損傷病人的護理課件

損傷病人的護理損傷是致傷因子作用于機體，引起組織破壞和功能障礙按致傷因子的不同機械性損傷物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷平時多見的是機械性因子作用所致的損傷，又稱創(chuàng)傷病因及發(fā)病機制創(chuàng)傷的類型按致傷原因分類銳器刺傷、切割傷、穿透傷等鈍性暴力挫傷、擠壓傷等切線動力擦傷、裂傷、撕裂傷等槍彈利于評估傷后的病理變化按受損部位及組織器官分類顱腦損傷胸部損傷腹部損傷盆腔損傷肢體損傷利于判斷重要臟器的損害和功能紊亂按皮膚完整性分類閉合性損傷：皮膚、粘膜保持完整者開放性損傷：皮膚、粘膜有破損者利于了解創(chuàng)傷部位有無污染按病情輕重分類輕度：組織創(chuàng)傷小，全身反應(yīng)輕，可自行修復(fù)中度：組織創(chuàng)傷較大，全身反應(yīng)明顯，多需治療重度：組織創(chuàng)傷重，有嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不及時有生命危險利于區(qū)分組織器官的破壞程度及對全身的影響大小病理生理創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)細(xì)胞增生組織修復(fù)反應(yīng)局部反應(yīng)全身反應(yīng)有利于創(chuàng)傷組織修復(fù)有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定纖維蛋白填充細(xì)胞增生組織塑形傷口愈合類型一期愈合：又稱原發(fā)愈合，是指傷口組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，創(chuàng)緣對合良好，縫合后順利愈合二期愈合：又稱瘢痕愈合，組織修復(fù)以纖維組織為主，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊，主要通過肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合健康史致傷原因開放性創(chuàng)傷閉合性創(chuàng)傷開放性創(chuàng)傷擦傷撕裂傷刺傷切割傷砍傷閉合性創(chuàng)傷挫傷:最常見的軟組織創(chuàng)傷擠壓傷扭傷關(guān)節(jié)脫位、半脫位骨折爆震傷（沖擊傷）肢體或軀干肌肉豐富部位較長時間受擠壓，嚴(yán)重時肌肉組織廣泛缺血、壞死、變性，可導(dǎo)致休克及急性腎衰竭，臨床稱為擠壓綜合征身心狀況局部表現(xiàn)創(chuàng)傷后細(xì)胞失活、出血、凝血炎癥介質(zhì)釋放局部充血滲出疼痛腫脹功能障礙傷口或創(chuàng)面沾染傷口：指沾有細(xì)菌，但尚未發(fā)展成感染的傷口感染傷口：傷口有膿液、滲出液及壞死組織等全身表現(xiàn)創(chuàng)傷后機體的全身反應(yīng)主要表現(xiàn)在體溫、脈搏、呼吸、血壓和尿量、飲食、睡眠等內(nèi)分泌和代謝的變化體溫升高脈搏、血壓、呼吸的改變：心率、脈搏加快；舒張壓升高、收縮壓正?；蛏?，脈壓差減??；呼吸可加快其他：口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、飽脹；失眠；焦慮不安、昏迷等并發(fā)癥：感染、創(chuàng)傷性休克、多系統(tǒng)器官衰竭輔助檢查化驗檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析影象學(xué)檢查X線、CT、MRI等試驗穿刺胸腔穿刺腹腔穿刺內(nèi)鏡檢查㈠疼痛與局部受傷及創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)有關(guān)㈡組織完整性受損與組織器官受損傷、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)㈢體液不足與組織出血、體液丟失有關(guān)㈣軀體移動障礙與肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)㈤有感染的危險與傷口沾染、異物存留、機體免疫力低下有關(guān)㈥體溫過高與創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)、腦損傷、并發(fā)感染有關(guān)㈦組織灌注量改變與傷后失血、失液，神經(jīng)系統(tǒng)受強烈刺激導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān)㈧恐懼與精神受強烈刺激、機體創(chuàng)傷有關(guān)護理診斷護理措施處理原則是搶救生命，修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能必須優(yōu)先搶救的急癥有：心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出等急救軟組織閉合性創(chuàng)傷的護理觀察病情局部制動配合局部治療：小范圍軟組織挫傷，早期先冷敷，24小時后可予熱敷促進功能恢復(fù)開放性傷口的處理清潔傷口：消毒后直接縫合，達(dá)到一期愈合感染傷口：經(jīng)引流、換藥和肉芽組織形成，達(dá)到二期愈合蛇咬傷毒蛇神經(jīng)毒:金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇血液毒：竹葉青、五步蛇混合毒：蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇有毒蛇和無毒蛇的區(qū)別毒蛇頭部多呈三角形，色彩斑紋鮮明；被咬傷處皮膚可留下一對大而深的牙痕，有時有3個或4個牙痕無毒蛇頭部呈橢圓形，色彩斑紋一般不鮮明，無毒牙；牙痕小，呈鋸齒狀身心狀況局部創(chuàng)面：牙痕、疼痛、腫脹等全身反應(yīng)：全身中毒癥狀不同蛇毒的中毒癥狀神經(jīng)毒：又稱“風(fēng)毒”，主要引起呼吸麻痹和肌肉癱瘓。局部癥狀較輕，全身癥狀出現(xiàn)相對較遲急救措施穩(wěn)定情緒，傷肢休息綁扎傷肢，減少蛇毒吸收排出傷口內(nèi)毒液局部降溫?zé)齻±砩碜兓±砀淖兊臎Q定因素?zé)嵩礈囟仁軣釙r間病人機體條件燒傷分期急性體液滲出期：休克期，傷后數(shù)分鐘開始，至2—3小時最快，8小時達(dá)高峰，12—36小時減緩，48小時后趨于穩(wěn)定并開始回吸收感染期修復(fù)期身心狀況燒傷嚴(yán)重程度燒傷面積燒傷深度燒傷面積的估計中國新九分法手掌法注意：Ⅰ0

