ADA糖尿病診療課件

ADA糖尿病

診療指南醫(yī)教部ADA糖尿病診療

糖尿病是一種慢性疾病，醫(yī)務(wù)工作者需要對糖尿病患者進行持續(xù)的護理、自我管理教育和支持，才能達到預(yù)防急性并發(fā)癥和減少長期并發(fā)癥風(fēng)險的目的。但是，糖尿病護理是復(fù)雜的，除了控制血糖還有很多問題需要解決。大量的證據(jù)表明有一系列干預(yù)措施可以改善糖尿病結(jié)局。為了對所提供的治療方法、治療目的和評估治療效果的方法進行澄清編碼，美國糖尿病協(xié)會（ADA）制定了一套分級系統(tǒng)（表1），證據(jù)分級在每一條建議后會以A、B、C、E列出。ADA糖尿病診療附注：A1C診試驗是應(yīng)用一種經(jīng)過國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃（NGSP）授權(quán)的方法測定。2010年ADA指南已將HbA1C≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。目前在我國不推薦在我國采用HbA1C診斷糖尿病。ADA糖尿病診療一、分類及診斷A、分類共有四種：1型糖尿病(β細胞顯著減少或消失導(dǎo)致胰島素顯著下降或絕對缺乏)2型糖尿病(胰島素抵抗背景下的胰島素分泌缺陷)其他特殊類型，例如，β細胞功能遺傳缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰島素外分泌妊娠糖尿病(人妊娠期間明確診斷的糖尿病)ADA糖尿病診療

有些患者因同時具有1型和2型的特點而無法進行明確歸類。（例如：被診斷為2型糖尿病的患者可能也會出現(xiàn)酮癥酸中毒）因此根據(jù)

2010年中國2型糖尿病防治指南：

如果對于診斷有任何不確定時，可先做一個臨時型分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估和分型。血清C肽和GAD抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測有助于鑒別診斷，但不能作為建立診斷的必要證據(jù)。ADA糖尿病診療B.糖尿病的診斷

多年來，糖尿病診斷都是以血糖（PG）為標(biāo)準(zhǔn)，包括空腹血糖（FPG）和口服75g葡糖糖耐量試驗（OGTT）2hPG。（見表2）同一患者進行2中不同實驗，如果只有其中一種實驗結(jié)果在診斷界值以上，那么應(yīng)重復(fù)進行該實驗進行確診。對于反復(fù)檢測時現(xiàn)兩種不同情況時，測試結(jié)果往往接近診斷閾值。醫(yī)務(wù)人員可進行隨訪，并在3~6個月后重復(fù)檢測。ADA糖尿病診療C.糖尿病風(fēng)險增加（糖尿病前期）的分類IFG和IGT被稱為糖尿病前期，此類人群的血糖水平未達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)但高于正常水平，包括空腹血糖受損（IFG）或糖耐量減低（IGT）我國目前定義（IFG）為：空腹血糖6.1~6.9mmol/L，OGTT2hPG＜7.8mmol/L。IGT定義為：OGTT2hPG7.8~11.0mmol/L。此類本身不應(yīng)該被視為臨床實體，而應(yīng)視為糖尿病和心血管疾病的高危因素。ADA糖尿病診療

二、無癥狀糖尿病患者的檢測超重或肥胖（BMI≥25kg/m2），有至少一項其他危險因素（見表4）的無癥狀成人，無論年齡，都應(yīng)考慮進行2型糖尿病篩查和未來糖尿病發(fā)生風(fēng)險評估。對于沒有這些危險因素者應(yīng)在45歲開始進行糖尿病篩查（B）如果檢測結(jié)果正常，應(yīng)至少每隔3年重復(fù)檢測。（E）2型糖尿病篩查和未來糖尿病風(fēng)險評估的內(nèi)容包括：A1C、FPG和75gOGTT2hPG。（B）ADA糖尿病診療

A.成人2型糖尿病和2型糖尿病風(fēng)險篩查正常測血糖的簡單測試進行篩查。血糖負荷的持續(xù)時間是提示預(yù)后的一個重要指標(biāo)。對于任何年齡BMI≥25kg/m2、且至少有一個其他危險因素的個體都應(yīng)考慮做糖尿病篩查。45歲及以上人群即使無其他危險因素，也應(yīng)進行糖尿病篩查。無癥狀成人糖尿病篩查標(biāo)準(zhǔn)見表4，檢測時間間隔暫定為3年。ADA糖尿病診療

