版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
臨床教學(xué)查房----淋巴瘤
十六病區(qū)羅峰臨床教學(xué)查房
查房目的綜合典型病例,學(xué)習(xí)并掌握淋巴瘤疾病相關(guān)知識。熟悉并掌握淋巴瘤的治療、護(hù)理要點(diǎn)掌握KPS的體格評分臨床教學(xué)查房患者基本病史病人姓名:陳伯平性別:男年齡:49歲職業(yè):農(nóng)民婚姻狀況:已婚文化程度:初中入院日期:2012年05月17日床號:1645住院號:12-15035病史敘述著:本人可靠程度:可靠臨床教學(xué)查房患者基本病史現(xiàn)病史:患者因血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤Ⅳ化療三周后入院,再次化療既往史:2012年4月發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部腫塊伴高熱就診海安縣中醫(yī)院予以退熱,抗感染治療后退熱,仍有淋巴結(jié)腫大,后行右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢送南京軍區(qū)醫(yī)院會診示血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤。過敏史:否認(rèn)食物,藥物過敏家族史:否認(rèn)高血壓,糖尿病家族史臨床教學(xué)查房體格檢查入院查體:T36.80CP:78次/分R18次/分BP100/60mmHg??茩z查:神志清楚,全身皮膚黏膜無黃染,雙側(cè)頸部及腋窩淋巴結(jié)腫大,最大直徑約1.5CM臨床教學(xué)查房五方面1、飲食:食欲可,喜好米面食品。2、睡眠:夜眠可。3、排泄:每日大便1次,每日排尿4-6次,色量正常。4、自理與保?。荷钭岳恚匠o特殊預(yù)防保健措施。5、嗜好:煙酒臨床教學(xué)查房社會心理精神狀況:良好對疾病的認(rèn)識:缺乏疾病的相關(guān)知識性格及交往能力:良好心理狀態(tài):焦慮家庭情況:夫妻和睦經(jīng)濟(jì)狀況:有經(jīng)濟(jì)問題臨床教學(xué)查房輔助檢查2012-05-17正常值紅細(xì)胞RBC3.87*1012/L4.0-5.5*1012/L血紅蛋白HGB107g/L120-160g/L球蛋白(GLO)37.5g/L25-35g/L白球比(A|G)1.01.4-2.3血沉85mm/h0--15mm/h尿酸(UA)494.1ummou|L150-420ummou|L凝血酶原時(shí)間(PT)13.40S11~13秒國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.16D-二聚體96臨床教學(xué)查房各項(xiàng)檢查意義血沉又稱紅細(xì)胞沉降率,血沉病理增快:絕大多數(shù)為急性或慢性感染,惡性腫瘤導(dǎo)致血沉加速。此外,貧血和月經(jīng)期及妊娠三個(gè)月后也可以使血沉加速。因此,血沉是一種非特異性試驗(yàn),不能單獨(dú)用以診斷任何疾病。臨床教學(xué)查房球蛋白白球比球蛋白高于或者是低于正常范內(nèi)肝臟或者是免疫系統(tǒng)出現(xiàn)了問題。當(dāng)白球比A/G小于1.5時(shí)(也有很多以小于1為標(biāo)準(zhǔn)),這時(shí)被稱為白球比倒置或白球比偏低。而在這個(gè)時(shí)候也就預(yù)示著肝臟已經(jīng)受到了嚴(yán)重的損傷。臨床教學(xué)查房PT凝血酶原時(shí)間簡稱PT,凝血酶原時(shí)間11~13秒PT異常意義:1、延長:見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏、肝臟疾病;血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)如口服抗凝劑肝素(華法林)2、縮短:先天性因子Ⅴ增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病。D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能臨床教學(xué)查房國際標(biāo)準(zhǔn)化比值國際標(biāo)準(zhǔn)化比值簡稱INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量,是一種較好的表達(dá)方式,例如華法林(Warfarin)。一旦使用華法林,就應(yīng)規(guī)律性的監(jiān)測INR。