2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓 名： 編號□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式123123123123癥狀無癥狀視力模糊感染手腳麻木下肢浮腫體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）////足背動脈搏動觸及正常 □減弱（）消失（）觸及正常 □減弱（）消失（）觸及正常 □減弱（）消失（）觸及正常 □減弱（）消失（）其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量/ 支/ 支/ 支/ 支日飲酒量/ 兩/ 兩/ 兩/ 兩運動 次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次主食（克/天）////心理調(diào)整1231良好2一般3差 □1良好2一般3差 □123遵醫(yī)行為1231良好2一般3差 □1良好2一般3差 □123輔助檢查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白 ％檢查日期月 日糖化血紅蛋白 ％檢查日期月日糖化血紅蛋白 ％檢查日期月日糖化血紅蛋白 ％檢查日期月日服藥依從性123123123123藥物不良反應(yīng)1無2有 □1無2有 □1無2有 □1無2有 □低血糖反應(yīng)1231無2偶爾3頻繁 □123123此次隨訪分類123應(yīng)4癥 □123應(yīng)4癥 □123應(yīng)4癥 □123應(yīng)4癥 □用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次藥物名稱2用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次藥物名稱3用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明：1．22BMIkm23．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標?！?“0（啤酒/0/4/5。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式?？刂颇繕藶?%5．“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8．49．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開具的處方藥。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11.