B.兒童2型糖尿病的篩查

雖然對于兒童青少年這個總體而言，糖尿病患者比較少，但是在過去十年中，青少年2型糖尿病的發(fā)病率急劇上升，特別是在少數(shù)種族的青少年人群。和成年糖尿病篩查的建議一樣，存在高危因素或有遠期糖尿病發(fā)生風(fēng)險的兒童和青少年應(yīng)在醫(yī)院進行糖尿病篩查。篩查建議見表5.ADA糖尿病診療

表5無癥狀兒童2型糖尿病篩查

標(biāo)準(zhǔn)超重(BMI大于同一年齡和性別組的第85百分位數(shù)，身高標(biāo)準(zhǔn)體重大于第85百分位數(shù)，或體重大于身高對應(yīng)的理想體重的120%)加以下危險因素中的任意2個：一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史易感民族/種族(如，美國黑人、拉丁美洲人、美國印第安人、美國亞籍人、太平洋島國居民)有胰島素抵抗體征，或存在胰島素抵抗相關(guān)疾病(如，黑棘皮病、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合癥、孕齡出生體重小)篩查起始年齡：10歲或青春期開始(如青春期開始較早)篩查頻率：每年3次ADA糖尿病診療

C.1型糖尿病篩查通常表現(xiàn)為糖尿病的急性癥狀，血糖顯著升高。檢測胰島細胞自身抗體能夠確定1型糖尿病危險個體ADA糖尿病診療

三、妊娠期糖尿?。℅DM）的檢查與診斷GDM被定義為妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常。但是在首次產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)有糖尿病的婦女，應(yīng)明確診斷為糖尿病，而不是GDM。2型糖尿病危險因素見表4，篩查方法為2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2

所有未被確診的婦女在孕24~28周都需進行75gOGTT實驗。目前GDM篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體見表6.ADA糖尿病診療對于那些有危險因素的孕婦，首次產(chǎn)前檢查進行2型糖尿病篩查時，采用2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（B）對于之前未發(fā)現(xiàn)糖尿病的婦女，妊娠24~28周時進行妊娠糖尿?。℅DM）篩查，使用75gOGTT2h實驗，診斷切點見表6。（B）對于GDM婦女，產(chǎn)后6~12周進行2型糖尿病篩查，使用除A1C以外的檢測方法。（E）曾被確診有GDM的婦女，應(yīng)在產(chǎn)后進行終身糖尿病或糖尿病前期篩查，頻率為至少每3年1次。（B）、曾被確診有GDM的婦女，如果發(fā)現(xiàn)有糖尿病前期，為了預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生，應(yīng)該接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療。（A）ADA糖尿病診療

2010年中國2型糖尿病防治指南：所有妊娠婦女應(yīng)在24~28周采取以下兩種方法之一測定血糖。一步法：進行75gOGTT檢測，①空腹血糖≥5.3mmol/L，②服糖后1h≥10.0mmol/L，③服糖后2h≥8.6mmol/L，④服糖后3h≥7.8mmol/L；2個以上時間點高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確診。兩步法：先行50gOGTT進行初篩，服糖后1h血糖高于7.2mmol/L者進行75gOGTTADA糖尿病診療

四、預(yù)防/延遲2型糖尿病對于IGT（A）、IFG（E）或A1C5.7%~6.4%（E）患者，應(yīng)進行有效的持續(xù)干預(yù)計劃以達到減輕體重7%、增加體力活動（每周至少有150分鐘中等強度的運動，如步行）。隨訪咨詢應(yīng)該隊取得成功很重要。（B）考慮到糖尿病預(yù)防潛在的成本效益，這些計劃所產(chǎn)生的費用應(yīng)由的三方支付。（B）IGT（A）、IFG（E）或A1C5.7%~6.4%（E）患者，尤其是BMI＞35kg/m2、年齡＜60歲、曾經(jīng)被確診為GDM的人，可考慮使用二甲雙胍來預(yù)防2型糖尿病。（A）對于那些糖尿病前期人群，建議進行糖尿病篩查，至少每年1次。（E）ADA糖尿病診療五、糖尿病的治療A.初步評估B.糖尿病管理C.血糖控制ADA糖尿病診療一個完整的糖尿病醫(yī)療評估應(yīng)包括：1.糖尿病分型2.檢查存在的糖尿病并發(fā)癥，對已明確糖尿病診斷的患者進行治療相關(guān)回顧3.幫助制定管理計劃以及為持續(xù)治療提供基礎(chǔ)。關(guān)注糖尿病患者整體治療的相關(guān)因素，有助于保證健康管理團隊為患者提供最佳的管理。A.初步評估ADA糖尿病診療B.糖尿病管理糖尿病患者應(yīng)接受一個醫(yī)療團隊的管理，這樣的團隊包括：醫(yī)生、護師、醫(yī)生助理、護士、營養(yǎng)師、藥劑師、有糖尿病治療經(jīng)驗的精神專家。糖尿病管理計劃應(yīng)能在患者及其家人、醫(yī)生及醫(yī)療團隊的其他成員之間起到協(xié)助治療的紐帶作用。ADA糖尿病診療C.血糖控制1.評估

有兩項措施可以用來評估血糖控制管理計劃的有效性，包括：①自我血糖監(jiān)測（SMBG）或組織間液血糖濃度監(jiān)測②A1C檢測2.成人血糖控制目標(biāo)ADA糖尿病診療

《中國2型糖尿病防治指南》：開始自我血糖監(jiān)測前應(yīng)由醫(yī)師或護士對糖尿病患者進行監(jiān)測技術(shù)和監(jiān)測方法的指導(dǎo)，包括如何測血糖、何時監(jiān)測、監(jiān)測頻率和如何記錄監(jiān)測結(jié)果。醫(yī)師或糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查1~2次患者自我血糖監(jiān)測技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀，尤其是自我監(jiān)測結(jié)果與A1C或臨床情況不符時。自我血糖監(jiān)測時間點：①餐前血糖監(jiān)測，②餐后血糖監(jiān)測，③睡前血糖監(jiān)測，④夜間血糖監(jiān)測，⑤出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時應(yīng)及時監(jiān)測血糖，⑥劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖。ADA糖尿病診療b.A1C對于那些血糖達標(biāo)并血糖控制穩(wěn)定的患者，每年至少監(jiān)測2次A1C。（E）對于那些治療方案改變或血糖未達標(biāo)的患者，A1C檢測應(yīng)每3個月1次。（E）為了能夠更快的調(diào)整治療方案，可使用POCA1C（床旁A1C）檢測。（E）ADA糖尿病診療《中國2型糖尿病防治措施》：標(biāo)準(zhǔn)的A1C檢測方法正常范圍內(nèi)為4%~6%，在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目標(biāo)可每3~6個月檢查一次。對于患有貧血和血紅蛋白可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價血糖的控制。ADA糖尿病診療A1C檢測也有一定的局限性。必須知曉紅細胞更新（溶血、失血）和異常血紅蛋白對A1C檢測的影響，尤其在與患者而臨床情況不一致時。A1C監(jiān)測不能反映血糖穩(wěn)定和低血糖事件。

SMBG聯(lián)合A1C檢測是全面評估血糖控制情況最好的方法，A1C也可以用來評估血糖儀數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性或作為SMBG的補充檢測工具。

A1C水平和平均血糖水平之間的關(guān)系見表8.ADA糖尿病診療

表8A1C水平和平均血糖水平之間的關(guān)系

A1C（%）平均血糖mmol/L67.078.6810.2911.81013.41114.91216.5ADA糖尿病診療

2.成人血糖控制目標(biāo)降低A1C至7%左右或以下，可減少糖尿病患者的微血管并發(fā)癥。（B）某些患者達標(biāo)是無嚴重低血糖或其他不良影響，建議更嚴格的A1C目標(biāo)值。（C）不太嚴格的A1C目標(biāo)值可能適合以下患者：既往有嚴重低血糖史，預(yù)期壽命短，進展性的微血管或大血管并發(fā)癥，廣泛的伴發(fā)癥，雖然經(jīng)過DSME、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測、多種降糖途徑后血糖仍不能達標(biāo)的長病程糖尿病患者。（B）ADA糖尿病診療

《中國2型糖尿病防治指南》：一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)＜7%。但是血糖控制目標(biāo)應(yīng)個體化。①病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)HbA1c水平盡可能接近正常水平。②兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命短及合并心血管疾病或嚴重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)適當(dāng)放寬。要避免因此出現(xiàn)并發(fā)癥和高血糖③在調(diào)整治療方案時，可將HbA1c≥7%作為2型糖尿病患者啟動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。ADA糖尿病診療

針對許多非妊娠成人的血糖控制目標(biāo)見表9，這些建議以A1C為血糖控制基本目標(biāo)，A1C是并發(fā)癥的主要指標(biāo)關(guān)于妊娠糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)，第五次國際妊娠期糖尿病工作會議指南提出的孕婦毛細血管血糖控制目標(biāo)為：餐前血糖：≤5.3mmol/L同時達到以下倆條之一：餐后1小時血糖：≤7.8mmol/L餐后2小時血糖：≤6.7mmol/LADA糖尿病診療

