第三十九章闌尾炎

第三十九章闌尾炎參考教材：人民衛(wèi)生出版社外科學(xué)（第五版）主編：吳在德吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部第一臨床學(xué)院孫黨輝制作學(xué)習(xí)要求1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療方法3.熟悉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥4.了解特殊類型闌尾炎第一節(jié)解剖生理概要解剖位置：闌尾位于右髂窩，為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開口于盲腸，大體附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁。長(zhǎng)約5-10cm，cm。闌尾位置多變，但由于與盲腸位置關(guān)系恒定，所以隨盲腸位置而變異。一般位于右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔內(nèi)，甚至越過中線至左側(cè)。闌尾基底部體表投影約在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與髂前上棘連線中外1/3），是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。闌尾尖端指向大致有6種類型：①回腸前位；②盆位；③盲腸下位；④盲腸外側(cè)位；⑤盲腸后位；⑥回腸后位（如下圖所示）本圖顯示5個(gè)指向，黑點(diǎn)所包圍位置模擬盲腸外側(cè)位第一節(jié)解剖生理概要闌尾系膜：闌尾系膜為雙層腹膜包繞闌尾形成的一個(gè)三角形皺襞，內(nèi)含血管、神經(jīng)和淋巴管。血管由闌尾動(dòng)靜脈組成：闌尾動(dòng)脈為回結(jié)腸動(dòng)脈分支，營(yíng)養(yǎng)闌尾，當(dāng)血運(yùn)障礙時(shí)，易導(dǎo)致闌尾壞死。闌尾靜脈與闌尾動(dòng)脈伴行，最終回流入門靜脈。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，傳入的脊髓節(jié)段在T11、T12（約平臍），故當(dāng)急性闌尾炎發(fā)作時(shí)，常表現(xiàn)為臍周牽涉痛。第二節(jié)急性闌尾炎

急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，大多數(shù)病人能及時(shí)就醫(yī)，獲得良好的治療效果。但是，有時(shí)診斷相當(dāng)困難，處理不當(dāng)時(shí)可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視?！静∫颉浚ㄒ唬╆@尾管腔的阻塞淋巴濾泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60％是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。糞石阻塞：約占35％，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。

其它異物：如食物中的殘?jiān)?，寄生蟲的蟲體和蟲卵，均可引起闌尾腔阻塞盲腸和闌尾壁的病變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞（二）細(xì)菌感染：【病理類型】

（一）臨床類型：

病變分期病變范圍腹膜炎情況臨床表現(xiàn)全身情況

1．急性單純闌尾炎早期粘膜或粘膜下層無或局限輕度輕度肌緊張好

2．急性化膿闌尾炎中期漿膜高度充血局限性腹膜炎中度肌緊張發(fā)熱

（急化蜂窩織炎性闌尾炎）闌尾周圍稀薄膿液

3．壞疽穿孔性闌尾炎晚期管壁壞死,血運(yùn)障礙彌漫性腹膜炎重度肌緊張全身中毒癥狀

穿孔多發(fā)生在近端腹痛范圍擴(kuò)大

4．闌尾周圍膿腫后期大網(wǎng)膜向右下腹包裹局限右下腹痛性腫塊全身中毒癥狀位置固定【病理類型】（二）轉(zhuǎn)歸

1、炎癥消退單純性闌尾炎

2、炎癥局限化化膿壞疽或穿孔性，闌尾周圍膿腫

3、炎癥擴(kuò)散彌漫性腹膜炎門靜脈炎，中毒性休克

【臨床表現(xiàn)】

大多數(shù)急性闌尾炎病人不論病理類型如何，早期的臨床癥狀都很相似，診斷并無困難，大都能得到及時(shí)和正確的處理

（一）癥狀：主要表現(xiàn)為腹痛，胃腸道反應(yīng)和全身反應(yīng)。

腹痛特點(diǎn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛

（二）體征：

（1）右下腹固定壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)。發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，右下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。 （2）腹膜刺激征象：反跳痛，腹壁緊張，腸鳴音減弱或消失等。

（3）右下腹部包塊右下腹壓痛點(diǎn)

闌尾根部體表投影點(diǎn)A點(diǎn)：麥?zhǔn)宵c(diǎn)B點(diǎn)：蘭氏點(diǎn)C點(diǎn)：蘇氏點(diǎn)D點(diǎn)：中立點(diǎn)

