二節(jié)常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理

脾破裂在腹部閉合傷中居首位，占20-40％。中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）分型被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊）真性破裂（實(shí)質(zhì)破裂累及被膜）延遲性脾破裂（二周以內(nèi)）

脾切除脾部分切除脾修補(bǔ)脾移植手術(shù)方式搶救生命第一，保留脾臟第二嬰幼兒脾切除術(shù)后可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的爆發(fā)型感染(OPSI)兒童脾破裂：盡量保脾

脾破裂占腹部損傷15-20％，占腹部傷死亡率的首位15-40%；右>左肝

損傷特點(diǎn)：

1可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯

2血液可通過(guò)膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞

手術(shù)目的:

徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流

肝破裂縫合修補(bǔ)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重肝切除術(shù)

壓迫填塞止血

肝破裂手術(shù)方式

占腹部損傷1-2%,死亡率高達(dá)20%診斷要點(diǎn)：

1上腹部直接暴力史，如急剎車

2局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫

3腹穿液和尿液淀粉酶升高小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時(shí)應(yīng)切開(kāi)探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對(duì)胰腺檢查

胰腺損傷

胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細(xì)絲線褥式縫合

體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管，縫合腺體，尾則切除。

頭部斷裂，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管，縫合腺體外，尾則與空腸行Y式吻合。

留置引流，不應(yīng)過(guò)早拔除胰瘺明顯者除加強(qiáng)外引流外，TPN術(shù)式

胰腺損傷

特點(diǎn)：損傷少見(jiàn)，常于二、三部損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷損傷在腹膜后，早期常無(wú)明顯癥狀體征，易漏診

危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)12-40％＜24h手術(shù)死亡率5-11%

＞24h手術(shù)死亡率40-50%

十二指腸損傷

１右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射２上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛３腹部體征相對(duì)輕徵而全身情況不斷惡化４血清淀粉酶升高５平片見(jiàn)右腎及腰大肌輪廓模糊,時(shí)見(jiàn)腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴(kuò)展６胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見(jiàn)外溢７直腸指檢時(shí)可在砥前捫及捻發(fā)感８手術(shù)見(jiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感

有下述情況者可供給診斷:

單純修補(bǔ)術(shù)

帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)

十二指腸憩室化漿膜切開(kāi)血腫清除術(shù)

(粘膜完整)

十二指腸損傷

胃管引流物血性,空腔臟器破裂癥狀和體征胃修補(bǔ)術(shù)

胃大部切除術(shù)手術(shù)方式胃損傷

受傷機(jī)會(huì)較大、早期可有腹膜炎手術(shù)方式

1簡(jiǎn)單修補(bǔ)

2小腸切除吻合：

(1)裂口大或挫傷嚴(yán)重

(2)腸管多處破裂

(3)腸管大部分或完全斷裂

(4)腸系膜損傷影響血循環(huán)

(5)腸管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙

(6)腸壁或系膜內(nèi)大血腫小腸破裂

結(jié)直腸損傷

腹膜炎出現(xiàn)晚，易引起嚴(yán)重的腹膜后感染右半結(jié)腸：一期切除吻合左半結(jié)腸：修補(bǔ)+結(jié)腸造口關(guān)閉（4w)

直腸中上段：修補(bǔ)＋乙狀結(jié)腸造口下段：引流＋乙狀結(jié)腸造口關(guān)閉(２-３M)術(shù)式

損傷器官: