氣性壞疽的診治

氣性壞疽YOURLOGO時(shí)間：20XX-XX-XX匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)病因01氣性壞疽一、病因1.病原體：氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌（主要是產(chǎn)氣莢膜梭菌等）引起的肌壞死或肌炎，是厭氧菌感染的一種，通常是幾種細(xì)菌混合感染。2.細(xì)菌分布：這些細(xì)菌在人畜糞便和周?chē)h(huán)境（特別是泥土）中廣泛存在，傷后受其污染的機(jī)會(huì)較多，但感染率不高。3.發(fā)病條件：細(xì)菌在人體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖需要缺氧環(huán)境，如開(kāi)放性骨折伴血管損傷、擠壓傷伴深部肌肉損傷、止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或石膏包扎過(guò)緊、鄰近肛周和會(huì)陰部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷等情況，發(fā)生感染的概率較高。病理生理02氣性壞疽二、病理生理1.毒素和氣體產(chǎn)生：這類細(xì)菌能產(chǎn)生多種外毒素和酶，一些酶通過(guò)脫氮、脫氨、發(fā)酵作用產(chǎn)生大量硫化氫、氮等氣體積聚在組織間；另一些酶溶解組織蛋白，導(dǎo)致組織細(xì)胞壞死、滲出，產(chǎn)生嚴(yán)重水腫。2.局部變化：氣和水夾雜使局部急劇膨脹，張力迅速增加，皮膚變得像“木板樣”硬。筋膜下張力增加，壓迫微血管，加重組織缺血、缺氧和失活，有利于細(xì)菌繁殖，形成惡性循環(huán)。3.組織擴(kuò)散：細(xì)菌產(chǎn)生的卵磷脂酶、透明質(zhì)酸酶等使細(xì)菌易于穿透組織間隙，快速擴(kuò)散。病變沿肌束或肌群擴(kuò)展，肌肉變成磚紅色，像熟肉一樣失去彈性。若侵犯皮下組織，氣腫、水腫和組織壞死會(huì)沿筋膜迅速擴(kuò)散。4.病理檢查發(fā)現(xiàn)：活體組織檢查可發(fā)現(xiàn)肌纖維間有大量氣泡和大量革蘭氏陽(yáng)性粗短桿菌。臨床表現(xiàn)03氣性壞疽三、臨床表現(xiàn)1.發(fā)病時(shí)間：通常在傷后1-4日發(fā)病，最快傷后8-10小時(shí)，最遲5-6日。2.全身癥狀：病情急劇惡化，患者出現(xiàn)煩躁不安，夾雜恐懼或欣快感，皮膚、口唇變白，大量出汗，脈率快，體溫逐步上升，隨著病情進(jìn)展，可發(fā)生溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒。氣性壞疽三、臨床表現(xiàn)3局部癥狀：疼痛：傷肢沉重、疼痛且持續(xù)加重，有脹裂感，程度遠(yuǎn)超創(chuàng)傷本身所致疼痛，鎮(zhèn)痛藥無(wú)效。腫脹：局部腫脹程度與創(chuàng)傷程度不成比例，并迅速向上下蔓延，發(fā)展速度快。滲出物及產(chǎn)氣表現(xiàn)：傷口有大量漿液性或漿液血性滲出物，可浸濕厚層敷料，移除敷料時(shí)可見(jiàn)氣泡冒出；皮下積氣可觸及捻發(fā)感。皮膚表現(xiàn)：因局部張力，皮膚受壓發(fā)白，淺部靜脈回流障礙，出現(xiàn)大理石樣斑紋；傷口因組織分解等原因有惡臭。局部探查情況：筋膜上型表現(xiàn)為皮下脂肪變性、腫脹；筋膜下型則是筋膜張力增高，肌肉切面不出血。診斷與鑒別診斷04氣性壞疽四、診斷與鑒別診斷1.診斷重點(diǎn)：病情發(fā)展急劇，早期診斷關(guān)鍵依據(jù)局部表現(xiàn)，傷口內(nèi)分泌物涂片檢查見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性染色粗大桿菌以及X線檢查顯示傷處軟組織間積氣有助于確診。氣性壞疽四、診斷與鑒別診斷2.鑒別情況：其他原因致組織間積氣：像食管、氣管因手術(shù)、損傷或病變破裂溢氣出現(xiàn)皮下氣腫、捻發(fā)音，但無(wú)全身中毒癥狀，局部水腫、疼痛、皮膚改變不明顯，且氣體隨時(shí)間會(huì)逐漸吸收。兼性需氧菌感染：例如大腸埃希菌、克雷伯菌感染雖能產(chǎn)氣（主要是CO?），不過(guò)該氣體屬可溶性氣體，不易在組織間大量積聚，也無(wú)特殊臭味。厭氧性鏈球菌感染：可產(chǎn)氣，但全身中毒癥狀較輕，發(fā)展較緩，若及時(shí)處理（切開(kāi)減張、充分引流、加用抗生素等），預(yù)后較好。預(yù)防05氣性壞疽五、預(yù)防1.清創(chuàng)措施盡早徹底清創(chuàng)，清除失活、缺血組織和異物（特別是非金屬異物）。對(duì)于深且不規(guī)則的傷口，要充分敞開(kāi)引流，避免死腔。若筋膜下張力增加，應(yīng)早期切開(kāi)筋膜減張。2.傷口處理對(duì)疑似氣性壞疽的傷口，用3%過(guò)氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶液沖洗、濕敷。氣性壞疽五、預(yù)防3.觀察要點(diǎn)挫傷、擠壓傷后的軟組織在早期活力難判斷，24-36小時(shí)后界限才明顯，此期間要密切觀察。對(duì)腹腔穿透性損傷，特別是結(jié)腸、直腸、會(huì)陰部創(chuàng)傷，要警惕氣性壞疽的發(fā)生。4.藥物預(yù)防上述易感染患者應(yīng)早期使用大劑量青霉素和甲硝唑。治療06氣性壞疽六、治療1.急診清創(chuàng)病變區(qū)要廣泛、多處切開(kāi)，包括傷口周?chē)[或皮下氣腫區(qū)，術(shù)中充分探查。徹底清除變色、不收縮、不出血的肌肉，整塊切除肌肉（包括起止點(diǎn)）。若感染局限于某一筋膜腔，切除該筋膜腔肌群；若整個(gè)肢體廣泛感染，果斷截肢；若感染部分超過(guò)關(guān)節(jié)截肢平面，其上筋膜腔要充分敞開(kāi)，術(shù)后用氧化劑沖洗、濕敷，常換敷料，必要時(shí)再次清創(chuàng)。氣性壞疽六、治療2.抗菌藥物應(yīng)用首選青霉素，劑量每日1000萬(wàn)U以上，因?yàn)槌Ｒ?jiàn)產(chǎn)氣莢膜梭菌對(duì)青霉素敏感。大環(huán)內(nèi)酯類（如琥乙紅霉素、麥迪霉素等）和硝基咪唑類（如甲硝唑、替硝唑）有一定療效。氨基糖苷類抗生素（如卡那霉素、慶大霉素等）對(duì)這類細(xì)菌無(wú)效。氣性壞疽六、治療3.高壓氧治療通過(guò)提高組織間含氧量，創(chuàng)造不利