《泌尿系腫瘤》課件

泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿、男生殖系統(tǒng)各部都可發(fā)生腫瘤，最常見(jiàn)是膀胱癌，其次是腎腫瘤。歐美國(guó)家最常見(jiàn)的前列腺癌，在我國(guó)比較少見(jiàn)，但有明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。我國(guó)過(guò)去常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)腫瘤陰莖癌的發(fā)病率已明顯下降。泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第一節(jié)

腎腫瘤腎腫瘤（tumorofkidney）是泌尿系統(tǒng)較常見(jiàn)的腫瘤之一，多為惡性，發(fā)病率僅次于膀胱癌。臨床上較常見(jiàn)的腎腫瘤包括源自腎實(shí)質(zhì)的腎癌、腎母細(xì)胞瘤以及發(fā)生于腎盂腎盞的移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤，僅占2%～3%，其中絕大部分是腎癌，腎盂癌較少見(jiàn)。嬰幼兒中最常見(jiàn)的惡性實(shí)體腫瘤是腎母細(xì)胞瘤，發(fā)病率占20%以上。一、腎癌腎癌(renalcarcinoma)又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌等，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%左右。引起腎癌的病因至今尚未明確，其發(fā)病可能與吸煙、肥胖、職業(yè)接觸、遺傳因素等有關(guān)。

病理腎癌常累及一側(cè)腎臟，多單發(fā)，雙側(cè)先后或同時(shí)發(fā)病者僅占2%左右。瘤體(圖57-1)多數(shù)為類圓形的實(shí)性腫瘤，外有假包膜，切面黃色為主，可有出血、壞死和鈣化，少數(shù)呈囊狀結(jié)構(gòu)。腎癌的組織病理多種多樣，透明細(xì)胞癌(圖57-2)是其主要構(gòu)成部分，約占腎癌60%～85%，主要由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生。腫瘤細(xì)胞常為多邊形，胞漿內(nèi)含大量膽固醇，在切片染色過(guò)程中膽固醇被溶解，故細(xì)胞漿在鏡下呈透明狀。除透明細(xì)胞外，還可見(jiàn)有顆粒細(xì)胞和梭形細(xì)胞。約半數(shù)腎癌同時(shí)有兩種細(xì)胞。以梭形細(xì)胞為主的腎腫瘤惡性度大，較少見(jiàn)。其他病理類型有嗜色細(xì)胞癌或稱乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、腎集合管癌和未分類腎細(xì)胞癌。嫌色細(xì)胞癌源于皮質(zhì)集合管上皮，其預(yù)后較透明細(xì)胞癌好。腎癌局限在包膜內(nèi)時(shí)惡性度較小，當(dāng)腫瘤逐漸增大穿透假包膜后，除侵及腎周筋膜和鄰近器官組織，向內(nèi)侵及腎盂腎盞引起血尿外，還可直接擴(kuò)展至腎靜脈、下腔靜脈形成癌栓(圖57-3)，經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。

臨床表現(xiàn)2.副瘤綜合征

10%～40%腎癌病人可出現(xiàn)副瘤綜合征，容易與其他全身性疾病癥狀相混淆，必須注意鑒別。常見(jiàn)有發(fā)熱、高血壓、血沉增快等。發(fā)熱可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收所引起；近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤能異位分泌白細(xì)胞介素-6，可能為內(nèi)生致熱源。高血壓可能因瘤體內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管，腎素分泌過(guò)多所致。其他表現(xiàn)有高鈣血癥、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、消瘦、貧血、體重減輕及惡病質(zhì)等。同側(cè)陰囊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，平臥位不消失，提示腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓形成。臨床表現(xiàn)

