全科醫(yī)學(xué)（七年） 8.以社區(qū)為范圍的健康照顧-廖正步學(xué)習(xí)課件

第六章以社區(qū)為范圍的健康照顧

(Community-basedhealthcare)全科醫(yī)學(xué)教研室廖正步2內(nèi)容社區(qū)的基本要素2影響社區(qū)人群健康的因素3社區(qū)定向的基層醫(yī)療(COPC)4社區(qū)的概念13一、社區(qū)（Community）的概念F.Tonnies（1881年）以家庭為基礎(chǔ)的歷史共同體，是血緣共同體和地緣共同體的結(jié)合。費孝通由若干社會群體(家庭、氏族)或社會組織(機關(guān)、團(tuán)體)聚集在某一地域里所形成的一個生活上相互關(guān)聯(lián)的大集體。人口：10~30萬，面積5000~50000km2（WHO）5二、社區(qū)的基本要素1一定數(shù)量的人群（第一要素）2一定范圍的地域空間3一定的生活服務(wù)設(shè)施4特有的生活方式和文化背景5一定的生活制度和管理機構(gòu)三、社區(qū)醫(yī)學(xué)（Communitymedicine）是一門充分發(fā)掘利用社區(qū)資源，突出社區(qū)特點，滿足社區(qū)衛(wèi)生需求的醫(yī)學(xué)。

特點：把人群個體（健康人和病人）的衛(wèi)生需求（醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)）問題回歸到群體的高度，與他們生活的家庭、社區(qū)和社會聯(lián)系起來去認(rèn)識、分析和處理。社區(qū)醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程一、萌芽期

1、歐洲文藝復(fù)興運動時期，工廠、礦山增多。

2、意大利拉馬茲尼（Benardins

Ramazzini，1669-1714），《手工業(yè)者的疾病》描述了52中職業(yè)工人健康與疾病狀況。

3、魯?shù)婪?魏爾嘯（RudolfVirchow）1848年開展西里西亞調(diào)查斑疹傷寒爆發(fā)調(diào)查，他認(rèn)為大眾健康的惡化應(yīng)歸咎于惡劣的社會條件，政府應(yīng)負(fù)責(zé)任。他說：“醫(yī)學(xué)是一門社會科學(xué)，而政治只不過是大規(guī)模的或更高級的醫(yī)學(xué)”?！搬t(yī)生是窮人的天然代言人，社會問題應(yīng)主要由他們?nèi)ソ鉀Q。”

二、社區(qū)醫(yī)學(xué)的誕生

19世紀(jì)上半葉，英國出現(xiàn)霍亂猖獗，關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃和群體健康。

60年代，英國率先提出社區(qū)醫(yī)學(xué)。三、發(fā)展時期

1979年WHO牙買加首都金斯敦，19所實行社區(qū)定向教育的醫(yī)學(xué)院代表會議通過發(fā)展社區(qū)醫(yī)學(xué)的倡議。英國：成為以流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)為重點包括行為醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)及衛(wèi)生行政管理學(xué)等?？频木C合性學(xué)科。

10三、以社區(qū)導(dǎo)向的基層醫(yī)療

Community-orientedPrimaryCare(COPC)也稱社區(qū)定向的基層醫(yī)療，基層醫(yī)療保健服務(wù)應(yīng)立足于社區(qū)、以預(yù)防為導(dǎo)向，將個人的健康照顧、家庭及社區(qū)人群的健康照顧結(jié)合起來，為社區(qū)全體居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)。立足于社區(qū)將個體健康照顧與群體健康照顧相結(jié)合COPC的核心：把傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療工作和人群的公共衛(wèi)生工作結(jié)合起來。12(一)COPC的基本要素一個特定的人群2一個確認(rèn)和解決健康問題的過程3一個基層醫(yī)療單位113(二)貫徹實施COPC的意義了解人群健康問題的來龍去脈。暴露涉及的全部因素。有利于有效預(yù)防和控制疾病的流行。能合理利用社區(qū)衛(wèi)生資源。是“人人享有衛(wèi)生保健”的基本途徑。14（三）COPC的實施分級3級2級1級0級有健康問題的第一手資料，能針對社區(qū)問題采取對策，缺乏預(yù)防策略有健康問題的二手資料，具備制定計劃和評價的能力無第一手健康問題資料，以主觀印象推斷解決問題的方案提供非連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)4級建立資料收集系統(tǒng)，有有效的預(yù)防保健和疾病治療措施15（四）COPC的實施過程監(jiān)測評估確定社區(qū)目標(biāo)人群制訂衛(wèi)生計劃實施衛(wèi)生干預(yù)社區(qū)診斷

