《房屋現(xiàn)場勘查表》、《巡檢記錄表》范本

（資料性）

《房屋現(xiàn)場勘查表》范本房屋現(xiàn)場勘查表房屋名稱房屋地址委托人委托日期勘查日期委托人提供的資料設(shè)計圖紙、維修加固、災(zāi)害信息、檢測鑒定、其他結(jié)構(gòu)體系建成年代房屋層數(shù)檐口高度樓蓋類型屋蓋類型總平面示意圖（周邊環(huán)境）房屋結(jié)構(gòu)損傷調(diào)查平面圖及照片勘查：日期：

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《巡檢記錄表》范本巡檢記錄表房屋名稱房屋地址巡檢內(nèi)容具體內(nèi)容現(xiàn)狀是否描述及照片編號地基基礎(chǔ)1上部承重結(jié)構(gòu)沉降引起的裂縫有發(fā)展出現(xiàn)新裂縫傾斜有發(fā)展2結(jié)構(gòu)縫處明顯擠壓損傷上部結(jié)構(gòu)1墻裂縫發(fā)展、裂

縫新增、變形2柱3梁4樓板5屋架6各連接節(jié)點7圍護構(gòu)件監(jiān)測設(shè)施1傳感器安裝牢固漏液2采集儀安裝牢固3線路正常使用4連通管正常使用周邊環(huán)境1房屋周邊情況地面下沉周邊施工其他巡檢：日期：STYLEREF標(biāo)準(zhǔn)文件_文件編號DB42/TXXXX—XXXX

《建筑物安全動態(tài)監(jiān)測報告》范本樣示*****建筑物安全動態(tài)監(jiān)測階段性（****年**月**日至****年**月**日）報告編號：*****成果報告*********公司二○二二年**月****建筑物安全動態(tài)監(jiān)測階段性（****年**月**日至****年**月**日）成果報告 主檢: *** 審核: *** 批準(zhǔn): ***********公司**年**月目錄TOC\o"1-3"\u一工程概況及監(jiān)測內(nèi)容二動態(tài)監(jiān)測依據(jù)三監(jiān)測設(shè)備四監(jiān)測測點布置圖五建筑物照片六建筑物安全動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)七建筑物安全動態(tài)監(jiān)測成果分析八注意事項一工程概況及監(jiān)測內(nèi)容圖1：建筑物總平面圖二動態(tài)監(jiān)測依據(jù)1、委托方提供的相關(guān)資料2.本標(biāo)準(zhǔn)三監(jiān)測設(shè)備設(shè)備名稱設(shè)備型號數(shù)量精度四監(jiān)測測點布置圖本項目根據(jù)建筑物現(xiàn)狀共布置**個沉降觀測點、**個傾斜觀測點、**個裂縫觀測點（詳見圖2：監(jiān)測點布置示意圖）。圖2：監(jiān)測點布置示意圖五建筑物照片六建筑物安全動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)1、沉降監(jiān)測結(jié)果****年**月**日至****年**月**日累計差異沉降日期監(jiān)測點位（mm）**********2、傾斜監(jiān)測成果****年**月**日至**月**日傾斜率變化量日期監(jiān)測點位****XYXY3、裂縫監(jiān)測成果****年**月**日至****年**月**日裂縫變化量日期監(jiān)測點位******七建筑物安全動態(tài)監(jiān)測成果分析成果綜述及分析八建議九注意事項1、監(jiān)測報告無主檢、審核、批準(zhǔn)人員簽字無效；2、監(jiān)測報告未加蓋公章無效；3、監(jiān)測報告未經(jīng)本公司書面批準(zhǔn)，復(fù)制或涂改無效。（全文復(fù)制除外）；4、監(jiān)測報告結(jié)果，僅與被測對象有關(guān)；5、公司地址：*****