骨質(zhì)疏松癥的診治

骨質(zhì)疏松癥時(shí)間：20XX-XX-XXXXXX醫(yī)院匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)骨質(zhì)疏松癥概念與分類1.概念：骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種多種因素導(dǎo)致，以骨量降低、骨組織微觀結(jié)構(gòu)破壞為特征，致使骨脆性增加的全身性骨病。2.分類原發(fā)性：包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMOP，Ⅰ

型）、老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ

型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（青少年型）。PMOP：女性絕經(jīng)后5-10年內(nèi)發(fā)病。老年性O(shè)P：70歲以后發(fā)生。特發(fā)性O(shè)P：主要發(fā)生在青少年，病因不明。繼發(fā)性：由影響骨代謝的疾病、藥物或其他明確病因?qū)е?。骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)我國(guó)50歲以上人群OP患病率為19.2%，65歲以上為32.0%，但知曉率及診斷率低。骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素1.發(fā)病機(jī)制：遺傳與環(huán)境因素交互作用。骨骼通過(guò)骨重建維持生理功能，骨重建由破骨細(xì)胞骨吸收與成骨細(xì)胞骨形成構(gòu)成。成年前骨形成大于骨吸收達(dá)峰值骨量（PBM）；成年期骨重建平衡維持骨量；隨年齡增長(zhǎng)，骨吸收大于骨形成致骨量丟失。骨重建受內(nèi)分泌激素、細(xì)胞因子及信號(hào)通路等調(diào)控，失衡則致骨量減少、骨質(zhì)疏松甚至骨折。骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素2.骨吸收因素性激素缺乏：雌激素水平降低減弱對(duì)破骨細(xì)胞抑制，絕經(jīng)早、雌激素缺乏嚴(yán)重則骨丟失多。炎癥介質(zhì)：增齡和雌激素缺乏使免疫系統(tǒng)低度活化、促炎，炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)相關(guān)因子表達(dá)，刺激破骨細(xì)胞致骨量減少?；钚跃S生素D缺乏和甲狀旁腺激素（PTH）分泌增多：高齡、腎功能減退致腸鈣吸收的1，25-二羥維生素D生成減少，PTH代償性增多，加速骨轉(zhuǎn)換與骨丟失。其他因素：年齡相關(guān)的生長(zhǎng)激素-胰島素樣生長(zhǎng)因子軸功能下降、肌少癥、體力活動(dòng)減少致骨骼負(fù)荷減少，使骨吸收增加。骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素3.骨形成因素峰值骨量降低：PBM在30歲左右達(dá)到，受遺傳因素主導(dǎo)，也與種族、脆性骨折家族史、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)及生活方式有關(guān)，影響成年后骨量。骨重建功能衰退：成骨細(xì)胞功能與活性缺陷致骨形成不足、骨丟失，可能是老年性O(shè)P重要病因。骨質(zhì)量下降：與遺傳相關(guān)，涵蓋骨幾何形態(tài)、礦化程度等，骨質(zhì)量下降致骨脆性增加、骨折風(fēng)險(xiǎn)升高。骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素4.危險(xiǎn)因素不可控因素：種族、增齡、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史?？煽匾蛩兀翰唤】瞪罘绞剑w力活動(dòng)少、日曬少、過(guò)量飲酒或咖啡飲料、營(yíng)養(yǎng)失衡、體重過(guò)低等），部分疾病和藥物可引發(fā)繼發(fā)性O(shè)P。骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)1.初期表現(xiàn)：病情初期通常無(wú)明顯癥狀。2.進(jìn)展期表現(xiàn)骨痛：最常見骨骼疼痛，程度和部位各異，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫變形，常伴有腰腿乏力、雙下肢抽搐，彎腰、下蹲、翻身、行走等活動(dòng)困難。身高縮短、脊柱變形：嚴(yán)重患者因椎體壓縮性骨折出現(xiàn)身高變矮、脊柱駝背畸形。身高較年輕時(shí)縮短≥4cm或較上一年縮短2cm時(shí)，應(yīng)警惕骨質(zhì)疏松。椎體骨折還可能導(dǎo)致胸廓畸形、腹部受壓，影響心肺功能。骨折：輕微外力即可造成脆性骨折，如咳嗽、大笑都可能導(dǎo)致骨折。常見骨折部位是椎體（胸、腰椎）、肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、肋骨、髖部（股骨頸、轉(zhuǎn)子間）、踝部等，發(fā)生一次骨折后再骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。并發(fā)癥：駝背和胸廓畸形患者常伴有胸悶、呼吸困難，心肺功能下降，易合并心血管疾病和肺部感染。骨折后自理能力下降或喪失、活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床會(huì)加重骨丟失，使骨折難以愈合，還會(huì)對(duì)患者心理產(chǎn)生負(fù)面影響，如恐懼、焦慮、抑郁、自信心降低等。骨質(zhì)疏松癥實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查一般項(xiàng)目：檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、25-羥維生素D、PTH水平，以及尿鈣、尿磷和尿肌酐等。