【課件】2月慢性腎衰竭

新安街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

醫(yī)務人員培訓課件慢性腎衰竭2019年2月【規(guī)范依據(jù)】根據(jù)由衛(wèi)生部的領導下，中華醫(yī)學會組織編著的《臨床診療指南：腎臟病學冊》，結合我院臨床實踐，為規(guī)范慢性腎功能衰竭診療行為，提高慢性腎功能衰竭診療水平，改善其預后，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范?！径x】慢性腎衰竭(CRF)是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率（GFR）下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡稱慢性腎衰?！驹\斷依據(jù)及標準】一、在慢性腎衰竭的代償期和失代償早期，病人可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)病人可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。慢性腎衰竭中期以后，上述癥狀更趨明顯。在尿毒癥期，可出現(xiàn)急性心衰、嚴重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等嚴重并發(fā)癥，甚至有生命危險。1、水、電解質代謝紊亂：慢性腎衰時酸堿平衡失調和各種電解質代謝紊亂常見。以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見。（1）代謝性酸中毒：輕度慢性酸中毒時,多數(shù)患者癥狀較少，但如動脈血HCO<15mmol/L，或CO2-CP明顯下降時，則可出現(xiàn)明顯食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等。（2）水鈉代謝紊亂：主要表現(xiàn)為水鈉潴留，或低血容量和低鈉血癥，表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或/和體腔積液。（3）鉀代謝紊亂：易于出現(xiàn)高鉀血癥，嚴重高鉀血癥(血清鉀>6.5mmol/l)有一定危險，需及時治療搶救。有時也可出現(xiàn)低鉀血癥。（4）鈣磷代謝紊亂：主要表現(xiàn)為高磷血癥、低鈣血癥。其次為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（簡稱甲旁亢）和腎性骨營養(yǎng)不良。（5）鎂代謝紊亂：常有輕度高鎂血癥。患者常無任何癥狀；低鎂血癥也偶可出。2、蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂慢性腎衰竭病人蛋白質代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質代謝產物蓄積（氮質血癥），也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降；糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖兩種情況，前者多見，后者少見；高脂血癥相當常見，其中多數(shù)病人為輕到中度高甘油三脂血癥，少數(shù)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有；維生素代謝紊亂常見，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等。3、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管病變是慢性腎衰竭患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因，尤其是進入終末期腎病階段，較常見的心血管病變主要有高血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包積液、心包炎、血管鈣化和動脈粥樣硬化等。4、呼吸系統(tǒng)癥狀

酸中毒或體液過多時均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥性肺水腫”。

5、胃腸道癥狀主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味，消化道出血也較常見。6、血液系統(tǒng)表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。7、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時可有反應淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見，感覺神經(jīng)障礙更為顯著，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。8、內分泌功能紊亂

