發(fā)熱觀察與護(hù)理

發(fā)熱觀察與護(hù)理一、定義二、正常體溫和生理變異三、病因與病理四、發(fā)生機(jī)制五、臨床表現(xiàn)六、發(fā)熱體征七、護(hù)理評估要點(diǎn)八、治療原則九、相關(guān)護(hù)理診斷十、護(hù)理措施一定義

發(fā)熱:機(jī)體在致熱源作用下,或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂,使產(chǎn)熱增多,散熱減少,體溫升高超過正常范圍,稱發(fā)熱.二正常體溫和生理變異

正常人體溫相對恒定,在一個狹小范圍內(nèi)有所波動，如腋溫波動在36.0～37.0℃之間，以凌晨0～4時最低，下午5～7時最高,差異在正負(fù)1.0℃左右。正常體溫在不同的個體間稍有差異,并受晝夜,年齡,性別,活動度,藥物,情緒,環(huán)境等內(nèi)外因素的影響而略有波動.

口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃，即為發(fā)熱。發(fā)熱的目的：

增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)婦女月經(jīng)前期、妊娠期、精神緊張以及劇烈運(yùn)動，都會出現(xiàn)一些體溫升高現(xiàn)象。受情緒影響體溫可升高2℃，5公里長跑后體溫可達(dá)40～41℃，這些均屬生理現(xiàn)象。病理條件下的發(fā)熱主要是由各種病原體感染引起的，如流感、肺炎、傷寒、瘧疾等引起的發(fā)熱。也可以是非感染性疾病引起的發(fā)熱，像中暑、惡性腫瘤、白血病等引起的發(fā)熱。調(diào)節(jié)產(chǎn)熱、散熱的中樞稱體溫調(diào)節(jié)中樞，位于下丘腦。體溫調(diào)節(jié)中樞類似于恒溫器，正常時體溫值穩(wěn)定在37℃水平上（調(diào)定點(diǎn)），若實(shí)際體溫高于或低于此值，中樞會加強(qiáng)散熱或產(chǎn)熱活動來保持體溫正常。發(fā)熱的根本原因在于致熱原以某種方式使調(diào)定點(diǎn)上移。如調(diào)定點(diǎn)由37℃升高至38℃時，體內(nèi)產(chǎn)熱和散熱反應(yīng)（如出汗）在高水平上維持。一定限度內(nèi)的發(fā)熱是人體抵抗疾病的生理性防御反應(yīng)。此時白細(xì)胞生成增多，肝臟的解毒功能增強(qiáng)，物質(zhì)代謝速度加快，有利于人體戰(zhàn)勝疾病。但發(fā)熱過高或過久會使人體各個系統(tǒng)和器官的功能以及代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙。小兒體溫超過41℃時，腦細(xì)胞就可能遭受損傷，甚至出現(xiàn)抽搐，并逐步喪失調(diào)節(jié)體溫的能力。發(fā)熱時人體營養(yǎng)物質(zhì)的消耗增加，加上食物的消化吸收困難，長期下去可引起人體消瘦，蛋白質(zhì)及維生素缺乏，以及一系列的繼發(fā)性病變。所以過高過久的發(fā)熱是對人體不利的。因此遇到高熱病人應(yīng)及時采用退熱措施，并立即請醫(yī)生診斷、治療。三病因與病理發(fā)熱是由于各種原因?qū)е聶C(jī)體產(chǎn)熱過多或散熱過少，以及體溫中樞功能障礙所致。在內(nèi)科急診病例中，多為急性發(fā)熱，且不少表現(xiàn)為高熱(39-41℃)。究其原因絕大多數(shù)屬于感染，少數(shù)屬于非感染性。

感染性發(fā)熱在其原因中尤以呼吸道、泌尿道和消化道感染最常見，因為這些系統(tǒng)與外界相通，最易遭受病原體的侵襲。各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的急慢性、局部性或全身性感染,均可出現(xiàn)發(fā)熱非感染性發(fā)熱包括風(fēng)濕性疾病、過敏、血液病、惡性腫瘤、中暑、藥物熱、甲狀腺功能亢進(jìn)危象、癲癇持續(xù)狀態(tài)以及無菌性壞死物質(zhì)吸收，如內(nèi)出血、心肌梗塞等。非感染性疾病除非合并感染，多屬于低熱（37.3-38℃）和中等熱38.1-39℃)，僅少數(shù)原因如甲亢危象、中暑癲癇持續(xù)狀態(tài)等體溫可超過的41℃，有別于感染性發(fā)熱。感染性疾病是不明原因長期

