醫(yī)學(xué)肺曲霉病的分型和影像診療專題課件

肺曲霉病的分型和影像診療最常見的病原菌是煙曲菌（aspergillusfumigatusfresenius）,少見者為黑曲菌（aspergilusnigervanTieghem）和黃曲菌（aspergilusflavuslink）。曲菌在自然界廣泛存在，在腐敗有機(jī)物及土壤中均可繁殖，從谷類中?？膳囵B(yǎng)出。曲菌很少使健康人治病，但痰培養(yǎng)中常可發(fā)現(xiàn)。肺曲菌病的組織學(xué)的，臨床的，和放射學(xué)的表現(xiàn)取決于微生物的數(shù)量和毒力和患者的免疫反應(yīng)。

2025/1/162IPA影像改變與感染時間和真菌負(fù)荷3支氣管血管浸潤影像支氣管擴(kuò)張樹芽征磨玻璃結(jié)節(jié)+暈輪實(shí)變播散真菌負(fù)荷NucciMetal.Haematologica2013:16572025/1/163肺曲霉菌病分類腐生型曲霉菌病(曲霉菌球)變態(tài)反應(yīng)型(過敏性支氣管肺曲霉菌病，ABPA)半侵襲型(慢性壞死性肺曲霉菌病）氣道侵襲型(急性氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎支氣管肺炎、阻塞性支氣管肺曲霉菌病）

血管侵襲性肺曲霉菌病2025/1/164曲霉菌球Aspergilloma2025/1/165曲霉菌球又稱腐生型(saprophytictype)曲菌病，不伴組織壞死。霉菌球位于已經(jīng)存在的肺內(nèi)空洞或擴(kuò)張的支氣管內(nèi)，成分：霉菌菌絲、粘液和壞死細(xì)胞碎片肺內(nèi)空洞或空腔病變常見：結(jié)核、支氣管擴(kuò)張，其次癌性空洞、肺膿腫、支氣管囊腫、肺隔離癥、肺大泡等可雙側(cè)發(fā)病。2025/1/166病理改變大體病理形態(tài)上曲菌球灰褐色或褐黃色，質(zhì)地松脆，周圍有纖維包膜。鏡下見曲菌球是菌絲纏繞形成的團(tuán)塊，并混有壞死的細(xì)胞體和炎細(xì)胞。周圍有纖維結(jié)締組織和慢性炎癥。洞壁可見豐富的支氣管血管增生。曲菌一般不侵及空洞（腔）壁，故曲菌球在空洞（腔）內(nèi)可隨體位改變而移動。洞壁上可見草酸鈣沉積。2025/1/1672025/1/168影像學(xué)特征影像學(xué)表現(xiàn)：曲菌球?yàn)閳A形或類圓形致密陰影，位于肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)圓形、光滑。較長時間后可有鈣化曲霉菌上緣與空洞（腔）上壁之間有一半月形空隙，稱為空氣半月征隨體位改變空洞壁的形態(tài)因病因而異合并空洞洞壁和周圍胸膜的增厚改變由于曲菌球易發(fā)生在肺結(jié)核空洞內(nèi)，故兩上葉多見，洞壁較薄多見。空洞內(nèi)一般無液平2025/1/169曲菌球空洞：為圓形或類圓形致密陰影，位于肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)，上緣與空洞（腔）上壁之間有一半月形空隙，稱為空氣半月征，空洞內(nèi)可見有重力的球，仰臥位及俯臥位時可見球在空洞內(nèi)移動。2025/1/1610CT顯示雙側(cè)空洞，空洞內(nèi)可見有重力的球，仰臥位及俯臥位時可見球在空洞內(nèi)移動。胸片顯示左上葉空洞病變片2025/1/16112025/1/1612鑒別診斷本病的X線診斷依據(jù)為空洞或空腔內(nèi)的球形陰影，密度均勻，邊緣清楚，位置可隨體位移動。查痰找到曲菌對診斷有重要意義。2025/1/1613過敏性的支氣管肺曲霉菌病AllergicBronchopulmonary

Aspergillosis（APBP)2025/1/1614臨床兒童與青年人多發(fā)，患者有長期的哮喘病史或其他過敏病史，兒童期間容易發(fā)病。臨床癥狀最常見的征象為喘息，急性發(fā)作時可有發(fā)熱、頭痛、全身不適、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨綠色膠凍樣痰栓，部分患者出現(xiàn)咳血。2025/1/1615實(shí)驗(yàn)室檢查1、外周血嗜酸性細(xì)胞增多2、血清總IgE