針對1型或2型糖尿病患者妊娠，最近的一項共識聲明建議了以下血糖控制最佳目標(biāo)（在不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險的前提下）：餐前、睡前和夜間血糖值在3.3~5.4mmol/L餐后血糖峰值在5.4~7.1mmol/LA1C＜6.0%ADA糖尿病診療D.治療辦法1.1型糖尿病的治療

DCCT實驗清楚地表明，胰島素強化治療（每日至少3次胰島素注射、持續(xù)皮下胰島素輸注/CSII治療或胰島素泵治療）是改善血糖和臨床結(jié)局的重要組成部分。2.2型糖尿病的治療ADA糖尿病診療1型糖尿病治療建議包括：使用劑量不同的胰島素注射（每天3~4次基礎(chǔ)和餐食胰島素注射）或CSII治療餐食胰島素的劑量和碳水化合物的攝入量、餐前血糖水平和預(yù)期的體力活動相匹配對于許多患者（尤其是低血糖頻發(fā)者），應(yīng)使用胰島素類似物。ADA糖尿病診療

2型糖尿病的治療一旦被確診，如無二甲雙胍禁忌，應(yīng)立即開始生活方式干預(yù)聯(lián)合二甲雙胍治療。（A）對于新診患者，如果有明顯癥狀和/或血糖（或A1C）偏高，考慮使用胰島素治療。（E）如果非胰島素治療已達到藥物的最大耐受劑量，而A1C在3~6個月內(nèi)未達標(biāo)或保持，應(yīng)增加第二種口服制劑（GLP—1受體激動劑）或胰島素。（E）ADA糖尿病診療

專家共識聲明給出的2型糖尿病高血糖管理建議，要點包括：1).2型糖尿病一旦被確診應(yīng)立即開始生活干預(yù)（MNT和運動）聯(lián)合二甲雙胍治療2).下一步治療是增加藥物（包括早期使用胰島素治療）。管理的目標(biāo)是達到并保持建議的血糖水平（如，A1C＜7%）。如果A1C未達標(biāo)，應(yīng)在原治療方案的基礎(chǔ)上增加另外一類降糖藥。為了指導(dǎo)個體化治療，ADA與EASD（歐洲糖尿病研究學(xué)會）聯(lián)合發(fā)布了2型糖尿病患者的用藥類別和組合。詳細參加表10

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E.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療基本建議能量平衡、超重和肥胖糖尿病一級預(yù)防糖尿病管理（宏量營養(yǎng)素）其他營養(yǎng)建議ADA糖尿病診療

基本建議對于糖尿病前期或糖尿病患者，為了達標(biāo)，必要時應(yīng)接受MNT（醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療），最好由專業(yè)的熟悉糖尿病MNT的注冊營養(yǎng)師來完成。（A）由于MNT能減少醫(yī)療費用和改善預(yù)后（B），應(yīng)被醫(yī)?；蚱渌谌街Ц稒C構(gòu)覆蓋。（E）ADA糖尿病診療

能量平衡、超重和肥胖對于所有糖尿病或有糖尿病風(fēng)險的人群，如果超重或肥胖應(yīng)進行減肥。（A）減肥方法包括：低碳水化合物飲食、低脂低熱量飲食和地中海飲食。這些方法可能在短期內(nèi)（最多2年）有效。（A）對于選擇低碳水化合物飲食的患者，應(yīng)監(jiān)測血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝入量（腎病患者），根據(jù)需要調(diào)整降糖方案。（E）體力活動和行為矯正是減肥計劃的重要組成部分，有利于維持減肥后的體重。（B）ADA糖尿病診療

糖尿病一級預(yù)防對于2型糖尿病高危人群，以生活方式干預(yù)為重點的方案應(yīng)包括：適度減肥（減少原體重的7%）和定期進行體力活動（150分鐘/周），以及膳食干預(yù)（包括低熱量和低脂飲食），生活方式干預(yù)可減少糖尿病的發(fā)生風(fēng)險。（A）對于2型糖尿病危險人群，應(yīng)鼓勵達到美國農(nóng)業(yè)部（USDA）所建議的膳食纖維攝入量（14g膳食纖維/1000千卡）以及膳食中應(yīng)含有全谷物類食物（占碳水化合物攝入量的一半）。（B）對于2型糖尿病危險人群，建議減少含糖飲料的攝入。（B）ADA糖尿病診療

宏量營養(yǎng)素為了配合糖尿病患者的治療目標(biāo)和個人喜好，碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例可以有所調(diào)整。（C）不論是采用碳水化合物計算法、交換份法或根據(jù)經(jīng)驗估計，監(jiān)測碳水化合物攝入量對于實現(xiàn)血糖控制仍然很關(guān)鍵。（B）飽和脂肪的攝入量應(yīng)小于總熱量的7%。（B）降低反式脂肪的攝入量可降低LDL—C密度和升高HDL—C（A），因此反式脂肪酸的攝入量反應(yīng)減至最低。（E）ADA糖尿病診療

