護(hù)理記錄與評(píng)估制度

護(hù)理記錄與評(píng)估制度1.前言為了提高醫(yī)院護(hù)理工作的質(zhì)量和效率，規(guī)范護(hù)理記錄和評(píng)估流程，保障患者安全和醫(yī)療質(zhì)量，訂立本《護(hù)理記錄與評(píng)估制度》。2.目的本制度的目的是規(guī)范護(hù)理記錄和評(píng)估的內(nèi)容、流程和要求，確保護(hù)理人員能夠正確及時(shí)地記錄患者的護(hù)理情況，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果訂立有效的護(hù)理計(jì)劃，提高患者的護(hù)理質(zhì)量。3.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室護(hù)理工作人員及相關(guān)人員，包含護(hù)士長、護(hù)士、技術(shù)員等。4.護(hù)理記錄4.1護(hù)理記錄的要求護(hù)理記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確、清楚、具體，不得模糊、遺漏或造假。護(hù)理記錄應(yīng)用規(guī)定的記錄表格或系統(tǒng)進(jìn)行，必需包含患者基本情況、護(hù)理措施及效果、醫(yī)囑執(zhí)行情況、異常情況及處理等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)用黑色或藍(lán)色墨水書寫，不得使用紅色或其他顏色墨水。護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)填寫，原則上要求每班次至少填寫一次，有需要時(shí)可加密填寫。4.2護(hù)理記錄的內(nèi)容護(hù)理記錄應(yīng)包含以下內(nèi)容：患者基本情況：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床位號(hào)、入院日期等。護(hù)理措施及效果：記錄護(hù)理措施的具體內(nèi)容，包含生活護(hù)理、體位轉(zhuǎn)變、飲食及喂養(yǎng)、體溫測量、藥物予以情況等，以及效果的察看和評(píng)估結(jié)果。醫(yī)囑執(zhí)行情況：記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，包含藥物予以、檢查、治療等項(xiàng)目的執(zhí)行情況，如實(shí)填寫醫(yī)囑執(zhí)行單，并及時(shí)上報(bào)異常情況。異常情況及處理：記錄患者的異常情況及相應(yīng)的處理措施，如顯現(xiàn)意識(shí)轉(zhuǎn)變、呼吸困難、心率異常等，及時(shí)上報(bào)并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。5.護(hù)理評(píng)估5.1護(hù)理評(píng)估的目的護(hù)理評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，了解患者疾病、生活環(huán)境及護(hù)理需求，為訂立個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃供應(yīng)依據(jù)。5.2護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容護(hù)理評(píng)估應(yīng)包含以下內(nèi)容：患者生理狀態(tài)評(píng)估：包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、進(jìn)食情況等生理指標(biāo)的評(píng)估?；颊咝睦頎顟B(tài)評(píng)估：包含意識(shí)狀態(tài)、心理情形等的評(píng)估?；颊咦o(hù)理需求評(píng)估：包含生活自理本領(lǐng)、飲食需求、安全需求等方面的評(píng)估?；颊呒彝ゼ吧鐣?huì)環(huán)境評(píng)估：包含居住環(huán)境、家庭支持、社會(huì)資源等方面的評(píng)估。5.3護(hù)理評(píng)估的流程護(hù)理評(píng)估應(yīng)在患者入院后盡早進(jìn)行，包含初步評(píng)估和綜合評(píng)估兩個(gè)階段。初步評(píng)估應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，以快速了解患者的初步情況為主。綜合評(píng)估應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，包含對(duì)患者的全面系統(tǒng)評(píng)估，訂立個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。6.護(hù)理質(zhì)量評(píng)估與改進(jìn)6.1護(hù)理質(zhì)量評(píng)估的要求護(hù)理質(zhì)量評(píng)估應(yīng)定期進(jìn)行，評(píng)估結(jié)果應(yīng)記錄并及時(shí)通報(bào)相關(guān)人員。護(hù)理質(zhì)量評(píng)估應(yīng)包含患者滿意度、護(hù)理措施執(zhí)行情況、護(hù)理效果評(píng)估等內(nèi)容。6.2護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的措施依據(jù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)估的結(jié)果，采取以下措施改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量：加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)和技能提升，提高護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)意識(shí)。定期開展護(hù)理質(zhì)量討論會(huì)，溝通經(jīng)驗(yàn)并總結(jié)借鑒他人的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)。設(shè)立護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)嘉獎(jiǎng)機(jī)制，激勵(lì)護(hù)理人員樂觀提高護(hù)理質(zhì)量。7.管理與監(jiān)督7.1護(hù)理記錄與評(píng)估的管理設(shè)立特地的護(hù)理記錄與評(píng)估管理人員，負(fù)責(zé)護(hù)理記錄與評(píng)估的監(jiān)督和審核工作。建立護(hù)理記錄與評(píng)估的檔案管理制度，確保護(hù)理記錄與評(píng)估的完整性和安全性。定期對(duì)護(hù)理記錄與評(píng)估進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)矯正并提出改進(jìn)看法。7.2護(hù)理記錄與評(píng)估的監(jiān)督護(hù)理記錄與評(píng)估應(yīng)定期進(jìn)行內(nèi)部審查，確保記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性和全面性。護(hù)理記錄與評(píng)估應(yīng)接受外部評(píng)估，確保護(hù)理工作符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求。護(hù)理記錄與評(píng)估應(yīng)定期進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改。8.其他8.1修訂與培訓(xùn)本制度的修訂應(yīng)由醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行，以保證制度的及時(shí)性和科學(xué)性。對(duì)護(hù)理人員應(yīng)定期進(jìn)行護(hù)理記錄與評(píng)估培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率。8.2執(zhí)行本制度由醫(yī)院護(hù)理部門負(fù)責(zé)執(zhí)行，制度的具體操作指南由護(hù)理部門訂立并進(jìn)行培訓(xùn)。8.3生效與備案本制度經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審批后生效，并備案于醫(yī)院檔案室。以上制度為醫(yī)院護(hù)理記錄與評(píng)估制度的內(nèi)容