藥學綜合知識與技能 課件 模塊六 項目四 糖尿病的用藥指導

項目四糖尿病的用藥指導重慶醫(yī)藥高等專科學校譚嬌學習目標掌握降糖藥的分類、作用特點；掌握糖尿病的治療原則。熟悉糖尿病的診斷和分型。運用所學理論知識，為糖尿病患者提供用藥指導和健康教育。糖尿病的概述

我國每10個成人中就有一人患糖尿病。每年將有新發(fā)糖尿病患者100萬,亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2700余人,或每小時有新發(fā)糖尿病患者約115人。一、糖尿病的定義糖尿病

(diabetesmellitus，DM)是在遺傳和環(huán)境因素長期共同作用下，導致胰島素分泌絕對或相對不足引起的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征，以高血糖為主要特征。糖尿病典型癥狀二、糖尿病的分型

1型糖尿病(IDDM)

2型糖尿病(NIDDM)：90%以上

妊娠期糖尿病

特殊類型糖尿病

三、糖尿病的診斷標準有典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食，不明原因的體重下降）加上以下任意一項，即可診斷糖尿?。?.隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/d1)；2.空腹血糖檢測（FPG）≥7.0mmol/L(126mg/d1)；3.口服葡萄糖耐量試驗，口服75g葡萄糖2h后血糖≥11.1mmol/L(200mg/d1)。四、糖尿病的治療原則

積極控制血糖是糖尿病治療的根本。

糾正脂肪代謝紊亂，嚴格控制血壓、血脂、體重。

治療用藥個體化，對糖尿病患者進行藥物治療時應根據(jù)患者年齡、性別、體重、血糖水平、并發(fā)癥、對藥物的反應以及患者對治療的依從性等制定個體化用藥方案，以達安全、有效的目的。中國2型糖尿病綜合控制目標藥物的選擇糖尿病的防治措施主要包括：生活方式干預藥物干預生活方式干預是控制2型糖尿病高血糖的基礎措施，在飲食和運動不能使血糖達標時應及時采用藥物治療。一、生活方式的干預維持健康體重飲食療法運動治療二、藥物干預人體胰腺

細胞分泌體內唯一能降低血糖的物質。幫助細胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范圍1.胰島素1.胰島素按照來源可分為：動物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物1.胰島素根據(jù)作用特點的差異，可分為以下幾類：種類藥名用法用量超短效胰島素門冬胰島素賴脯胰島素一日3次，餐前立即注射皮下注射一日3次，餐前立即注射皮下注射短效胰島素普通胰島素一日3～4次，早、中、晚、夜宵前30min皮下或肌肉注射中效胰島素低精蛋白鋅胰島素一日1～2次，于早餐或早、晚餐前30～60min皮下注射長效胰島素精蛋白鋅胰島素

一日1～2次，于早餐或早、晚餐前30～60min皮下注射長效胰島素類似物

甘精胰島素地特胰島素每日傍晚注射一次預混人胰島素雙時相胰島素（短效加中、長效）一日1～2次，于早餐或早、晚餐前30min皮下注射預混胰島素類似物雙時相胰島素類似物（短效加中、長效）一日2～3次，于早餐或早、晚餐前即時皮下注射或餐后立即注射胰島素治療——適應癥

1型糖尿病

2型糖尿病經飲食及口服降藥物治療未獲得良好控制者

糖尿病合并各種急、慢性并發(fā)癥

圍手術期

妊娠糖尿病

繼發(fā)性糖尿病胰島素使用原則根據(jù)患者具體情況，選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療?！褂没A胰島素治療時，繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.1～0.3U?kg-1?d-1，根據(jù)患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3～5天調整1次，根據(jù)血糖水平每次調整1～4U直至空腹血糖達標?！褂妙A混胰島素時，根據(jù)患者血糖水平，可選擇每日1～2次的注射方案。每日1次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U?kg-1?d-1；每日2次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U?kg-1?d-1。在胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者的血糖水平仍未達標或出現(xiàn)反復的低血糖?！捎貌蜁r+基礎胰島素：根據(jù)睡前和餐前血糖的水平分別調整睡前和餐前胰島素用量，每3～5天調整1次，根據(jù)血糖水平每次調整1～4U直至血糖達標。——采用每日2～3次預混胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每3～5天調整1次，直到血糖達標。胰島素使用原則2.口服降糖藥1磺酰脲類雙胍類24格列奈類32噻唑烷二酮類a-葡萄糖苷酶抑制劑5