90%在7歲以前發(fā)病，診斷時(shí)年齡1～5歲占75%，偶見(jiàn)于成人與新生兒。雙側(cè)者約占5%。

腹部腫塊(圖57-13)是最常見(jiàn)也是最重要的癥狀，絕大多數(shù)是在給小兒洗澡或更衣時(shí)被發(fā)現(xiàn)。腫塊常位于上腹一側(cè)季肋部，表面光滑，中等硬度，無(wú)壓痛，有一定活動(dòng)度。少數(shù)腫瘤巨大，超越腹中線則較為固定。約1/3病人有顯微鏡下血尿，肉眼血尿極少見(jiàn)。其他癥狀有腹痛、發(fā)熱、高血壓及紅細(xì)胞增多癥。偶有以腫瘤破潰表現(xiàn)為急腹癥就診者。晚期出現(xiàn)消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐、貧血等癥狀。

診斷

小兒發(fā)現(xiàn)上腹部較光滑腫塊，即應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤的可能。B超、X線檢查、CT及MRI對(duì)診斷有決定意義。B超可檢出腫瘤是來(lái)自腎臟的實(shí)質(zhì)性腫瘤。靜脈尿路造影(圖57-14)（IVU）所見(jiàn)與腎癌相似，顯示腎盞腎盂受壓、拉長(zhǎng)、變形、移位和破壞。若腫瘤較大不顯影，可見(jiàn)為大片軟組織陰影。CT（圖57-15）和MRI可顯示腫瘤范圍及鄰近淋巴結(jié)、器官、腎靜脈和下腔靜脈有無(wú)受累及。胸片及CT可了解有無(wú)肺轉(zhuǎn)移。

腎母細(xì)胞瘤須與巨大腎積水、腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別。巨大腎積水柔軟、囊性感，B超檢查易和腫瘤鑒別。神經(jīng)母細(xì)胞瘤可早期轉(zhuǎn)移至顱骨和肝，IVU可見(jiàn)到被腫瘤向下推移的正常腎臟，骨髓穿刺檢查有助于與神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別。

臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡大多數(shù)40歲～70歲。男：女約2：1。早期即可出現(xiàn)間歇無(wú)痛性肉眼血尿，偶可出現(xiàn)條形樣血塊，少數(shù)為顯微鏡下血尿。1/3病人有腰部鈍痛，偶因血塊堵塞輸尿管引起腎絞痛。晚期病人出現(xiàn)消瘦、體重下降、貧血、衰弱、下肢水腫、腹部腫物及骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀。診斷腎盂癌體征常不明顯，通過(guò)以下檢查診斷并不困難。取新鮮尿液標(biāo)本或逆行插管收集患側(cè)腎盂尿行尿細(xì)胞學(xué)檢查(圖57-17)，可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。尿路造影(圖57-18)可發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損，但需與腸氣、凝血塊與陰性結(jié)石等鑒別。膀胱鏡檢查有時(shí)可見(jiàn)輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的膀胱腫瘤。必要時(shí)逆行腎盂造影(圖57-19)可進(jìn)一步了解腎盂充盈缺損改變。B超(圖57-20)、CT(圖57-21)、MRI檢查對(duì)腎盂癌的診斷及與其他疾病的鑒別診斷有重要價(jià)值。影像學(xué)檢查疑有腎盂腫瘤，但仍不能作出明確診斷時(shí)，輸尿管腎鏡有時(shí)可直接觀察到腫瘤并可活檢作病理檢查。第二節(jié)

膀胱腫瘤病理常與腫瘤的組織類型、細(xì)胞分化程度、生長(zhǎng)方式和浸潤(rùn)深度有關(guān)，其中細(xì)胞分化程度和浸潤(rùn)深度對(duì)預(yù)后的影響最大。1.組織類型95%以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌，鱗癌和腺癌各占2%～3%。近1/3的膀胱癌為多發(fā)性腫瘤。非上皮性腫瘤極少見(jiàn)，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。2.分化程度1973年世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)膀胱腫瘤細(xì)胞的分化程度將其分為乳頭狀瘤；尿路上皮癌I級(jí)(圖57-23)，分化良好；尿路上皮癌II級(jí)(圖57-24)，中度分化；尿路上皮癌III級(jí)(圖57-25)，分化不良。為了更好地反映腫瘤的危險(xiǎn)傾向，2004年WHO將膀胱等尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤、低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌和高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌。腫瘤的擴(kuò)散主要向膀胱壁內(nèi)浸潤(rùn)，直至累及膀胱外組織及鄰近器官。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)，如閉孔、髂內(nèi)、外及髂總淋巴結(jié)群。浸潤(rùn)淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)至膀胱周圍者，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細(xì)胞分化不良者容易發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。

臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡大多數(shù)為50～70歲，男性發(fā)病率顯著高于女性，約為4:1。血尿是膀胱癌最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給患者造成“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的錯(cuò)覺(jué)而貽誤治療。出血量多少與腫瘤大小、數(shù)目及惡性程度不成比例。非上皮性腫瘤血尿一般較輕。尿頻、尿急、尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn)，常因腫瘤壞死、潰瘍或并發(fā)感染所致。少數(shù)廣泛原位癌或浸潤(rùn)性癌起始即有膀胱刺激癥狀，預(yù)后多不良。有時(shí)尿內(nèi)混有“腐肉”樣壞死組織排出。三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困難，甚至尿潴留。浸潤(rùn)癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅(jiān)硬，排尿后不消退。廣泛浸潤(rùn)盆腔或轉(zhuǎn)移時(shí)，出現(xiàn)腰骶部疼痛；阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全；下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等癥狀。鱗癌和腺癌為浸潤(rùn)性癌，惡性度高，病程短，預(yù)后不良，鱗癌多數(shù)為結(jié)石或感染長(zhǎng)期刺激所致。小兒橫紋肌肉瘤常在癥狀出現(xiàn)前腫瘤體積即已很大，造成排尿困難和尿潴留，有時(shí)尿中排出腫瘤組織碎屑。

診斷

中老年出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能，其中尤以膀胱腫瘤多見(jiàn)。下列檢查方法有助于確診。1.尿檢查在病人新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，簡(jiǎn)便易行，故尿細(xì)胞學(xué)檢查(圖57-27)可作為血尿的初步篩選。腫瘤細(xì)胞分化良好時(shí)，不易與正常移形上皮細(xì)胞以及因炎癥或結(jié)石引起的變異細(xì)胞鑒別。近年應(yīng)用尿檢查端粒酶活性、膀胱腫瘤抗原（BTA）、核基質(zhì)蛋白（NMP22、BLCA-4）等有助于提高膀胱癌的檢出率。2.影像學(xué)檢查經(jīng)腹壁B超(圖57-28)簡(jiǎn)便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的腫瘤，可作為病人的最初篩選。能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤(rùn)深度，初步確定臨床分期。IVU(圖57-29)可了解腎盂、輸尿管有無(wú)腫瘤以及膀胱腫瘤對(duì)上尿路影響，如有患側(cè)腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見(jiàn)充盈缺損。CT(圖57-30)和MRI多用于浸潤(rùn)性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。3.膀胱鏡檢查可以直接觀察到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計(jì)基底部浸潤(rùn)程度等。膀胱腫瘤位于側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可單發(fā)亦可多中心發(fā)生。原位癌(圖57-31)（Tis）局部黏膜呈紅色點(diǎn)狀改變，與充血的黏膜相似。表淺的乳頭狀癌(圖57-32)（Ta、T1）淺紅色，蒂細(xì)長(zhǎng)，腫瘤有絨毛狀分支，似水草在水中漂蕩。浸潤(rùn)性乳頭狀癌(圖57-33)（T2、T3）深紅色或褐色，草莓狀或團(tuán)塊狀，基底部較寬，附近黏膜充血、水腫、增厚，腫物活動(dòng)性小。浸潤(rùn)性癌(圖57-34)（T3、T4）局部隆起呈褐色結(jié)節(jié)團(tuán)塊狀，表面常壞死形成潰瘍，附有絮狀物和鈣鹽沉著，廣基，界限不清。檢查中需注意腫瘤與輸尿管口及膀胱頸的關(guān)系。還應(yīng)注意有無(wú)膀胱憩室及憩室內(nèi)有無(wú)腫瘤。應(yīng)作腫瘤活檢送病理檢查，必要時(shí)應(yīng)隨機(jī)活檢。4.膀胱雙合診可了解腫瘤大小、浸潤(rùn)的范圍、深度以及與盆壁的關(guān)系。檢查時(shí)病人腹肌應(yīng)放松，檢查者動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起腫瘤出血和轉(zhuǎn)移。由于影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，此項(xiàng)檢查現(xiàn)已較少應(yīng)用。第三節(jié)

