高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓 名： 編號□□□-□□□□□隨訪日期年月 日年月 日年月 日年月 日隨訪方式123123123123癥狀無癥狀頭痛頭暈惡心嘔吐眼花耳鳴呼吸困難心悸胸悶鼻衄出血不止四肢發(fā)麻下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg)／／／／體質(zhì)指數(shù)（BMI)（kg/m2）／／／／心率（次/分鐘）其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩）／／／／運 動次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次攝鹽情況（咸淡）輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重心理調(diào)整1231良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1231良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*服藥依從性123123123123藥物不良反應(yīng)1無2□1無2有 □1無2有 □1無2有 □此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意34123412341234用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次藥物名稱2用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次藥物名稱3用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次其他藥物用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明：1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2BMIkm23．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)?！?（啤酒/=/4/5?！绦睦碚{(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。5．“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．48．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開具的處方藥。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下