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：分為骨形成指標(biāo)和骨吸收指標(biāo)兩類，推薦P1NP（反映骨形成）和CTX（反映骨吸收），它們是靈敏度較高的標(biāo)志物。其他檢查（用于鑒別診斷）：可根據(jù)需要檢查紅細(xì)胞沉降率、性激素、甲狀腺功能、尿游離皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、尿本周蛋白、血尿輕鏈等。骨質(zhì)疏松癥實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（二）輔助檢查骨密度：骨密度是單位體積或單位面積所含骨量，測(cè)量方法有多種，臨床和科研常用雙能X線吸收法（DXA）、定量計(jì)算機(jī)斷層成像（QCT）。DXA是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)。其他影像學(xué)檢查：為了解椎體骨折情況或鑒別繼發(fā)性O(shè)P，可選擇椎體X線、CT、MRI、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺、骨活檢等檢查。骨質(zhì)疏松癥診斷與鑒別診斷（一）診斷1.診斷線索：患者多為老年人或絕經(jīng)后女性，有不明原因的慢性腰背疼痛、身材變矮或脊椎畸形，存在OP危險(xiǎn)因素（如高齡、制動(dòng)、低體重、長(zhǎng)期臥床或服用糖皮質(zhì)激素等）。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)根據(jù)臨床病史、癥狀、體征、必要的輔助檢查，排除各種原因引起的繼發(fā)性O(shè)P。OP的診斷主要根據(jù)骨密度測(cè)量結(jié)果和/或脆性骨折判斷。骨質(zhì)疏松癥診斷與鑒別診斷（一）診斷2.診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）基于骨密度測(cè)量的診斷：對(duì)于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)DXA測(cè)量骨密度并轉(zhuǎn)換為T值進(jìn)行診斷（T值=（骨密度的實(shí)測(cè)值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差）。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，用Z值表示骨密度水平（Z值=（骨密度測(cè)定值-同種族同性別同齡人骨密度均值）/同種族同性別同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差），Z值≤-2.0視為“低于同年齡段預(yù)期范圍”或低骨量。骨質(zhì)疏松癥診斷與鑒別診斷（一）診斷2.診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷T值正常T值≥-1.0骨量減少-2.5＜T值＜-1.0骨質(zhì)疏松T值≤-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松T值≤-2.5+脆性骨折基于DXA測(cè)定骨密度的分類標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松癥診斷與鑒別診斷（一）診斷2.診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）基于脆性骨折的診斷：參照OP診斷標(biāo)準(zhǔn)表進(jìn)行判斷。骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下三條之一者）髖骨或椎體脆性骨折DXA測(cè)定中軸骨骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度T值≤-2.5骨密度測(cè)量符合骨量減少（-2.5＜T值＜-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折骨質(zhì)疏松癥診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.常見疾病導(dǎo)致繼發(fā)性O(shè)P內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。喝缂着钥骸⒓卓骸?kù)欣綜合征、性腺功能減退、糖尿?。?型和2型）、垂體前葉功能減退、卵巢早衰、神經(jīng)性厭食等。血液系統(tǒng)疾?。喝缍喟l(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、鐮狀細(xì)胞貧血和珠蛋白生成障礙性貧血、血友病等。風(fēng)濕免疫性疾?。喝珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病等。胃腸道疾?。喝缪装Y性腸病、吸收不良、乳糜瀉、減重手術(shù)等。神經(jīng)肌肉疾?。喝绨d癇、肌萎縮、帕金森病、多發(fā)性硬化、腦卒中等。其他疾?。喝缏源x性酸中毒、終末期腎病、器官移植后骨病、慢阻肺等。骨質(zhì)疏松癥診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷2.常見藥物導(dǎo)致繼發(fā)性O(shè)P：如糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、芳香化酶抑制劑、腫瘤化療藥、肝素、抗癲癇藥、甲狀腺素（過(guò)量）、促性腺激素釋放激素類似物等。骨質(zhì)疏松癥防治（一）防治原則：OP的預(yù)防應(yīng)貫穿于生命全過(guò)程，絕不是成年期或老年期才關(guān)注。OP的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。骨質(zhì)疏松癥防治（二）基礎(chǔ)治療1.調(diào)整生活方式加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、均衡膳食。