前列腺癌診斷直腸指檢、經(jīng)直腸B超檢查和血清前列腺特異性抗原（prostaticspecificantigen，PSA）測(cè)定是臨床診斷前列腺癌的基本方法。直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬。經(jīng)直腸B超(圖57-36)可以顯示前列腺內(nèi)低回聲病灶及其大小與侵及范圍。前列腺癌常伴血清PSA升高，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移的，病灶隨血清PSA水平增高而增多。CT對(duì)早期前列腺癌的診斷價(jià)值不大。MRI對(duì)前列腺癌的診斷優(yōu)于其他影像學(xué)方法，在T2加權(quán)像(圖57-37)上，如高信號(hào)的前列腺外周帶內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)結(jié)節(jié)或彌漫性信號(hào)減低區(qū)，可考慮前列腺癌的可能。對(duì)C期與D期的腫瘤CT和MRI均可以顯示其侵及包膜外、精囊、膀胱頸以及盆腔腫大的淋巴結(jié)(圖57-38)。有骨轉(zhuǎn)移時(shí)，X線平片可顯示成骨性骨質(zhì)破壞(圖57-39)。IVU可發(fā)現(xiàn)晚期前列腺癌浸潤(rùn)膀胱、壓迫輸尿管引起腎積水。全身核素骨掃描(圖57-40)和MRI(圖57-38)可早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。前列腺癌的確診依靠經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，根據(jù)所獲組織有無(wú)癌作出診斷。第四節(jié)睪丸腫瘤睪丸腫瘤（tumoroftestis）比較少見(jiàn)，僅占全身惡性腫瘤的1%，但是20～40歲青壯年男性最常見(jiàn)的實(shí)體腫瘤，幾乎都屬于惡性。病因睪丸腫瘤的確切病因不清楚，但隱睪與之有關(guān)。有隱睪者，發(fā)生睪丸腫瘤的機(jī)會(huì)，是正常睪丸的20～40倍，即使將睪丸復(fù)位也不能完全防止發(fā)生惡變，但有助于腫瘤早期發(fā)現(xiàn)。其他引起睪丸腫瘤的因素可能與種族、遺傳、化學(xué)致癌物質(zhì)、損傷、感染、內(nèi)分泌等有關(guān)。第五節(jié)陰莖癌

病理絕大多數(shù)是鱗狀細(xì)胞癌(圖57-44)，基底細(xì)胞癌和腺癌少見(jiàn)。凱臘增殖性紅斑是原位癌變。陰莖癌分為乳頭型和結(jié)節(jié)型兩種。癌從陰莖頭或包皮內(nèi)板發(fā)生。乳頭型癌較常見(jiàn)，以向外生長(zhǎng)為主，可穿破包皮，癌腫高低不同，常伴潰瘍，有奇臭膿樣分泌物，最后呈典型的菜花樣，瘤體雖大，但可活動(dòng)。結(jié)節(jié)型亦稱浸潤(rùn)型癌，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較硬，亦可有潰瘍，瘤體不大，向深部浸潤(rùn)可深入海綿體。由于尿道海綿體周圍白膜堅(jiān)韌，除晚期病人外，陰莖癌很少浸潤(rùn)至尿道引起排尿困難。陰莖癌主要通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移至腹股溝、股部及髂淋巴結(jié)等處。還可經(jīng)血行擴(kuò)散，轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦等，但較罕見(jiàn)。

診斷

陰莖癌診斷不困難，但延誤診斷較為常見(jiàn)。多數(shù)病人對(duì)本病的危害認(rèn)識(shí)不足或羞于就醫(yī)等，延誤了治療。40歲以上有包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)，發(fā)生陰莖頭部腫物或包皮陰莖頭炎、慢性潰瘍、濕疹等經(jīng)久不愈，有惡臭分泌