氣道內(nèi)激光消融術(shù)

廣東省人民醫(yī)院呼吸科陳正賢一、激光的概念

激光指光的受激輻射放大（LightAmplificationbyStimulatedEmissionofRadiation.Laser）激光治療的原理照射活體組織時(shí)，光能可轉(zhuǎn)化為熱能而產(chǎn)生一系列組織變化，如細(xì)胞死亡、蛋白凝固、組織水沸騰、脫水組織燃燒等。表1激光治療組織學(xué)變化與內(nèi)窺鏡所見(jiàn)二、治療性激光種類(lèi)CO2激光：10600nm，高吸收系數(shù)，切割佳，但凝固不佳，遞送系統(tǒng)粗大。KTP激光：488～514nm，血紅蛋白吸收，凝固好，切割差，能量密度低，直接接觸。YAG：切割、凝固均好，遞送系統(tǒng)佳。YAP：凝固功能好。三、歷史回顧

60年代:激光開(kāi)始被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)

70年代:Strong和Jaka應(yīng)用CO2激光治療重

的喉部疾患。

1973年：Strong等經(jīng)支氣管鏡應(yīng)用CO2激光

治療支氣管內(nèi)病變。

1975年：LaForet等應(yīng)用CO2激光治療氣管內(nèi)

惡性腫瘤。

1982年：Toty等應(yīng)用Nd：YAG（摻釹釔鋁石

榴石）激光治療氣道內(nèi)病變。病變部位

一）疾病

1、氣管支氣管內(nèi)惡性腫瘤

2、氣管支氣管內(nèi)良性腫瘤

3、氣管支氣管肉芽腫

4、器質(zhì)性氣管支氣管狹窄

5、其它五適應(yīng)癥

適應(yīng)癥氣管-支氣管內(nèi)惡性腫瘤氣管-支氣管內(nèi)良性腫瘤良性病變氣管-支氣管肉芽腫器質(zhì)性氣管-支氣管狹窄其它：

▲氣管-支氣管內(nèi)出血▲氣管-支氣管內(nèi)膜非典型增生▲淀粉樣變▲韋格氏肉芽腫▲氣管-支氣管異物

七、激光器的選擇

CO2和Nd：YAG激光治療氣道內(nèi)病變優(yōu)越性比較

CO2激光Nd：YAG激光

波長(zhǎng)10.6um，近紅外線(xiàn)光1064nm，近紅外線(xiàn)光

功率輸出功率小輸出功率可高達(dá)130W

生物效應(yīng)反射、擴(kuò)散少，穿透組織淺反射、擴(kuò)散多，穿透組織深

止血效應(yīng)只適應(yīng)于毛細(xì)血管破裂出血能應(yīng)用于較大血管破裂出血

內(nèi)鏡選擇只能應(yīng)用硬質(zhì)氣管鏡硬質(zhì)氣管鏡與纖支鏡

直視下操作無(wú)法能

光導(dǎo)纖維無(wú)法應(yīng)用光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)能量可應(yīng)用光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)能量

定位程度定位欠準(zhǔn)確可摻合可見(jiàn)紅光，定位準(zhǔn)確

麻醉需全麻局麻與全麻均可

并發(fā)癥多見(jiàn)少見(jiàn)

適應(yīng)癥喉部及聲門(mén)下病變上下呼吸道病變均可

六、禁忌癥

與常規(guī)纖支鏡檢查禁忌癥類(lèi)似

八、Nd：YAG激光消融內(nèi)窺鏡的選擇

經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡治療的優(yōu)點(diǎn)：

1、操作時(shí)間短。

2、通氣方便。

3、吸引便利，能經(jīng)常保持視野干凈。

4、氣道內(nèi)病變組織及壞死組織容易清除。

5、視野比纖維支氣管鏡更清晰。

6、能直接壓迫出血部位而止血。

7、對(duì)氣管及近端支氣管病變的治療具有一定優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)纖支鏡治療的優(yōu)點(diǎn)：

1、對(duì)段以下支氣管病變的治療較為方便

2、適應(yīng)于較難治療的部位如上葉支氣管

開(kāi)口及中間支氣管病變

3、局麻或無(wú)須氣管插管下也能進(jìn)行，可

用于兒童的治療

4、大部分醫(yī)生對(duì)纖支鏡的應(yīng)用比較熟練

經(jīng)纖維支氣管鏡治療的適應(yīng)癥

經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡激光治療1、麻醉方法：必須在全麻下進(jìn)行。

2、心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)