發(fā)熱的重要病因不明原因長期發(fā)熱(feverofunknownorigin,FUO),其定義為發(fā)熱持續(xù)2-3

周以上,體溫≥38.5℃,經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體檢和常規(guī)實(shí)驗室檢查仍未能明確診斷者。FUO的原因復(fù)雜,但可概括為感染、結(jié)締組織病、血液病及惡性腫瘤四大類。四發(fā)生機(jī)制

㈠非致熱原性發(fā)熱

在內(nèi)科急診中僅占少數(shù)，多因機(jī)體產(chǎn)熱和散熱不平衡所致，如甲狀腺功能亢進(jìn)危象、癲癇持續(xù)狀態(tài)，主要由于代謝明顯亢進(jìn)或肌肉持續(xù)性抽搐導(dǎo)致產(chǎn)熱過多；而高溫中暑的發(fā)熱與氣溫過高、機(jī)體散熱困難有關(guān)，至于腦溢血發(fā)熱則可能與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。

㈡致熱原性發(fā)熱

發(fā)熱多數(shù)是由于致熱原（指能夠引起發(fā)熱的物質(zhì)）引起的。致熱原可分為外源性和內(nèi)源性兩類，前者包括各種病原體如細(xì)菌、病毒、立克次體、衣原體、螺旋體、原蟲和寄生蟲等的毒素及其代謝產(chǎn)物，如內(nèi)毒素、抗原—抗體復(fù)合物、抗原等。這些外源性致熱原一般不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱，但能激活主要存在于白細(xì)胞、單核細(xì)胞和組織吞噬細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)源性致熱原前體，這些具有活性的熱原一旦被釋放入血液中，經(jīng)血液循環(huán)可直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，亦可通過誘發(fā)下丘腦合成前列腺E（PGE）和環(huán)磷酸腺苷（cAMP），作為中樞傳導(dǎo)介質(zhì)對發(fā)熱也起重要作用。體溫調(diào)節(jié)中樞在致熱原作用下，通過神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)機(jī)制，使肝臟產(chǎn)熱增加、代謝亢進(jìn)和引起骨骼肌強(qiáng)烈收縮，機(jī)體產(chǎn)熱明顯增加；與此同時通過植物神經(jīng)系統(tǒng)使外周血管收縮，排汗停止，散熱減少，臨床上遂出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，而肌肉強(qiáng)烈收縮可表現(xiàn)為寒戰(zhàn)。五臨床表現(xiàn)㈠據(jù)發(fā)熱程度可分為：（以口溫為準(zhǔn)）

低熱：37.3℃～38℃，多見于活動性肺結(jié)核、風(fēng)濕熱；

中等熱：38.1℃～39℃，多見于急性感染；

高熱：39.1～41℃，見急性感染；

超高熱：＞41℃，如中暑。

㈡熱型及臨床意義據(jù)體溫變化常見熱型分為：

1、稽留熱：體溫高達(dá)39℃以上。波動幅度＜1℃。見于傷寒、肺炎。

2、間歇熱：體溫驟升至39℃以上，而后降至正常以下，經(jīng)一個間歇后，再規(guī)律地交叉出現(xiàn)，見瘧疾。

3、弛張熱：體溫在39℃以上，24小時波動幅度大于2～3℃。而最低溫度始終高于正常。見敗血癥。

4、不規(guī)則熱：一日間體溫變化極不規(guī)則，且持續(xù)時間不定。見于流感、腫瘤病人發(fā)熱。

人體最高耐受熱約40.6～41.4℃。高達(dá)43℃則極少存活。㈢發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn)

發(fā)熱的臨床經(jīng)過一般分為三個階段:

①體溫上升期：其特點(diǎn)是產(chǎn)熱大于散熱，病人表現(xiàn)為皮膚蒼白，干燥，無汗和畏寒，有時伴寒戰(zhàn)，此時應(yīng)添加衣服，使病人舒適。

㈢發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn)②高熱持續(xù)期：其特點(diǎn)是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫持續(xù)在較高狀態(tài)，病人表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸和心率加快，此時緊要的是降溫。降溫有物理和藥物兩種方法，發(fā)熱不超過38.5℃，一般用物理降溫，如降低室溫，加大通風(fēng)，溫水擦浴或溫水浴，酒精擦浴等，體溫38.5℃以上，要物理降溫配合藥物降溫，在未服藥或藥物還未起效時，主要靠物理降溫㈢發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn)