其他營養(yǎng)建議如果成人糖尿病患者飲酒，應(yīng)適量（成年女性每天最多1份，成年男性每天最多2份），同時應(yīng)采取額外的預(yù)防措施來防止低血糖。（E）因為缺乏有效性和長期安全性的證據(jù)，不建議常規(guī)補充抗氧化劑，如維生素E、維生素C和胡蘿卜素。（A）為了達到所有微量營養(yǎng)素的每日推薦量（RDA）/膳食參考攝入量（DRI），個體化的膳食計劃應(yīng)包括對食物選擇的優(yōu)化。（E）ADA糖尿病診療F.糖尿病自我管理糖尿病患者自確診之日起需要按照糖尿病自我教育國家標(biāo)準(zhǔn)接受DSME。（B）DSME的核心是有效地自我管理和改善生活質(zhì)量，因此應(yīng)將其作為治療的一部分進行評估和監(jiān)測。（C）DSME應(yīng)關(guān)注心理問題，因為良好的情緒狀態(tài)有利于糖尿病結(jié)局。（C）由于DSME可以節(jié)約成本和改善糖尿病結(jié)局（B），因此應(yīng)將起納入第三方付款范圍。（E）ADA糖尿病診療

G.體力活動建議進行至少150分鐘/周的中等強度的有氧運動（達到最大心率的50%~70%），每周至少運動3天，最多連續(xù)2天不進行運動。（A）在沒有禁忌癥的情況下，應(yīng)鼓勵2型糖尿病患者進行力量訓(xùn)練，每周至少兩次。（A）ADA糖尿病診療

H.心理和社會學(xué)評估和護理把心理和社會狀況評估作為糖尿病管理的一部分是合理的。（E）心理社會學(xué)篩查和隨訪應(yīng)包括但不限于：對疾病的態(tài)度，對醫(yī)療管理和結(jié)局的預(yù)期，情感/情緒，整體和與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量，資源（經(jīng)濟、社會和情感），精神病史。（E）心理社會問題的篩查包括自我管理不佳時會產(chǎn)生的抑郁和糖尿病相關(guān)的痛苦、焦慮、進食失調(diào)和認知功能障礙。（C）ADA糖尿病診療J.并發(fā)疾病時任何導(dǎo)致血糖惡化的病情都需要更頻繁的檢測血糖和血尿酮體。如果出現(xiàn)伴有酮癥、嘔吐或意識模糊，應(yīng)立即與護理溝通，必須保證患者足夠的液體和熱量攝入。住院的糖尿病患者應(yīng)由糖尿病管理專家進行治療。ADA糖尿病診療K.低血糖葡萄糖（15~20g）是低血糖發(fā)作而患者仍有意識時的首選，含有其他形式葡萄糖的碳水化合物也可用。如果治理15min后SMBG結(jié)果顯示仍存在低血糖，重復(fù)上述治療。SMBG顯示血糖恢復(fù)正常，為了防止低血糖發(fā)生，患者應(yīng)增加一次正餐或零食。所有具有發(fā)生嚴重低血糖危險因素的患者都應(yīng)備有胰高血糖素，且看護或家人應(yīng)會注射。對于有過無癥狀性血糖或發(fā)生過至少1次嚴重低血糖的患者，為了避免低血糖復(fù)發(fā)，應(yīng)放寬血糖控制目標(biāo)。ADA糖尿病診療

L.減肥手術(shù)BMI＞35Kg/m2且有2型糖尿病的人群中，生活方式和藥物治療難以控制糖尿病或相關(guān)并發(fā)癥時，減肥手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一。（B）行減肥手術(shù)的2型糖尿病患者需終身接受生活方式指導(dǎo)和醫(yī)療監(jiān)測。（B）雖然小規(guī)模實驗顯示，減肥手術(shù)對BMI在30~35Kg/m2的2型糖尿病患者的血糖控制有益，但是目前沒有足夠的證據(jù)支持BMI＜35Kg/m2的患者行減肥手術(shù)。（E）在2型糖尿病患者，應(yīng)進行設(shè)計良好、針對減肥手術(shù)長期益處、成本效益好和風(fēng)險的實驗與生活方式以及藥物治療成對比。（E）ADA糖尿病診療M.免疫接種年齡≥6個月的所有糖尿病患者每年都需要接種流感疫苗。（C）年齡≥2歲