創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬治療

創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬的治療肘關節(jié)創(chuàng)傷是一種復雜的損傷，往往同時有骨關節(jié)、韌帶及肌肉組織的損傷,治療上強調牢固固定，確保早期功能鍛煉?，F(xiàn)狀只有56%~87%的治療優(yōu)良率，60%患者影響工作，70%患者有疼痛，高達80%患者有不同程度關節(jié)僵硬。該部位解剖和病理的特殊性，往往難以做到牢固固定，進行積極有效的早期功能鍛煉。

對骨關節(jié)關注多,對韌帶、肌肉的重視不足致韌帶修復不夠。

因此有相當多患者有對肘關節(jié)僵硬進行治療的需求。故我院對此進行了積極的探討，最終采用單臂鉸鏈外固定支架進行手術松解的方案，從2007年1月~2008年12月收治了僵硬的患者8例，療效滿意。治療資料與方法1.一般資料本組患者8例，男3例，女5例，年齡14~55歲，平均年齡45歲，肘關節(jié)原始創(chuàng)傷大多為肱骨遠端骨折?；颊咧怅P節(jié)平均最大屈曲活動度為58.9°，平均最大伸直活動度為30.8°，總平均活動范圍為28.1°，Mayo評分為：42.37分。

2.1術前準備所有患者均攝X線正、側、斜位片及CT檢查，判斷僵硬的原因，明確肘關節(jié)的間隙，排除骨病。術前3天服用消炎痛25mg、Bid。2.2手術方法2.21行全麻或臂叢阻滯麻醉，上臂中上1/3氣壓止血帶，止血帶壓力為收縮壓+30mmHg。2.22選用肘后正中切口，切開皮膚全層根據(jù)需要松解部位于深筋膜淺面向內或向外或內、外同時游離皮瓣至肱骨內外側肌間隔處。從內側肌間隔或外側肌間隔或內、外同時進入顯露肘關節(jié)，進行骨贅、粘連帶切除，孿縮關節(jié)囊、韌帶的松解。松解后活動范圍應達到最大，保證最低屈伸活動范圍20°~120°。2.23松解完成后，利用“C臂”X光機透視取肘關節(jié)側位，肱骨小頭和滑車的輪廓呈同心圓，其中點即為肘關節(jié)旋轉中心，僵硬肘關節(jié)的旋轉中心為此上移10~18mm，以此定位單臂鉸鏈的活動軸心，分別于肱骨側和尺骨側擰入固定釘完成支架裝配，撐開關節(jié)間隙10~15mm。2.24放松氣壓止血帶，嚴密止血，于骨面、關節(jié)面、關節(jié)囊、韌帶、肌腱處噴涂透明質酸鈉后逐層縫合切口。2.25術后處理（1）術中常規(guī)留置引流管，保留2~3天，保留期間，肘關節(jié)繼續(xù)固定于術中最大屈曲位，只做前臂旋轉活動，但此時要嚴密觀察血循環(huán)，神經(jīng)及切口皮膚情況，如有異常，降低肘關節(jié)的最大屈曲角度，以確保血循環(huán)，神經(jīng)及皮膚不致?lián)p害。（2）撥管后，行肘關節(jié)主、被動活動，每日四次，每次20分鐘，期間按最大屈曲和最大伸直角度固定交替進行。固定間期至少間隔2小時。夜間按最大屈曲和最大伸直角度以夜為單位，交替進行，持續(xù)6周。（外支架）（3）術后給于靜脈止痛（4）術后7天內，進行冰敷。（5）3周拆除縫線后，用熏蒸器加熱霧化熏蒸肘關節(jié)時進行主動活動，外固定支架固定時間6周。(6)在胃粘膜保護劑使用下，口服消炎痛25mg、Bid或肛納消炎痛栓6周。（7）6周后去除外固定架，以夜為單位用石膏托和繃帶交替固定肘關節(jié)于最大屈曲位或最大伸直位至6月。（石膏托）結果本組患者除一例失訪外，其余獲得6~23個月隨訪，平均13月，患者對療效全部滿意。患者肘關節(jié)平均最大屈曲活動度由術前58.9度改善為術后101.7度，平均最大伸直活動度由術前30.8度改善為術后20.6度?？偲骄顒臃秶尚g前28.1度改善為術后81.1度。Mayo評分從術前42.37分改善為術后76.3分。討論一、肘關節(jié)僵硬的定義肘關節(jié)屈曲＜30度或伸＞30度。Morrey等（1981）研究認為：肘關節(jié)屈伸100度（30~130度）和前臂100°旋轉（旋前：50°，旋后50°），患者即可完成90%以上日常活動。肘關節(jié)活動受限，僅能完成80%以下的日常活動，為肘關節(jié)僵硬。二、肘關節(jié)僵直的原因與分類Morry1990年將肘關節(jié)僵硬依其病因和攣縮的解剖位置分為兩大類：關節(jié)外因素為主和關節(jié)內因素為主，通常兩種因素同時合并。Conney認為影響肘關節(jié)僵硬的程度主要有4個因素：起始損傷的程度；骨膜的剝離；關節(jié)內損傷的程度，在治療肘關節(jié)外傷或疾患時制動的方式與時間。三、手術指征與手術時機1、手術指針：①創(chuàng)傷后肘關節(jié)屈曲攣縮＜30°，活動范圍＜100°；②患者有強烈意愿要求手術；③神經(jīng)、肌肉功能與皮膚基本正常；④肘關節(jié)骨結構基本正常。2、手術時機：肘關節(jié)創(chuàng)傷治療后，經(jīng)正規(guī)康復治療多于6個月無明顯改善者。四、手術技巧1.手術入路：選用肘后正中入路，切開皮膚后，于深筋膜淺面游離皮瓣，根據(jù)需松解的部位選用內或外或內、外肌間隔入路，可以在同一切口內兼顧肘關節(jié)四柱，顯露充松解充分。2、松解部位：屈曲困難往往是后方關節(jié)囊攣縮，肱三頭肌腱粘連，前方冠狀窩和橈骨頭窩骨化物阻擋。伸直困難往往是前方關節(jié)囊攣縮，后方鷹嘴窩骨化物阻擋，手術應針對性對上述部位進行松解。3、韌帶切除：