二肽基肽酶-4抑制劑6——用于飲食控制和運動治療不達標的2型糖尿病SGLT-2抑制劑7分類代表藥用法用量磺脲類格列本脲餐前口服，每日2.5～20mg，1～2次，早餐或早、晚餐前服用格列齊特每日80～320mg，一日2次，早、晚餐前服用格列吡嗪每日2.5～30mg，分2～3次餐前服用格列喹酮每日30～180mg，分1～3次餐前服用格列美脲每日1～8mg，一次頓服格列奈類瑞格列奈每次1～16mg，餐前服用那格列奈每次120～360mg，一日3次，餐前服用雙胍類二甲雙胍每日500～2000mg，分2～3次口服，餐時或餐中用噻唑烷二酮類羅格列酮每日4～8mg，每日1次或分2次口服，空腹或進餐時服用吡格列酮每日15～45mg，每日1次a-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖每次100～300mg，每日3次，與第一口主食一起咀嚼服用伏格列波糖每次0.2～0.9mg，每日3次，餐前服用DDP-4抑制劑西格列汀每次100mg，每日1次，可與或不與食物同服維格列汀每日100mg，每日2次，早晚各一次SGLT-2抑制劑達格列凈每日10mg，每日1次，早晨服用恩格列凈每日10～25mg，每日1次，早晨服用常用口服降糖藥分類及其用法用量高血糖磺脲類藥物刺激胰島素分泌α-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收雙胍抑制糖異生及糖原分解雙胍類促進外周組織無氧糖酵解TZD增加外周組織對胰島素的敏感性口服降糖藥物的作用機理模擬圖20首選TZD、雙胍類或α-葡萄糖苷酶抑制劑等首選胰島素促分泌劑口服降糖藥的合理選擇3.胰高糖素樣肽?1受體激動劑GLP?1RA可有效降低血糖，能部分恢復胰島β細胞功能，降低體重，改善血脂譜及降低血壓。GLP?1RA可單獨使用或與其他降糖藥物聯(lián)合使用。我國上市的GLP?1RA依據(jù)藥代動力學分為短效的司美格魯肽、替爾泊肽、貝那魯肽、艾塞那肽、利司那肽和長效的利拉魯肽、艾塞那肽周制劑、度拉糖肽和洛塞那肽。

2型糖尿病的治療藥物選擇簡易路徑不良反應的監(jiān)測1.低血糖反應：接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。表現(xiàn)為交感神經興奮癥狀，饑餓感、出汗、心跳加快、焦慮等，嚴重可引起昏迷、休克及腦損傷，甚至死亡?；颊邞Ｒ?guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用。嚴重低血糖或反復低血糖，應調整糖尿病的治療方案，并調整控制血糖控制目標。如何處理？2.胃腸道反應是口服降糖藥的常見不良反應，主要表現(xiàn)是惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、腹瀉等。從小劑量開始逐漸加量是減少類似不良反應的有效方法，一些藥物和食物同服或使用腸溶制劑可能減輕胃腸道反應；若不良反應頻繁出現(xiàn)或較嚴重，應調整用藥方案。不良反應的監(jiān)測3.胰島素相關不良反應

不良反應的監(jiān)測總結如何預防糖尿病的五個要點：

多懂一點，即對糖尿病的知識多懂一點，對其危害多懂一點，對其防治