臨床教學(xué)查房治療對癥支持治療:1護(hù)胃:奧美拉唑2營養(yǎng)支持:肌苷葡萄糖3護(hù)肝藥物:復(fù)方苷草酸苷4低分子肝素鈉5化學(xué)治療:CHOP方案臨床教學(xué)查房D二聚體D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動D-二聚體就會升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高臨床教學(xué)查房護(hù)理問題焦慮—與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)知識缺乏—與缺乏PICC導(dǎo)管知識有關(guān)知識缺乏—與缺乏化療藥物知識及化療副反應(yīng)有關(guān)潛在并發(fā)癥—與淋巴瘤本身化療后免疫力低下有關(guān)臨床教學(xué)查房護(hù)理措施臨床教學(xué)查房2012-05-1715:00—
焦慮焦慮—與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)目標(biāo):患者五天內(nèi)焦慮情緒逐漸減輕,積極配合治療臨床教學(xué)查房2012-05-1715:00
焦慮護(hù)理措施1.熱情接待患者,介紹病區(qū)環(huán)境,床位醫(yī)生、護(hù)士、同室病友、使其盡快適應(yīng)環(huán)境,完成角色轉(zhuǎn)換。2.為病人營造安靜舒適的環(huán)境;必要時(shí)使用安眠、鎮(zhèn)靜類藥物,以保證病人充分休息。3.指導(dǎo)家屬多陪伴其左右,給予心理上、經(jīng)濟(jì)上支持。4.經(jīng)常巡視病房,多與患者交談,鼓勵(lì)其說出恐懼的原因,解答疑問,多給予心理疏導(dǎo),以取得病人的信賴。5.介紹病區(qū)先進(jìn)的診療設(shè)備及高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)。6.介紹同種病例恢復(fù)良好的患者,現(xiàn)身說法、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。臨床教學(xué)查房2012-05-2016:00評價(jià):患者焦慮情緒減輕,積極配合治療臨床教學(xué)查房2012-05-1710:00
知識缺乏知識缺乏—與缺乏PICC導(dǎo)管知識有關(guān)目標(biāo)患者三天內(nèi)了解PICC導(dǎo)管的注意事項(xiàng)臨床教學(xué)查房2012-05-1716:30
知識缺乏護(hù)理措施
1向患者介紹PICC導(dǎo)管的相關(guān)知識和配合的注意事項(xiàng)
2每周更換貼膜一次,觀察有無紅腫,熱,痛現(xiàn)象,有無貼膜過敏現(xiàn)象
3給藥前生理鹽水10ml沖管,給藥后生理鹽水20ml脈沖正壓封管
4換藥時(shí)觀察,并記錄導(dǎo)管刻度,自下而上,小心拆除,避免牽動導(dǎo)管,嚴(yán)禁將導(dǎo)管體外移入體內(nèi)
5指導(dǎo)患者穿衣服時(shí)要注意防止?fàn)坷?,防止?dǎo)管滑脫
6留置PICC導(dǎo)管的一側(cè)臂部,不可扎血壓帶和止血帶,睡眠時(shí)注意不要壓迫穿刺血管,不可提拉重物。
7經(jīng)常觀察PICC輸液的速度,若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理。臨床教學(xué)查房2012-05-1810:00評價(jià):患者了解PICC導(dǎo)管的相關(guān)注意事項(xiàng)臨床教學(xué)查房2012-05-1810:00
知識缺乏知識缺乏—與缺乏化療藥物知識及化療副反應(yīng)有關(guān)目標(biāo)患者三天內(nèi)了解化療藥物的相關(guān)知識臨床教學(xué)查房2012-05-1810;00
知識缺乏1告知患者相關(guān)化療藥物的用法和注意事項(xiàng)2密切觀察患者有無惡心,嘔吐,發(fā)熱等副反應(yīng)3指導(dǎo)患者每日飲水大于2000ml以上4指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化的食物,避免進(jìn)食不易消化的油炸食品和容易產(chǎn)氣的食物,忌食油膩和生冷的食物5對于病人脫發(fā)、皮膚變黑情況,安慰患者??梢越M織同病種病人組成小組,大家可以互通信息,相互支持。
6化療后每天檢查口腔,加強(qiáng)口腔護(hù)理,飯后、睡前含漱液漱口,避免用壓舌板、牙刷等硬物損傷口腔黏膜和齒齦.臨床教學(xué)查房2012-05-2010:00評價(jià)化療期間患者的化療反應(yīng)得到及時(shí)處理臨床教學(xué)查房2012-05-2016;00
潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥—與淋巴瘤本身化療后免疫力低下有關(guān)目標(biāo)患者住院期間病情得到嚴(yán)密觀察臨床教學(xué)查房2012-05-2016;00
潛在并發(fā)癥護(hù)理措施
1.密切觀察病情變化,生命體征變化,監(jiān)測血常規(guī)值的變化。2觀察病人活動受限的程度、有無感染的癥狀和體征。觀察腫大淋巴結(jié)的部位、大小、活動度。觀察有無尿量減少。3嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止發(fā)生醫(yī)源性感染4保持床單元的整潔5指導(dǎo)患者做好個(gè)人衛(wèi)生。臨床教學(xué)查房2012-05-2211:00評價(jià):患者住院期間病情得到嚴(yán)密觀察。臨床教學(xué)查房
淋巴瘤定義是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。(屬免疫系統(tǒng)的實(shí)體性惡性腫瘤。)臨床教學(xué)查房
全身淋巴示意圖淋巴系統(tǒng)是身體的重要防御系統(tǒng),被稱為人體“衛(wèi)隊(duì)”。當(dāng)病菌等有害物質(zhì)入侵人體時(shí),淋巴組織就容易脫離人體的控制,變成“壞分子”?!皦姆肿印痹絹碓蕉鄷r(shí),加上不良環(huán)境等因素的作用,淋巴細(xì)胞就可能在生長過程中發(fā)生變異,形成淋巴瘤。臨床教學(xué)查房發(fā)病情況
1:發(fā)病率逐年上升,每年至少超過25000例,而在歐洲、美洲和澳大利亞等西方國家的發(fā)病率可高,略高于各類白血病的總和。
2:死亡率為高,占所有惡性腫瘤死亡位數(shù)的第11-13位?!?/p>
3:以50歲左右的中老年為主,其中男性發(fā)病率高于女性,比例為1.5:1。
臨床教學(xué)查房
淋巴瘤病因
(1)物理病因(輻射)
(2)化學(xué)病因(化學(xué)致癌物
農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中,隨著農(nóng)藥及化肥)
(3)免疫因素(免疫缺陷病人容易發(fā)生機(jī)會感染,特別是病毒感染)
(4)遺傳因素
(5)病毒病因(EB病毒,人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒、人類嗜B淋巴細(xì)胞病毒)臨床教學(xué)查房
病理組織學(xué)分類1:霍奇金淋巴(HD)歐美占首位2:非霍奇金淋巴瘤(NHL)國內(nèi)多見臨床教學(xué)查房霍奇金淋巴瘤(HD)
曾被稱為霍奇金氏病,何杰金氏病,或何杰金氏淋巴瘤多見于青年(15至24歲),兒童少見首發(fā)癥狀常是無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大及腋下淋巴結(jié)腫大(腫大的淋巴結(jié)可以活動,也可互相粘連,融合成塊,觸診有軟骨樣感覺)
發(fā)熱、盜汗、瘙癢及消瘦等全身癥狀較多見以原因不明的持續(xù)發(fā)熱為起病癥狀(飲酒后引起的淋巴結(jié)疼痛是HD所特有全身皮膚瘙癢,多為年輕女性)臨床教學(xué)查房霍奇金病組織學(xué)分類(HD)1結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型(極少見)預(yù)后相對好2結(jié)節(jié)硬化型預(yù)后相對好3混合細(xì)胞型(最常見)預(yù)后較差4淋巴細(xì)胞消減型預(yù)后最差臨床教學(xué)查房非霍奇金淋巴瘤(NHL)非霍奇金淋巴瘤可發(fā)生于任何年齡。最常見的臨床表現(xiàn)為無痛性、進(jìn)行性淺表淋巴結(jié)腫大,以頸部多見,其次為腋窩、腹股溝、滑車上等。。病變也常首發(fā)于結(jié)外,幾乎可以侵犯任何器官和組織。原發(fā)于胃腸道最常見,其中胃是最常見部位,可表現(xiàn)為上腹痛、腹部包塊、食欲減退、消化道出血等,小腸受累可有腹瀉、腸梗阻等。鼻咽部容易受累,有咽痛、鼻塞等癥狀,局部扁桃體可呈一側(cè)性腫大。淋巴瘤亦常侵犯肝脾,表現(xiàn)為肝脾腫大和黃疸。淋巴瘤皮膚表現(xiàn)較常見,可表現(xiàn)為皮膚腫塊、結(jié)節(jié)、浸潤斑塊、潰瘍、丘疹等。骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺、肺、乳腺、腎臟等均可受累,產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀?;颊叱S邪l(fā)熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。臨床教學(xué)查房非霍奇金淋巴瘤NHL組織學(xué)分類結(jié)節(jié)型彌散型1淋巴組織分化良好型1同左2淋巴組織分化不良好型2同左3混合細(xì)胞型3同左4組織細(xì)胞型4同左