社區(qū)參與123416四、影響社區(qū)健康的因素健康

環(huán)境因素

行為生活方式

衛(wèi)生服務(wù)狀況

生物遺傳因素

1977年美國衛(wèi)生統(tǒng)計：

1、微生物10%

2、遺傳10%3、環(huán)境因素30%4、生活方式50%微生物10%遺傳10%環(huán)境因素30%生活方式50%

表7-1美國衛(wèi)生部調(diào)查10種主要死因與其主要影響因素之間的關(guān)系

死因占總死因生活方式環(huán)境因素%人類和生保健服務(wù)物學(xué)因素%制度%

和行為%百分比%心臟病38.85492512惡性腫瘤20.937242910腦血管病9.85022217其它意外2.85131414車禍2.76918112流感和肺炎2.723203918糖尿病1.8/0686肝硬化1.7709183動脈硬化1.64982518自殺1.5603523

表7-2四大因素與8種主要死因的關(guān)系

死因生活方式環(huán)境因素保健服務(wù)人類生物學(xué)

心臟病47.618.15.728.8腦血管病43.214.86.636.1惡性腫瘤45.27.02.645.2意外死亡18.86710.33.4呼吸系病39.117.213.330.5消化系病23.81728.428.4傳染病15.918.956.68.8其他8.719.618.952.9合計37.319.710.932.1

注：全國19個城鄉(xiāng)點1981~1982年典型調(diào)查結(jié)果。二、環(huán)境因素對健康影響

1.自然環(huán)境因素主要指地理、氣候、社區(qū)環(huán)境的自然環(huán)境因素

(1)、地理因素

溫暖潮濕多雨的熱帶地區(qū) 寄生蟲病、傳染病土壤貧瘠少雨、化學(xué)元素多少不均 營養(yǎng)不良、地方病熱帶寄生蟲病大脖子病(2)氣候因素如高熱、寒冷等。

（3）社區(qū)環(huán)境的自然環(huán)境

自然環(huán)境：如環(huán)境污染,包括大氣、水、土壤、食品?，F(xiàn)代城市社區(qū)，環(huán)境污染已成為影響健康的重大問題。

2.社會環(huán)境因素對健康的影響文化資源教育、習(xí)俗、道德、法律、宗教（健康信念、就醫(yī)行為、生活習(xí)慣、行為方式）

經(jīng)濟(jì)資源（與社區(qū)健康密切相關(guān)）

經(jīng)濟(jì)、生產(chǎn)、設(shè)施、交通狀況社會心理因素（1）.文化背景對健康的影響精神文化與文明相通文化因素滲透到人類生活各方面,對人的生理、心理健康具有重要的影響作用。文化程度不同對健康和疾病認(rèn)識不同,影響球衣行為和自我保健意識。不良的思想意識會產(chǎn)生病態(tài)現(xiàn)象和健康問題。飲食營養(yǎng)搭配節(jié)制食欲勞逸結(jié)合講究衛(wèi)生（2）.社會經(jīng)濟(jì)對健康的影響經(jīng)濟(jì)因素對健康起決定性因素。社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展推動了衛(wèi)生工作,而衛(wèi)生也同樣推動著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。健康與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有雙向互動作用。經(jīng)濟(jì)發(fā)展使人群健康改善、人均壽命延長，健康促進(jìn)了社區(qū)生產(chǎn)力的提高，推動經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展。（3）社會心理因素生活節(jié)奏快，人際關(guān)系復(fù)雜，工作緊張導(dǎo)致心理和心身疾病。容易產(chǎn)生心理失衡、焦慮、抑郁等或精神疾病、自殺。三、生物因素對健康的影響1.傳染性疾病對健康的影響老的傳染病仍沒完全控制，如乙肝、結(jié)核等。新的傳染病不斷出，Saris、人禽流感等。2.慢性疾病對健康的影響

慢性疾病和退行性疾病是當(dāng)代人群的主要疾病譜。高血壓、心腦血管病、慢阻肺、癌癥等。3.遺傳性疾病對健康的影響1）危害嚴(yán)重2）科學(xué)發(fā)展對遺傳病發(fā)現(xiàn)越來越多。據(jù)估計人群中25-30%受到遺傳病的危害。四、生活方式對健康的影響據(jù)統(tǒng)計表明:50%的疾病與生活方式有關(guān)。是影響健康的主要因素。

危害健康的行為

吸煙對健康的危害酗酒對健康的危害膳食不合理與健康運動與健康煙草是世界上最大毒品,是“受寵的砒霜”吸煙己成為社會公害煙草中有害物使人體血氧含量下降,血壓增高,免疫功能降低含有刺激性化學(xué)物質(zhì)致癌物,引起多種疾病及癌癥1.吸煙對健康的危害2.酗酒