3、機(jī)械通氣

4、激光功率一般為30w，脈沖1s，間隔0.5s。

5、具體方法：見(jiàn)圖A、B、C、D

激光治療操作激光發(fā)射機(jī)硬鏡纖維支氣管鏡石英光導(dǎo)纖維活檢鉗激光治療1、良惡性狹窄的激光處理。2、大活檢鉗移去阻塞組織，縮短治療時(shí)間。3、鏡體擴(kuò)張狹窄部位。4、激光不易損傷硬鏡。5、保留適當(dāng)通氣。6、激光和吸引同時(shí)進(jìn)行，加快速度。連接呼吸機(jī)進(jìn)入氣道后，通常先接上呼吸機(jī)機(jī)械通氣，以保持患者在全麻狀態(tài)下有足夠的氧供介入操作

病人一般情況及凝血狀況的評(píng)價(jià)病變性質(zhì)、部位、程度及范圍的確定麻醉方法的選擇

1、麻醉方法：必須在全麻下進(jìn)行。

2、心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)

3、機(jī)械通氣

4、激光功率一般為30w，脈沖1s，間隔0.5s。

5、具體方法：見(jiàn)圖A、B、C、D

注意事項(xiàng)1）內(nèi)鏡下激光燒灼時(shí)，盡量不同時(shí)吸氧，若需吸氧，吸氧濃度應(yīng)低于40%。2）光導(dǎo)纖維必須伸處纖維支氣管鏡之外至少1cm，以免損傷纖維支氣管鏡。3）治療時(shí)應(yīng)從病變的近端中心部位開(kāi)始，激光距離照射組織約0.5cm，激光應(yīng)和氣管或支氣管相平行,避免垂直照射氣管-支氣管壁,以免引起管壁穿孔。4）治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握方向，避免照射損傷正常組織，功率一般選擇20-40w。

5）治療過(guò)程中產(chǎn)生的焦痂及壞死組織應(yīng)及時(shí)

清除，以免阻塞氣道。

6）對(duì)較大病變宜分次照射，并嚴(yán)格掌握照射

深度，以免引起氣道穿孔。

7）對(duì)隆凸、左右主支氣管雙病變者，應(yīng)先治療狹窄較重的一側(cè)，以保障通氣。

8)激光為一種姑息性治療，宜和其它方法如

氣道內(nèi)支架、放療、化療等相結(jié)合，以達(dá)

到更理想的遠(yuǎn)期療效10）光導(dǎo)纖維末端黏附的分泌物、壞死組織及焦痂應(yīng)及時(shí)清除，損壞的光導(dǎo)纖維部分應(yīng)及時(shí)修復(fù)。11）治療時(shí)組織汽化產(chǎn)生大量煙霧，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行負(fù)壓吸引，以免影響患者咳嗽及大氣污染。12）對(duì)氣道完全閉塞患者，切忌盲目燒灼，以免引起氣道穿孔，同時(shí)降低激光輸出功率（如20~25W）、縮短脈沖時(shí)間更為安全。病例介紹氣管下段腫瘤突入管腔內(nèi)生長(zhǎng)，幾乎完全堵塞管腔，經(jīng)Nd:YAG激光治療后氣道內(nèi)置入支架

十、療效的影響因素

一）有利療效的影響因素：

1、息肉樣病變

2、支氣管內(nèi)腔較大部位病變

3、阻塞遠(yuǎn)端支氣管腔可見(jiàn)者

4、病變局限于氣管和主支氣管者

5、受累氣管-支氣管較短者

6、阻塞遠(yuǎn)端肺肺功能殘存者

二）不利療效的影響因素：

1、外壓性阻塞

2、病變較長(zhǎng)且管腔逐漸變窄性阻塞

3、廣泛黏膜下浸潤(rùn)型狹窄

4、完全性阻塞

5、上葉及肺段性病變

6、慢性肺不張

十一、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)1、氣道內(nèi)徑的改變2、肺功能檢查3、動(dòng)脈血?dú)夥治?、影像學(xué)檢查5、呼吸頻率的改變6、氣促的改善情況：根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的氣促分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。附：美國(guó)胸科協(xié)會(huì)氣促分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：正常1級(jí)：快步走時(shí)出現(xiàn)氣促2級(jí)：平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促3級(jí)：平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行4級(jí)：輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)氣促治療結(jié)果

十二、并發(fā)癥及其防治

激光治療并發(fā)癥少，大約6.5%，主要并發(fā)癥有：

1、低氧血癥：

原因：壞死組織、出血、及分泌物阻塞氣道

防治：1）立即停止激光治療并給氧

2）及時(shí)清除氣道內(nèi)道壞死組織及分泌物

3）把硬鏡直接穿過(guò)病變部位以通暢氣道

4）必要時(shí)行機(jī)械通氣

3、氣道與食道穿孔：主要與操作有關(guān)

4、氣胸