內側副韌帶前束主要維持關節(jié)內側穩(wěn)定，內側副韌帶的后束和橫束往往容易攣縮鈣化，可與異化骨、關節(jié)囊一起徹底清除。外側副韌帶以尺骨束為主，維持關節(jié)外側穩(wěn)定，橈骨束可與前關節(jié)囊一起切除。4、單臂鉸鏈外固定支架:手術的關鍵點在于僵硬肘關節(jié)的旋轉中心確定（即為外固定支架的活動軸心），僵硬肘關節(jié)的旋轉中心與傳統(tǒng)創(chuàng)傷肘關節(jié)的旋轉中心不同，支架將僵硬肘關節(jié)間隙撐開10~15mm后，肘關節(jié)間隙恢復正常，此時肘關節(jié)的旋轉中心上移，肘關節(jié)撐開的間隙即為上移的標準。具體用“C臂”X光機透視取肘關節(jié)側位，肱骨小頭和滑車的輪廓呈同心圓，其中點即為肘關節(jié)旋轉中心，僵硬肘關節(jié)的旋轉中心以此上移10~15mm。通過這樣的方法，有效地增加了僵硬肘關節(jié)的關節(jié)間隙，增加了肘關節(jié)的活動范圍。

5、透明質酸鈉：手術結束后，于骨關節(jié)面、韌帶面、關節(jié)囊面、肌腱面噴涂透明質酸鈉，可防止粘連發(fā)生。①透明質酸鈉具有抑制成纖維細胞生長的特性，減少膠原纖維的合成，達到預防粘連的目的；②涂于創(chuàng)面，使創(chuàng)面出血減少，避免關節(jié)內出血，血腫機化導致粘連；③透明質酸鈉在體內存留3周，具有粘彈性及滑潤性能，利用關節(jié)活動，能在組織表面形成網(wǎng)狀結構，起生物屏障的作用，防止關節(jié)內粘連發(fā)生。單臂絞鏈外固定支架能夠撐開肘關節(jié)間隙，有效增加肘關節(jié)活動度。即刻維持肘關節(jié)穩(wěn)定，保證肘關節(jié)韌帶，關節(jié)囊等軟組織在新的、能進行早期功能鍛煉的穩(wěn)定條件下重建愈合，避免再次攣縮的發(fā)生。并可方便的進行固定角度的調整。

顯著增加了關節(jié)松解術的療效，值得我們在臨床進一步研究開展。1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。342、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這