發(fā)熱的臨床經(jīng)過一般分為三個階段：

③體溫下降期：其特點(diǎn)是散熱增加而產(chǎn)熱降至正常調(diào)節(jié)水平，體溫趨于正常。病人表現(xiàn)為大量出汗和體溫降低，此時要及時抹汗，勤換并添加衣服，注意保暖。

六發(fā)熱體征

(1)全身情況：遇急癥發(fā)熱病人，首先應(yīng)測血壓、呼吸和脈搏等重要生命體征，并盡快作出初步診斷，如發(fā)熱伴呼吸急促，口唇紫紺者多提示肺炎等呼吸道感染；若發(fā)熱伴血壓降低、脈速、煩躁，要警惕感染性休克或敗血癥。

六發(fā)熱體征

(2)面容：一般急性感染多呈急熱面容。傷寒、副傷寒者常表情淡漠，即所謂“傷寒面容”；感染性休克常表現(xiàn)為面色蒼白。此外，急性白血病、再生障礙性貧血和惡性組織細(xì)胞病常因貧血亦可呈面色蒼曰；—活動性紅斑狼瘡可有面部蝶形紅斑；口角皰疹常見于肺炎，瘧疾和流行性腦脊髓膜炎；流行性出血熱、斑疹傷寒可呈醉漢樣面容。

(3)皮膚：注意有無皮疹或出血點(diǎn)，不少急性發(fā)疹性傳染病如猩紅熱、登革熱、傷寒、斑疹傷寒等均有特征性皮疹有助于診斷；出血性皮疹或出血體質(zhì)常提示重癥感染或血液病，前者包括敗血癥、流行性腦脊髓膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、流行性出血熱、登革熱、重癥肝炎和鉤端螺旋體病等；后者包括白血病、急性再生障礙性貧血和惡性組織細(xì)胞病等。皮膚或軟組織有化膿性病灶，常提示為發(fā)熱原因或敗血病的來源。發(fā)熱伴皮膚黃染要注意肝膽道感染、鉤端螺旋體病、重癥肝炎和急性溶血等。(4)淋巴結(jié)：局部淋巴結(jié)腫大常提示局部有急性炎癥，如口腔和咽部感染常有頜下淋巴結(jié)腫大；下肢感染可有腹股溝淋巴結(jié)腫大等。全身性淋巴結(jié)腫大要排除淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞性白血病、惡性組織細(xì)胞病、淋巴結(jié)結(jié)核等。

(5)發(fā)熱伴有胸部體征：聞及肺部干濕性羅音變體征等應(yīng)考慮呼吸系統(tǒng)感染。

(6)發(fā)熱伴有栓塞、心臟音：別是原有器質(zhì)性心臟病者心雜音發(fā)生明顯改變時，應(yīng)注意感染性心內(nèi)膜炎；發(fā)熱伴心包摩擦音或心包積液體征，常提示為心包炎。而急性心肌炎常表現(xiàn)為發(fā)熱與心率不成比例，心率增快常超過發(fā)熱程度。

(7)發(fā)熱伴有腹部體征：應(yīng)考慮消化系統(tǒng)疾病，但也要注意全身性疾病。

(8)發(fā)熱伴肝脾腫大：考慮血液病、風(fēng)濕性疾病和某些感染性疾病，如傳染性單核細(xì)胞增多癥、急性血吸蟲病、瘧疾、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎以及肝膽道感染等。

(9)發(fā)熱伴腎區(qū)叩壓痛：合泌尿道刺激癥狀，應(yīng)考慮腎盂腎炎、腎周圍炎或腎周膿腫等。

(10)發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛：考慮風(fēng)濕熱、敗血癥、系統(tǒng)性紅斑狠瘡和局部感染。發(fā)熱伴肌肉疼痛一般無特征性診斷意義，但腓腸肌劇痛提示為鉤端螺旋體病。

(11)發(fā)熱伴腦膜刺激征或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害征象：提示為腦膜炎或腦膜腦炎。

(12)發(fā)熱伴多器官損害體征：為全身性疾病或敗血癥。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸液反應(yīng)輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10～