5未分化細(xì)胞型臨床教學(xué)查房非霍奇金淋巴瘤根據(jù)細(xì)胞體積及分化程度進(jìn)行分類(NHL)2008年WHO淋巴瘤分類:85種,例如血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤
B淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤
T淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤原發(fā)性皮膚CD30陽性T細(xì)胞淋巴增殖性疾病了解:T,B細(xì)胞分類根據(jù)免疫指標(biāo)CD30分類CD30陽性T細(xì)胞CD30陰性B細(xì)胞臨床教學(xué)查房臨床分期
Ⅰ
第一期:惡性淋巴瘤局限在一個(gè)淋巴結(jié)或淋巴區(qū)域。這叫做早期癌病。
Ⅱ第二期:惡性淋巴瘤已入侵兩個(gè)或兩個(gè)以上的淋巴結(jié)或淋巴區(qū)域,但仍在橫膈膜的上或下側(cè)。這叫做局部擴(kuò)散。
Ⅲ第三期:癌細(xì)胞分散在橫膈膜的兩側(cè)(上側(cè)和下側(cè)),可伴脾累及,結(jié)節(jié)器官局限受累,或脾與局限性結(jié)外器官受累。這叫做“廣泛”擴(kuò)散期。
Ⅳ第四期:惡性淋巴瘤已廣泛性或播散性侵犯到一個(gè)或多個(gè)身體器官,包括骨頭,骨髓,皮膚,肝及肺,伴或不伴淋巴結(jié)腫大。這叫做廣泛轉(zhuǎn)移癌。臨床教學(xué)查房
病理生理淋巴瘤的典型淋巴結(jié)病理學(xué)特征有三:①正常濾泡性結(jié)構(gòu)為大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞;②被膜周圍組織同樣有上述大量細(xì)胞侵浸潤;③被膜及被膜下竇也被破壞。臨床教學(xué)查房
臨床表現(xiàn)1:淋巴結(jié)腫大(無痛性,進(jìn)行性頸部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大
)
2:全身癥狀(發(fā)熱、消瘦、盜汗,最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。)
3:全身各組織器官受累(如肝病變,腎臟損害,胃腸道受累)臨床教學(xué)查房
診斷檢查1血象和骨髓2其他檢查如胸部X線·腹部超聲CT掃描以及淋巴結(jié)活檢臨床教學(xué)查房
治療方案
一、放射治療二、化學(xué)治療三、骨髓移植四、手術(shù)治療五、干擾素六、生物治療臨床教學(xué)查房放射治療HD的放射治療已取得顯著成就。較為有效,HNL對放療也敏感但復(fù)發(fā)率高。Ⅰ及Ⅱ期放療后可無復(fù)發(fā),存活達(dá)10年Ⅲ及Ⅳ期,無論放療和化療都未能取得痊愈臨床教學(xué)查房化學(xué)治療霍奇金?。撼S梅桨窶OPP方案(氮芥,長春新堿,甲基芐肼,潑尼松)MOPP方案至少用6療程,或一直用至完全緩解。對MOPP耐受者要可采用ABVD(阿霉素,博萊霉素,長春堿,甲氮咪胺),交替使用也可獲得緩解。非霍杰金淋巴瘤:診斷明確而臨床分期屬Ⅲ、Ⅳ及范圍較廣Ⅱ的期,均應(yīng)即予COP、(環(huán)磷酰胺,長春新堿,潑尼松)CHOP(環(huán)磷酰胺,多柔比星,長春新堿,潑尼松)一直是治療NHL的標(biāo)準(zhǔn)方案。臨床教學(xué)查房CHOP方案CHOP方案(環(huán)磷酰胺,多柔比星,長春新堿,潑尼松)一般均給予6個(gè)療程,完全緩解后至少加2個(gè)療程環(huán)磷酰胺(CTX)為氮芥與磷酰胺基結(jié)合而成的化合物,是臨床常用的烷化劑類免疫抑制劑。(骨髓抑制,惡心嘔吐,出血性膀胱炎)多柔比星(ADM)又稱阿霉素是一種抗腫瘤抗生素。(心肌損害)長春新堿
(VCR)是長春花中提取出的生物堿,因抗腫瘤作用良好,目前其制劑作為臨床抗腫瘤藥物。(末梢神經(jīng)損害)。潑尼松中效腎上腺皮質(zhì)激素類藥物(并發(fā)感染)化療中ADM、CTX的劑量強(qiáng)度是重要的預(yù)后因素環(huán)磷酰胺應(yīng)在長春新堿靜脈推注4-6小時(shí)后應(yīng)用;因?yàn)殚L春新堿主要作用于M期,作用于4-6小時(shí)后達(dá)高峰.此時(shí)用環(huán)磷酰胺作用增加.