保證充足日照。規(guī)律運(yùn)動(dòng)。戒煙限酒。盡量避免或減少使用影響骨代謝的藥物，防止跌倒。骨質(zhì)疏松癥防治（二）基礎(chǔ)治療2.鈣劑和維生素D鈣劑：不論何種骨質(zhì)疏松癥均應(yīng)補(bǔ)充適量鈣劑，使每日元素鈣總攝入量達(dá)800-1200mg，每日膳食約攝入元素鈣400mg，還需藥物補(bǔ)充500-600mg/d，常用鈣劑有碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣等。維生素D：除充足陽(yáng)光照射外，可口服普通維生素D2或D3，腸道吸收不良或依從性差可肌內(nèi)注射。建議患者血清25-（OH）D水平長(zhǎng)期維持在30ng/ml以上，注意監(jiān)測(cè)避免過(guò)高引起高鈣血癥。骨質(zhì)疏松癥防治（三）抗骨質(zhì)疏松藥物1.骨吸收抑制劑（1）雙膦酸鹽類：是臨床應(yīng)用最廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物，為焦磷酸鹽穩(wěn)定類似物，含P-C-P基團(tuán)，與骨骼羥基磷灰石高親和力，特異性結(jié)合骨重建活躍部位，抑制破骨細(xì)胞功能和骨吸收。常用藥物及用法：阿侖膦酸鈉素片10mg/片，口服，1片/次，每日1次；或70mg/片，口服，1片/次，每周1次；阿侖膦酸鈉維D3片（含阿侖膦酸鈉70mg+維生素D32800U或5600U的復(fù)合片劑）口服，1片/次，每周1次；唑來(lái)膦酸靜脈注射劑，5mg靜脈滴注，每年1次；還有利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、米諾膦酸等?？傮w安全性較好，但需關(guān)注胃腸道反應(yīng)、一過(guò)性發(fā)熱及骨痛等“類流感樣”癥狀，以及腎功能損傷、頜骨壞死、非典型性股骨骨折等不良反應(yīng)，治療期間追蹤療效，監(jiān)測(cè)血鈣、磷和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。骨質(zhì)疏松癥防治（三）抗骨質(zhì)疏松藥物1.骨吸收抑制劑（2）RANKL單克隆抗體：RANKL與破骨細(xì)胞前體和成熟破骨細(xì)胞上的受體RANK相互作用促進(jìn)骨吸收，地舒單抗是全人源單克隆抗體，高特異性和高親和力與RANKL結(jié)合，阻止其與RANK結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞形成和活化、減少骨吸收、增加骨密度。建議劑量60mg，皮下注射，每半年1次，總體安全性良好，長(zhǎng)期應(yīng)用略增加頜骨壞死或非典型股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)，且不存在藥物假期，停用后須序貫雙膦酸鹽類或其他藥物以防骨密度下降。骨質(zhì)疏松癥防治（三）抗骨質(zhì)疏松藥物1.骨吸收抑制劑（3）降鈣素：是鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞活性和數(shù)量并增加骨量，還能緩解骨痛及治療高鈣血癥。主要制劑及用法：鮭降鈣素鼻噴劑，鼻噴200U，每日或隔日1次；鮭降鈣素注射劑，每日50U皮下或肌內(nèi)注射；依降鈣素注射劑，每次20U肌內(nèi)注射，每周1次；或每次10U肌內(nèi)注射，每周2次。長(zhǎng)期使用鮭降鈣素與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)輕微增加相關(guān)，建議連續(xù)使用不超過(guò)3個(gè)月。骨質(zhì)疏松癥防治（三）抗骨質(zhì)疏松藥物1.骨吸收抑制劑（4）雌激素：絕經(jīng)激素治療能預(yù)防絕經(jīng)引起的骨轉(zhuǎn)換加速和骨丟失，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，可用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療，提倡女性60歲以前或絕經(jīng)10年內(nèi)啟用，還能緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，獲得心血管保護(hù)。常用制劑和用量：結(jié)合雌激素，常規(guī)劑量0.3-0.625mg/d；戊酸雌二醇0.5-2mg/d；17β-雌二醇1-2mg/d；替勃龍1.25-2.5mg/d；雌二醇貼劑0.05-0.1mg/d，皮膚貼劑可避免藥物首經(jīng)肝及胃腸道，對(duì)凝血活性影響小，對(duì)肝功能不好和血栓風(fēng)險(xiǎn)的婦女更具優(yōu)勢(shì)。注意事項(xiàng)：治療期間要定期進(jìn)行婦科和乳腺檢查，子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、嚴(yán)重肝腎功能障礙、不明原因陰道出血或子宮內(nèi)膜增生等禁用。骨質(zhì)疏松癥防治（三）抗骨質(zhì)疏松藥物1.骨吸收抑制劑（5）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）：與雌激素受體結(jié)合后，在不同靶組織使ER空間構(gòu)象改變，在骨骼發(fā)揮類雌激素作用抑制骨吸收增加骨密度，在乳腺和子宮發(fā)揮拮抗雌激素作用，不刺激乳腺和子宮，如雷洛昔芬。骨質(zhì)疏松癥防治（三）抗骨質(zhì)疏松藥物2.骨形成促進(jìn)劑：甲狀旁腺激素類似物（PTHa），間斷使用小劑量PTHa能促進(jìn)骨形成、增加骨量，國(guó)內(nèi)已上市的特立帕肽是重組人甲狀旁腺激素氨基端1-34片段，臨床用法為20μg/次，皮下注射，每日1次，療程不超過(guò)24個(gè)月。骨質(zhì)疏松癥防治（三）抗骨質(zhì)疏松藥物3.其他機(jī)制類藥物活性維生素D及其類似物：國(guó)內(nèi)上市的有阿法骨化醇、骨化三醇及艾地骨化醇，更適用于老年人、腎功能減退及1α-羥化酶缺乏或減少的患者，服藥期間不宜同時(shí)補(bǔ)充