主要表現(xiàn)有：①腎臟本身內分泌功能紊亂：如1,25(OH)2維生素D3、紅細胞生成素不足和腎內腎素－血管緊張素II過多；②下丘腦－垂體內分泌功能紊亂：如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黃體生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)等水平增高；③外周內分泌腺功能紊亂：大多數(shù)病人均有血PTH升高，部分病人(大約四分之一)有輕度甲狀腺素水平降低；以及胰島素受體障礙、性腺功能減退等。9、骨骼病變腎性骨營養(yǎng)不良（即腎性骨病）相當常見，包括纖維囊性骨炎（高周轉性骨?。?、骨生成不良、骨軟化癥（低周轉性骨?。┘肮琴|疏松癥。二、診斷要點：（1）慢性腎臟病史超過3個月（所謂慢性腎臟病，是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙，包括病理損傷、血液或尿液成分異常及影像學檢查異常。）。（2）不明原因的或單純的GFR下降<60ml/min（老年人GFR<50ml/min）超過3個月。（3）在GFR下降過程中出現(xiàn)與腎衰竭相關的各種代謝紊亂和臨床癥狀。以上三條中，第一條是診斷的主要依據(jù)。根據(jù)第二條做診斷時宜慎重或從嚴掌握。如第三條同時具備，則診斷依據(jù)更為充分。臨床醫(yī)師應仔細詢問病史和查體，而且應當及時做必要的實驗室檢查，包括腎功能的檢查，以及血電解質（K，Na,Cl,Ca,P等）、動脈血氣分析、影像學等。要重視CRF的定期篩查(普通人群一般每年一次)，努力做到早期診斷。【鑒別診斷】1、慢性腎衰竭與腎前性氮質血癥的鑒別：在有效血容量補足24-72小時后腎前性氮質血癥患者腎功能即可恢復，而慢性腎衰竭難以恢復。2、慢性腎衰竭與急性腎衰的鑒別：往往根據(jù)患者的病史即可作出鑒別。在患者病史欠詳時，可借助于影像學檢查（如B超，CT等）或腎圖檢查結果進行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢性病變，則支持慢性腎衰竭的診斷。3、慢性腎衰竭伴發(fā)急性腎衰竭：如果慢性腎衰較輕,而急性腎衰相對突出,且其病程發(fā)展符合急性腎衰演變過程，則可稱為“慢性腎衰合并急性腎衰”，其處理原則基本上與急性腎衰相同。如慢性腎衰本身已相對較重，或其病程加重過程未能反映急性腎衰演變特點，則稱之為“慢性腎衰急性加重”?！咎幹么胧恳?、延緩或逆轉早中期慢性腎衰進展1、一級預防：對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病、高血壓病等）進行及時有效的治療，防止慢性腎衰竭的發(fā)生。2、二級預防：對輕、中度慢性腎衰竭及時進行治療，延緩、停止或逆轉慢性腎衰竭的進展，防止尿毒癥的發(fā)生。二、早中期慢性腎衰的治療措施1、慢性腎衰竭的營養(yǎng)治療（1）慢性腎衰竭病人蛋白攝入量一般為0.6-0.8g／（kg.d），病人飲食中動物蛋白與植物蛋白（包括大豆蛋白）應保持合理比例，一般兩者各占一半左右。（2）在低蛋白飲食0.4-0.6g／kg.d的基礎上，可同時補充適量0.1-0.2g／kg.d的必需氨基酸和／或α酮酸。（3）攝入足量熱卡，一般為30～35kcal／kg.d或125.6～146.5kJ/kg·d。2、糾正酸中毒和水、電解質紊亂（1）糾正代謝性酸中毒：主要藥物為碳酸氫鈉（NaHCO3）。（2）水鈉代謝紊亂的防治：一般NaCl攝入量應不超過6-8g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般2-3g/d（NaCl攝入量5-7g/d），個別嚴重病例可限制為1-2g/d（NaCl2.5-5g/d）。也可根據(jù)需要應用襻利尿劑（速尿、丁尿胺等，對嚴重肺水腫、急性左心衰患者及時給予血液透析或濾過治療。（3）高鉀血癥的防治：①及時糾正酸中毒，可口服或靜滴碳酸氫鈉。②給予襻利尿劑：呋塞米。③應用葡萄糖-胰島素溶液輸入（葡萄糖4-6g中加胰島素1單位）。④口服降鉀樹脂。⑤對嚴重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應及時給予血液透析治療。