15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10～15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。七護(hù)理評估要點(diǎn)1.起病緩急、發(fā)熱程度與熱型.2.發(fā)熱對人體功能性健康形態(tài)的影響:①有無食欲與體重下降、脫水等營養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變②有無意識障礙等認(rèn)知與感知形態(tài)的改變3.診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過包括有無用藥,藥物種類劑量及療效;有無采取物理降溫措施,方法及其療效.八治療原則

處理發(fā)熱的關(guān)鍵是針對病因治療，低熱和中等熱一般可不作特殊處理，即使高熱病人亦不要輕易應(yīng)用退熱劑和抗菌藥物,以免改變其原有熱型或掩蓋其他臨床表現(xiàn)，給診治帶來困難。若高熱疑感染所致，應(yīng)在必要實(shí)驗室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本來集后，才給予相應(yīng)抗菌藥物。

遇下列情況應(yīng)作緊急降溫處理：

①體溫超過，40℃。

②高熱并驚厥或譫妄。

③高熱伴休克或心功能不全；

④高溫中暑。

高熱對癥治療的具體措施包括：

(1)物理降溫：一般可采用冷毛巾濕敷額部，每5－10分鐘更換一次，或?qū)⒈糜陬~、枕后、頸、腋和腹股溝處降溫，也可用25％－30％酒精擦浴。上述物理降溫尤適用于兒童和體質(zhì)較差或老年患者。對于高溫中暑或過高熱（41.℃）可采用冰水灌腸，將病人置于冰水浴盆中或空調(diào)病房內(nèi)。

(2)藥物降溫：根據(jù)發(fā)熱程度可采用口服或肌注解熱鎮(zhèn)痛藥，常用的有乙酰水楊酸、安痛定。驚厥或譫妄可應(yīng)用冬眠療法，按病情可采用冬眠I號（氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、度冷丁100mg，5％葡萄糖液250m1）靜滴。若因高熱引起腦水腫，在積極治療原發(fā)病同時，可用20％甘露醇200ml加地塞米松5—10mg快速靜滴，有利于降低體溫和減輕腦水腫。

(3)其他措施：臥床休息。補(bǔ)充水分營養(yǎng)，對于病情較重或有脫水者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液，對于過高熱者通過輸注冰化葡萄糖生理鹽水不僅可補(bǔ)充水分和熱量，且能迅速降溫。此外，高熱驚厥或譫妄者也可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如安定、苯巴比妥口服或注射。九相關(guān)護(hù)理診斷1.體溫過高:與病原體感染有關(guān),與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān).2.體液不足:與體溫下降期出汗過多和/或液體量攝入不足有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān).4.潛在并發(fā)癥:驚厥5.潛在并發(fā)癥:意識障礙.十護(hù)理措施

一、

觀察體溫的變化：每4小時測量體溫一次，連測3次，體溫正常后改為常規(guī)測量。采取降溫措施者，須在半小時后測量體溫一次。同時還需觀察病員的面色、脈搏、呼吸和血壓等。十護(hù)理措施

二、

降溫：體溫超過38.5℃，應(yīng)采取降溫措施，較好的方法是物理降溫法（如冷敷、溫水擦浴、酒精擦浴、開窗通風(fēng)、調(diào)節(jié)室溫等）；采取藥物降溫，須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。須注意，一些發(fā)疹性疾?。ㄈ缏檎畹龋┌l(fā)熱時，不宜采取冷敷法或擦浴法。三、

補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：高熱時，由于迷走神經(jīng)興奮降低，使胃腸活動及消化吸收降低；而另一面，分解代謝增加，營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗。引起消瘦、衰弱和營養(yǎng)不良。因此，應(yīng)供給高熱、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并鼓勵病人進(jìn)食，對不能進(jìn)食者，必要時用鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)，以彌補(bǔ)代謝之消耗。高熱可使其機(jī)體喪失大量水分，應(yīng)鼓勵病人多飲水，必要時，由靜脈補(bǔ)充液體、營養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)等。四、保持口腔與皮膚的清潔：長期發(fā)熱病人，唾液分泌減少，口腔內(nèi)食物殘渣易于發(fā)酵、促進(jìn)細(xì)菌繁殖，同時由于機(jī)體抵抗力低下及維生素缺乏，易于引起口腔潰瘍，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。晨起、睡前、飯后應(yīng)漱口：在退熱過程，往往大量出汗，及時拭干汗液和更換衣服，以防著涼。五、臥床休息：高熱病人由于新陳代謝率增快，消耗大而進(jìn)食少，體質(zhì)虛弱，應(yīng)臥床體息減少活動。在退熱過程中往往大量出汗，