臨床教學(xué)查房CHOP方案免疫組化或流式細(xì)胞學(xué)檢測細(xì)胞表面標(biāo)志CD20CD20陽性,R-CHOP美羅華聯(lián)合CHOP方案治療非霍奇金淋巴瘤的毒副作用小于傳統(tǒng)的化療方案,療效提高,生存期延長。CD20陰性E-CHOP方案足葉乙甙聯(lián)合CHOP作為治療復(fù)發(fā)高度惡性NHL的有效,該方案將多種化療藥混合使用,其配伍的穩(wěn)定性已得到確切的肯定。通過持續(xù)靜脈滴注的給藥途徑可減低腫瘤細(xì)胞的耐藥率和化學(xué)毒性,由于輸注緩慢,化療藥的副反應(yīng)較經(jīng)典方案明顯減輕,值得在臨床中推廣使用。臨床教學(xué)查房骨髓移植60歲以下患者結(jié)合異基因或自身骨髓移植以期取得較長期緩解和無病存活期。臨床教學(xué)查房手術(shù)治療僅限于活組織檢查;合并脾機(jī)能亢進(jìn)者則有切脾指征,以提高血象,為以后化療創(chuàng)造有利條件。臨床教學(xué)查房干擾素有生長調(diào)節(jié)及抗增殖效應(yīng)。應(yīng)用方法和確切療效尚在實(shí)踐探索中。臨床教學(xué)查房生物治療生物治療是通過提高機(jī)體免疫功能,增強(qiáng)人體對癌癥的防御能力的方法,又被稱為免疫治療。用“人體自身的免疫細(xì)胞殺死腫瘤細(xì)胞”的原理來治療腫瘤,同時(shí)能夠大大增強(qiáng)人體的免疫功能,抑制腫瘤細(xì)胞生長。這種療法對患者來說可能是痛苦最小的,不過由于利用的是患者自身免疫細(xì)胞,所以對于T細(xì)胞淋巴瘤患者并不適用。臨床教學(xué)查房護(hù)理知識
Karnofsky評分(卡氏,KPS,百分法)功能狀態(tài)
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2024幼兒園教育集團(tuán)股權(quán)收購與教育產(chǎn)業(yè)發(fā)展合作協(xié)議3篇
- 2024年酒吧經(jīng)營權(quán)承接合同
- 2024年集裝箱搬運(yùn)吊裝合同6篇
- 2024年高端電子產(chǎn)品研發(fā)與銷售合同
- 2024年跨國技術(shù)授權(quán)與關(guān)鍵設(shè)備進(jìn)口合同樣本版B版
- 2024年適用出租車租賃承包協(xié)議版
- 2024年跨區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)合作協(xié)議3篇
- 2024年軟件開發(fā)合同-軟件公司為客戶定制開發(fā)軟件
- 2025年度智能溫室大棚控制系統(tǒng)集成合同3篇
- 第16課-三國鼎立-作業(yè)課件-2020-2021學(xué)年部編版歷史與社會七年級上冊
- 2025年競聘醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生崗位演講稿模版(3篇)
- 虛擬貨幣地址分析技術(shù)的研究-洞察分析
- 綠色供應(yīng)鏈管理制度內(nèi)容
- 無錫市區(qū)2024-2025學(xué)年四年級上學(xué)期數(shù)學(xué)期末試題一(有答案)
- 心理學(xué)基礎(chǔ)知識考試參考題庫500題(含答案)
- 血液凈化中心院內(nèi)感染控制課件
- 一年級數(shù)學(xué)(上)計(jì)算題專項(xiàng)練習(xí)集錦
- 年產(chǎn)1.5萬噸長鏈二元酸工程建設(shè)項(xiàng)目可研報(bào)告
- 2024年河南省公務(wù)員考試《行測》真題及答案解析
- 大同利創(chuàng)光伏電站試運(yùn)行報(bào)告
- 機(jī)動車維修竣工出廠合格證
評論
0/150
提交評論