大量飲酒對身心危害極大、可誘發(fā)急性重癥肝炎、胃腸出血、腦出血、冠心病等危及生命。酒后易引發(fā)車禍、打架斗毆、犯罪等社會問題。大量飲酒是酒精性肝硬化、脂肪肝的重要原因。通過社區(qū)健康教育、提高飲酒的文明意識、避免酗酒帶來的健康隱患。

3.飲食不當(dāng)兩極分化的富有和貧窮社區(qū),都存在飲食不當(dāng)?shù)碾[患。 富有人群缺乏飲食文明的認(rèn)識,一味追求營養(yǎng),使得超重人群日趨增多,特為肥胖兒童,將成為未來心腦血管疾病、糖尿病的后備軍。 而貧窮人群,還限于高鹽提味飲食,咸菜、腌菜、辛辣或長期以糧為主,少食蔬菜等營養(yǎng),是貧血、維生素缺乏、高血壓等和體質(zhì)虛弱的原因。

4.缺乏體育鍛煉

運動能調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、推動血液循環(huán)、維持肌肉骨骼功能,能促進(jìn)胃腸功能、增加食欲和消化、消耗多余熱量、防止肥胖,生命在于運動,運動使人長壽健康。研究證明,冠心病、高血壓與缺乏運動有關(guān),肥胖是不運動的結(jié)果。堅持體育鍛煉有益于增強免疫、提高心血管功能、減少緊張、消除疲勞.

5.藥物濫用醫(yī)療需求增高及醫(yī)療秩序紊亂,使藥物濫用普遍。吸毒是更嚴(yán)重的問題、鴉片、海洛因、可卡因、搖頭丸等成癮劑,使人喪志、喪德、喪失生命、性病是吸毒的副產(chǎn)品。6.不良性行為現(xiàn)代性亂行為主要為賣淫嫖娼、引起艾滋病、梅毒、淋病、性病性淋巴肉芽腫等、嚴(yán)重危害人群健康。社區(qū)的健康照顧系統(tǒng)是指社區(qū)的衛(wèi)生、醫(yī)療和衛(wèi)生人力的統(tǒng)籌安排，使居民得到有效的健康照顧。與社區(qū)有無高水平的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療的可及性直接相關(guān)。

對人群健康影響的大小、顯示人們是否能夠得到及時有效的治療、或在社區(qū)是否被耽誤救治,且費用能否承擔(dān)得起。當(dāng)前我國社區(qū)健康照顧的瓶頸,是缺乏高品質(zhì)的家庭/全科醫(yī)生和廉價有效的藥物、及服務(wù)的真誠態(tài)度。五、健康照顧系統(tǒng)對健康的影響

五、社區(qū)診斷社區(qū)診斷的概念社區(qū)診斷的目的社區(qū)診斷的步驟4041臨床醫(yī)生病因病人診療計劃問診

臨床推理評價疾病名稱資源實驗室檢查癥狀體征臨床診斷42社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)原因社區(qū)衛(wèi)生計劃調(diào)查

統(tǒng)計分析評價社區(qū)診斷健康問題資源事件現(xiàn)象特征43(一)社區(qū)診斷概念社區(qū)診斷（Communitydiagnosis）是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查收集社區(qū)有關(guān)資料，并進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)地分析，以確定影響社區(qū)人群的主要健康問題及其影響因素，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計劃的制定提供決策依據(jù)。44社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)原因社區(qū)衛(wèi)生計劃調(diào)查

統(tǒng)計分析評價社區(qū)診斷健康問題資源事件現(xiàn)象特征45社區(qū)診斷的意義是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作重要的第一步是制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃的重要依據(jù)46社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)原因社區(qū)衛(wèi)生計劃調(diào)查

統(tǒng)計分析評價社區(qū)診斷健康問題資源事件現(xiàn)象特征47（二）社區(qū)診斷的目的找出本社區(qū)人群的主要的健康問題找出造成這些健康問題的可能原因和影響因素確定本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要優(yōu)先解決的健康問題了解本社區(qū)基本狀況及衛(wèi)生服務(wù)需求為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果的評價提供依據(jù)48（三）社區(qū)診斷的步驟1、擬定調(diào)查計劃2、實施調(diào)查，收集資料3、整理分析資料確定社區(qū)主要健康問題確定優(yōu)先解決的健康問題4、作出社區(qū)診斷報告，制定社會衛(wèi)生計劃49擬定調(diào)查計劃明確調(diào)查目的確定調(diào)查方法確定調(diào)查對象確定調(diào)查內(nèi)容確定調(diào)查方式確定具體的實施方案進(jìn)度安排、經(jīng)費預(yù)算、人員組織、質(zhì)量控制50