IgE濃度增高(>1000ng/ml)3、血清抗曲霉特異性IgG和IgG抗體增高。2025/1/1616對曲霉菌的高敏反應(yīng)引起。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，釋放IgG和IgE抗體。Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，抗體復(fù)合物和炎性細(xì)胞引起支氣管粘膜和管壁破壞和支氣管擴(kuò)張大量粘液產(chǎn)生，粘液栓產(chǎn)生。病理：嵌塞的粘液栓內(nèi)可見曲霉菌和嗜酸粒細(xì)胞，鄰近支氣管壁纖維化和慢性炎性浸潤，有大量的嗜酸性粒細(xì)胞。擴(kuò)張的支氣管主要累及段和亞段支氣管。2025/1/1617CT典型表現(xiàn)指套征：粘液栓充填于擴(kuò)張的支氣管內(nèi)2025/1/1618影像學(xué)特征1、指套征2、支氣管擴(kuò)張、粘液栓（粘液栓可以由一個區(qū)域轉(zhuǎn)移到另一個區(qū)域）。3、多發(fā)支氣管壁增厚，腔內(nèi)粘液栓。4、支氣管改變：管壁增厚、管腔狹窄與擴(kuò)張并存5、支氣管擴(kuò)張6、小葉核心結(jié)節(jié)，或樹芽征。7、兩肺上葉多見8、偶發(fā)葉和段的不張及肺內(nèi)實(shí)變。2025/1/16192025/1/16202025/1/16212025/1/16222011-08-112025/1/16232011-09-162025/1/1624變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病（ABPA）2025/1/1625鑒別診斷長期支氣管哮喘病史，X線或CT檢查兩肺上野有柱狀、V字形、手指套裝陰影，或支氣管擴(kuò)張陰影提示診斷。痰檢曲菌陽性而得以確診。過敏性支氣管肺型曲菌病，當(dāng)粘液栓子咳出后所出現(xiàn)的環(huán)狀或管狀支氣管增寬陰影需與支氣管擴(kuò)張區(qū)別。過敏性支氣管肺型曲菌病支氣管異常多發(fā)生在上葉，多在近側(cè)支氣管，而支氣管擴(kuò)張好發(fā)于兩肺下葉，多為支氣管外圍分支。2025/1/1626慢性壞死性曲霉菌病Chronic

NecrotizingAspergillosis2025/1/1627半侵襲性曲霉菌病病理：組織壞死和肉芽腫形成，類似繼發(fā)結(jié)核。邊界不清的實(shí)變和纖維化內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)厚壁空洞或擴(kuò)張的支氣管。

纖維化和急慢性機(jī)化性炎癥，可見包含菌絲的局灶性壞死性肉芽腫。好發(fā)因素：糖尿病、慢性消耗性疾病、營養(yǎng)不良、酗酒、長期的皮質(zhì)激素治療和慢性阻塞性肺病。2025/1/1628影像學(xué)改變局灶、進(jìn)行性、慢性肉芽腫實(shí)變合并/不合并空洞、臨近胸膜增厚，多發(fā)密度增高結(jié)節(jié)病程進(jìn)展緩慢。主要累及上肺。

鑒別霉菌球：有無組織侵犯和壞死

2025/1/16292025/1/1630慢性壞死性肺曲霉菌?。–NPA）肺實(shí)變：呈邊界清晰的團(tuán)塊狀影，內(nèi)部密度偏低，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化壞死改變顯示清晰2025/1/1631氣道侵襲的曲霉菌病Airway-invasiveAspergillosis2025/1/1632氣道基底膜的曲霉菌感染，細(xì)支氣管的壞死性炎癥，無血管侵犯和凝固壞死。免疫力低下、中性粒細(xì)胞減少表現(xiàn)為急性氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎。2025/1/1633氣道播散IPA的特點(diǎn)沿氣道分布小葉中央型結(jié)節(jié)和樹芽支氣管壁增厚多病灶、多節(jié)段多發(fā)空洞和空洞內(nèi)絮狀物支氣管旁實(shí)變非胸膜下分布胸水較少和較遲2025/1/1634氣管-支氣管曲霉菌病男性，63歲鍋爐工人發(fā)熱、咳嗽、咯痰半月抗生素治療無效WBC14-23G,N>90%院外擬診肺結(jié)核2025/1/1635Tree-in-bud2025/1/1636鏡下表現(xiàn)灌洗液培養(yǎng)為曲霉菌涂片查到真菌菌絲2025/1/16372025/1/163839CT改變2025/1/163940CT改變2025/1/16402025/1/1641