①馬壓點(diǎn)（McBurney’spoint）：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。

②蘭氏點(diǎn)(Lanz’spoint)：在兩側(cè)髂前上棘連線的中、右1／3交界處。

③蘇氏點(diǎn)(Sonmeberg’spoint)：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處。

④中立點(diǎn)：在馬氏點(diǎn)和蘭氏點(diǎn)之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。（4）間接體征（1）羅氏征（又稱間接壓痛）（2）腰大肌征（3）閉孔肌征（4）肛指檢查羅氏征的示意圖

腰大肌征的示意圖

閉孔肌征的示意圖（三）輔助檢查：包括血尿便常規(guī)，X線及腹部B超【診斷與鑒別診斷】（一）診斷依據(jù)：主要有以下幾點(diǎn)

1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點(diǎn)，因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時(shí)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛，也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過程所需時(shí)間，因人而異。但要注意約1／3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)，因此無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷?！驹\斷與鑒別診斷】2．右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征：特別是急性闌尾炎早期，自覺腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌蔓性腹膜炎時(shí)，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時(shí)為了掌握壓痛的確實(shí)部位，應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對(duì)比的對(duì)全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。3．必要的輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病減少對(duì)闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無炎性包塊，對(duì)判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。

4．青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對(duì)急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。（二）鑒別診斷：

急性闌尾炎臨床誤診率仍然相當(dāng)高，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4－5％，國外報(bào)導(dǎo)高達(dá)30％。需要與闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要的有下列十幾種疾病。1.消化系疾?。何甘改c潰瘍穿孔、腸系膜淋巴結(jié)炎、膽道感染2.泌尿系疾?。河覀?cè)輸尿管結(jié)石3.婦產(chǎn)科疾?。寒愇蝗焉?、黃體破裂或囊腫、急性輸卵管炎和急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4.其它：右側(cè)肺炎、回盲部腫瘤、局限性回腸炎、美克爾憩室炎、小兒腸套疊【治療】（一）手術(shù)治療闌尾切除術(shù)：（課間實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)）并發(fā)癥：腹腔膿腫內(nèi)、外瘺形成門靜脈炎術(shù)后并發(fā)癥：出血切口感染粘連性腸梗阻闌尾殘株炎糞瘺【治療】（二）非手術(shù)治療第三節(jié)特殊類型的闌尾炎嬰幼兒急性闌尾炎：癥狀不典型，往往易誤診。一經(jīng)診斷，應(yīng)及早治療。妊娠期畸形闌尾炎：特點(diǎn)——闌尾上移，壓痛點(diǎn)上移。治療時(shí)應(yīng)注意盡量不要影響胎兒。若藥物治療不明顯，應(yīng)手術(shù)。老年人急性闌尾炎：由于生理和發(fā)病的病理特點(diǎn)，老年人發(fā)病容易延誤診斷和治療。一旦確診，及時(shí)手術(shù)。（三）輔助檢查：包括血尿便常規(guī)，X線及腹部B超：第四節(jié)慢性闌尾炎[病因病理]

慢性闌尾炎可由急性闌尾炎轉(zhuǎn)化而來，或由腔內(nèi)糞石、異物、寄生蟲等所致管腔梗阻和機(jī)械刺激而引起。在病理上可見闌尾有不同程度的肉芽組織增生及纖維化，闌尾腔常有局部的或全長(zhǎng)的狹窄，甚至完全閉塞，形如一條僵硬的管子。[臨床表現(xiàn)]

主要癥狀為右下腹痛，間歇性輕度疼痛或持續(xù)性隱痛。體檢右下腹有局限性壓痛。第四節(jié)慢性闌尾炎[影像學(xué)表現(xiàn)]

1.當(dāng)闌尾充盈鋇劑后，透視下壓迫闌尾有壓痛，壓痛點(diǎn)隨闌尾位置變化而異，是診斷慢性闌尾炎較可靠的X線征象之一。

2.闌尾部分顯影或完全不顯影。合并有糞石可見充盈缺損。

3.闌尾腔邊緣粗糙不規(guī)則或多處狹窄，如扭曲固定，提示闌尾與周圍器官粘連。

4.鋇劑停留闌尾可達(dá)2-3日以上不易排空。[鑒別診斷]

合并有糞石的慢性闌尾炎需與闌尾腫瘤鑒別。闌尾炎病人的診斷和治療1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。232、替