3、高血壓的治療：ACEI、ARB、鈣通道拮抗劑(CCB)、襻利尿劑、β-阻滯劑、血管擴張劑等均可應用，以ACEI、ARB、CCB的應用較為廣泛。4、貧血的治療：指征：如排除缺鐵等因素，Hb<100-110g/L或HCT<30%-33%，即可開始應用重組人紅細胞生成素（rHuEPO）治療；同時重視補充鐵劑，口服鐵劑主要有琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵等，靜脈用補充鐵劑主要有蔗糖鐵。5、低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療：當GFR<30ml/min時，除限制磷攝入外，可口服磷結合劑，以碳酸鈣較好。對明顯低鈣血癥患者,可口服1,25(OH)2維生素D3（骨化三醇）。6、防治感：平時應注意防止感冒，預防各種病原體的感染?？股氐倪x擇和應用原則，與一般感染相同，唯劑量要調整。在療效相近的情況下，應選用腎毒性最小的藥物。7、高脂血癥的治：透析前慢性腎衰患者與一般高血脂者治療原則相同，應積極治療。8、口服吸附療法和導瀉療法：透析前慢性腎衰竭患者，可口服氧化淀粉、活性炭制劑、大黃制劑（如尿毒清5g每日3-4次）、導瀉療法中藥灌腸（主要為大黃）等，以利用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出。9、其它：①糖尿病腎衰竭患者隨著GFR明顯下降，必須相應減少胰島素用量；②高尿酸血癥通常不需藥物治療，但如有痛風，則口服別嘌醇。③皮膚瘙癢：口服抗組胺藥物，控制高磷血癥及強化透析，對部分患者有效。三、尿毒癥的替代治療指征：GFR6-10ml/min（血肌酐高于707μmol/L）并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解。對糖尿病腎病，可適當提前（GFR10-15ml/min）安排透析。包括血液透析（簡稱血透）和腹膜透析（簡稱腹透）。1、血液透析：血透前3-4個月，最好先給患者做動靜脈內瘺（位置一般在前臂），以形成血流通道。血透治療一般每周做3次，每次4~6小時。2、腹膜透析：持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）療法設備簡單，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作，每日將透析液輸入腹腔，并交換4次（一次6小時），每次約2L。CAPD尤其適用于老人、心血管功能不穩(wěn)定者、糖尿病患者、小兒患者或做動靜脈內瘺有困難者。四、腎移植病人通常應先做一段時間的透析，待病情穩(wěn)定并符合有關條件后,再考慮進行腎移植術。腎移植需長期使用免疫抑制劑，以防排斥反應，常用的藥物為糖皮質激素、環(huán)孢素A（或他克莫司）、硫唑嘌呤（或麥考酚酸酯）等?！局委熢u估】一、治療前評估：1、對所有慢性腎功能衰竭患者進行準確的腎功能評估（估算GFR），以明確腎損傷的程度

我國慢性腎衰竭的分期方法

（根據(jù)1992年黃山會議紀要）慢性腎衰竭分期肌酐清除率(Ccr)(ml/min)血肌酐(Scr)(umol/l)

(mg/dl)

說明腎功能代償期

50～80133～1771.5～2.0大致相當于CKD2期腎功能失代償期

20～50186～4422.1～5.0大致相當于CKD3期腎衰竭期

10～20451～7075.1～7.9大致相當于CKD4期尿毒癥期

<10≥707≥8.0大致相當于CKD5期注：肌酐分子量為113，血肌酐的單位互換系數(shù)為0.0113或88.5。如:1.5mg/dl=1.5×88.5=132.75μmol/l≈133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l≈133μmol/l1999年美國腎臟病基金會（NKF）K/DOQI專家組提出了新的慢性腎臟病定義及分期方法。

美國K/DOQI專家組對慢性腎臟病分期方法的建議分期

。如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療**注：目前國內多采用1999年美國腎臟病基金會（NKF）K/DOQI專家組提出的慢性腎臟病定義及分期方法分期特

征GFR水平（ml/min/1.73m2）防治目標-措施1腎損害伴GFR正?；蛏摺?0CKD診治；緩解癥狀；延緩CKD進展2腎損害伴GFR輕度降低60－89評估、延緩CKD進展;降低心血管疾病患病危險3GFR中度降低30－59減慢延緩CKD進展；評估、治療并發(fā)癥4GFR重度降低15－29綜合治療；透析前準備5ESRD（終末期腎病）<15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療*2、是否合并并發(fā)癥，需急癥透析。二、治療后評估1、慢性腎功能衰竭患者保守治療（非透析治療）有效者持續(xù)藥物治療，定期門診復查評價腎功能衰竭程度。2、慢性腎功能衰竭患者保守治療（非透析治療）無效者應盡早考慮進行透析及腎移植等替代治療?！咀⒁馐马棥柯阅I衰竭