Case2025/1/1642IPA胸片改變432025/1/1643IPACT改變2025/1/1644IPACT改變2025/1/164546伏立康唑治療11d后2025/1/16462025/1/1647肺結(jié)核并支氣管播散（三多三少）2025/1/1648樹芽征細(xì)支氣管炎----樹芽征支氣管肺炎（支原體肺炎、金葡菌肺炎流血嗜血桿菌、綠膿桿菌、炎陽桿菌等）因?yàn)闅獾婪磻?yīng)壁、粘膜壁、呼吸性支氣管及鄰近肺實(shí)質(zhì)滲出，而非干酪性組織，所以結(jié)節(jié)密度低，邊緣模糊，周圍伴發(fā)磨玻璃征2025/1/1649結(jié)核樹丫征特點(diǎn)：小葉中心結(jié)節(jié)直徑約2-4毫米，在病理上為細(xì)支氣管充滿了干酪樣壞死組織，粘液阻塞形成并伴有支氣管壁增厚及擴(kuò)張等。小葉結(jié)節(jié)為中等密度，邊緣多較清晰，但發(fā)生融合增大傾向時邊緣模糊，周圍可伴毛玻璃影。肺結(jié)核----樹芽征2025/1/1650支氣管播散結(jié)核樹芽征呈簇裝分布（紅色箭頭所示）

2025/1/1651結(jié)核患者：可見小葉中央型結(jié)節(jié)和與之相連的數(shù)條線形小分支結(jié)構(gòu)2025/1/1652肺結(jié)核空洞：多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段。壁厚3—5mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實(shí)變、纖維化和鈣化區(qū)（衛(wèi)星病灶），空洞內(nèi)壁大多光滑，結(jié)核空洞干凈。2025/1/1653真菌空洞：空洞內(nèi)一般有分隔、結(jié)節(jié)、內(nèi)有絮狀物2025/1/1654血管侵襲性曲霉菌病AngioinvasiveAspergillosis2025/1/1655侵入血管壁的曲菌病主要發(fā)生在免疫抑制患者伴有嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥。其他原因：近期針對腫瘤的重度化療、器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑，和其他免疫疾病免疫抑制劑用量增加。盡管有正常的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，由于應(yīng)用大劑量類固醇，中性粒細(xì)胞功能受抑制。病理：霉菌菌絲阻塞和侵犯了小-中等的肺動脈，形成壞死性、出血性結(jié)節(jié)和楔形病灶或出血性的梗死。2025/1/1656臨床特征侵襲性曲霉病患者CT檢查的表現(xiàn)

影像學(xué)特征結(jié)節(jié)(直徑≥1cm)暈輪征實(shí)變結(jié)節(jié)，梗塞形成空洞性病灶空氣支氣管像成簇的小結(jié)節(jié)(直徑<1cm)胸腔積液發(fā)生百分比(%)(n=235)

94.5(222) 60.9(143) 30.2(71) 26.8(63) 20.4%(48) 15.7(37) 10.6(25) 10.6(25)對于一項(xiàng)235例侵襲性肺曲霉病患者進(jìn)行的系統(tǒng)分析：其中143例有暈輪征。

GreeneREetal.ClinInfectDis.2007;44(3):373-9.2025/1/1657中國侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志2013年第52卷第8期第704-709頁特征性影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)節(jié)暈征空洞（空腔）空氣新月征出血性梗死灶非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)空氣支氣管征毛玻璃影實(shí)變樹芽征2025/1/1658患者，男，42歲，因頭暈、乏力2周余于2014-02-08入我院，入院診斷為急性髓系白血病。Case2025/1/16592014-2-10日片：兩肺未見明顯異常2025/1/16602014-2-12日給予DA方案，化療后骨髓抑制粒缺期，出現(xiàn)高熱，先后給予泰能、萬古霉素、舒普深抗感染體溫正常，后再次出現(xiàn)高熱。2025/1/16612014-3-1日片：出現(xiàn)結(jié)節(jié)和暈征2025/1/1662出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液2025/1/1663給予伏立康唑抗真菌治療，因點(diǎn)滴伏立康唑感胸悶心悸，換為伊曲康唑抗真菌治療，將舒普深換為拜復(fù)樂抗感染治療；2014-3-10痰培養(yǎng)提示：光滑念珠菌。2025/1/16642014-3-15日片：結(jié)節(jié)、實(shí)變、暈征、毛玻璃影，出血性肺梗塞灶2025/1/1665出現(xiàn)胸腔積液2025/1/1666換用泰能抗感染，并改伊曲康唑?yàn)榉⒖颠蚩拐婢委?，患者體溫逐漸控制。2025/1/16672014-3-25日片2025/1/1668結(jié)節(jié)和腫塊內(nèi)出現(xiàn)空氣新月征2025/1/16692014-4-8日片2025/1/1670肺部CT表現(xiàn)的演變暈輪征實(shí)變空氣新月征

D0-7D15D252025/1/16712025/1/1672—34歲男患，急性淋巴性白血病的大劑量化療。3B確診后8天,病灶數(shù)量和體積增大并伴有暈圈征。3C15天后，暈圈征消失，并且所有的病灶減小。

3D40天后，CT顯示病灶完全消失。2025/1/1673萬順華2025/1/1674曲霉感染重癥肝炎患者2-18伏立康唑治療7天后2025/1/1675小結(jié)1