燒傷不計算面積中國新九分法口訣：3、3、3，5、6、7，13、13，會陰1，5、7、13、21手掌法傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%燒傷深度的判斷三度四分法Ⅰ0燒傷Ⅱ

0燒傷Ⅱ

0燒傷Ⅲ

0燒傷燒傷嚴(yán)重程度的分類輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷吸入性損傷輕度燒傷部位在咽喉以上中度燒傷部位在支氣管以上重度燒傷部位在細(xì)支氣管㈠皮膚完整性受損與創(chuàng)面燒傷，失去皮膚屏障功能有關(guān)㈡體液不足與大量體液滲出、血容量減少有關(guān)㈢疼痛與創(chuàng)面燒傷、痛覺敏感及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)㈣營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與機體處于高分解狀態(tài)，攝入量不足有關(guān)㈤自我形象紊亂與創(chuàng)面燒傷，外表形象及肢體功能改變有關(guān)㈥軀體移動障礙與肢體燒傷、功能改變有關(guān)㈦恐懼與精神受燒傷場面刺激，特殊部位燒傷，或預(yù)見到的畸形、功能障礙有關(guān)㈧有感染的危險與皮膚屏障功能喪失、機體免役功能低下及炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)護理診斷護理措施現(xiàn)場急救迅速脫離熱源搶救生命預(yù)防休克保護創(chuàng)面和保溫盡快轉(zhuǎn)送補液治療對于燒傷后的患者，監(jiān)測每小時尿量仍是評估燒傷休克是否糾正的重要指征之一，一般嬰兒應(yīng)維持在10毫升，小兒20毫升，成人30毫升以上；老年人或有心血管疾病、吸入性燒傷或合并顱腦傷的傷員，每小時尿量應(yīng)維持在20毫升左右；血紅蛋白尿患者，每小時尿量應(yīng)維持在50毫升。病例Ⅰ度燒傷面積為3%淺Ⅱ度燒傷面積為39%Ⅲ度燒傷面積為11%Ⅱ—Ⅲ度燒傷總面積為50%燒傷創(chuàng)面處理有休克病人暫不清創(chuàng)，先糾正休克再清創(chuàng)創(chuàng)面包扎或暴露包扎療法適應(yīng)癥：肢體的淺Ⅱ度燒傷、軀干的小面積燒傷方法和注意事項：內(nèi)層藥液紗布一層，外層2—3cm厚敷料，由遠(yuǎn)而近包扎，露出肢端、均勻加壓，經(jīng)常檢查，及時處理暴露療法適應(yīng)癥：大面積、頭面部、會陰部及Ⅲ度創(chuàng)面保痂方法和注意事項：將病人置于干凈、空氣消毒的病房（室溫28℃—32℃，濕度70%左右），所用物品均需消毒，外涂藥物，及時清除分泌物，創(chuàng)面不受壓或減少受壓，定時翻身，注意觀察創(chuàng)面、體溫、WBC去痂和植皮感染創(chuàng)面的處理一般選用濕敷、半暴露、局部浸泡或全身浸浴等方法全身性感染的防治