創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬治療

創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的治療肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷是一種復(fù)雜的損傷，往往同時(shí)有骨關(guān)節(jié)、韌帶及肌肉組織的損傷,治療上強(qiáng)調(diào)牢固固定，確保早期功能鍛煉。現(xiàn)狀只有56%~87%的治療優(yōu)良率，60%患者影響工作，70%患者有疼痛，高達(dá)80%患者有不同程度關(guān)節(jié)僵硬。該部位解剖和病理的特殊性，往往難以做到牢固固定，進(jìn)行積極有效的早期功能鍛煉。

對(duì)骨關(guān)節(jié)關(guān)注多,對(duì)韌帶、肌肉的重視不足致韌帶修復(fù)不夠。

因此有相當(dāng)多患者有對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)行治療的需求。故我院對(duì)此進(jìn)行了積極的探討，最終采用單臂鉸鏈外固定支架進(jìn)行手術(shù)松解的方案，從2007年1月~2008年12月收治了僵硬的患者8例，療效滿意。治療資料與方法1.一般資料本組患者8例，男3例，女5例，年齡14~55歲，平均年齡45歲，肘關(guān)節(jié)原始創(chuàng)傷大多為肱骨遠(yuǎn)端骨折?；颊咧怅P(guān)節(jié)平均最大屈曲活動(dòng)度為58.9°，平均最大伸直活動(dòng)度為30.8°，總平均活動(dòng)范圍為28.1°，Mayo評(píng)分為：42.37分。

2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者均攝X線正、側(cè)、斜位片及CT檢查，判斷僵硬的原因，明確肘關(guān)節(jié)的間隙，排除骨病。術(shù)前3天服用消炎痛25mg、Bid。2.2手術(shù)方法2.21行全麻或臂叢阻滯麻醉，上臂中上1/3氣壓止血帶，止血帶壓力為收縮壓+30mmHg。2.22選用肘后正中切口，切開(kāi)皮膚全層根據(jù)需要松解部位于深筋膜淺面向內(nèi)或向外或內(nèi)、外同時(shí)游離皮瓣至肱骨內(nèi)外側(cè)肌間隔處。從內(nèi)側(cè)肌間隔或外側(cè)肌間隔或內(nèi)、外同時(shí)進(jìn)入顯露肘關(guān)節(jié)，進(jìn)行骨贅、粘連帶切除，孿縮關(guān)節(jié)囊、韌帶的松解。松解后活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到最大，保證最低屈伸活動(dòng)范圍20°~120°。2.23松解完成后，利用“C臂”X光機(jī)透視取肘關(guān)節(jié)側(cè)位，肱骨小頭和滑車(chē)的輪廓呈同心圓，其中點(diǎn)即為肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，僵硬肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心為此上移10~18mm，以此定位單臂鉸鏈的活動(dòng)軸心，分別于肱骨側(cè)和尺骨側(cè)擰入固定釘完成支架裝配，撐開(kāi)關(guān)節(jié)間隙10~15mm。2.24放松氣壓止血帶，嚴(yán)密止血，于骨面、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱處噴涂透明質(zhì)酸鈉后逐層縫合切口。2.25術(shù)后處理（1）術(shù)中常規(guī)留置引流管，保留2~3天，保留期間，肘關(guān)節(jié)繼續(xù)固定于術(shù)中最大屈曲位，只做前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但此時(shí)要嚴(yán)密觀察血循環(huán)，神經(jīng)及切口皮膚情況，如有異常，降低肘關(guān)節(jié)的最大屈曲角度，以確保血循環(huán)，神經(jīng)及皮膚不致?lián)p害。（2）撥管后，行肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)，每日四次，每次20分鐘，期間按最大屈曲和最大伸直角度固定交替進(jìn)行。固定間期至少間隔2小時(shí)。夜間按最大屈曲和最大伸直角度以夜為單位，交替進(jìn)行，持續(xù)6周。（外支架）（3）術(shù)后給于靜脈止痛（4）術(shù)后7天內(nèi)，進(jìn)行冰敷。（5）3周拆除縫線后，用熏蒸器加熱霧化熏蒸肘關(guān)節(jié)時(shí)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，外固定支架固定時(shí)間6周。(6)在胃粘膜保護(hù)劑使用下，口服消炎痛25mg、Bid或肛納消炎痛栓6周。（7）6周后去除外固定架，以夜為單位用石膏托和繃帶交替固定肘關(guān)節(jié)于最大屈曲位或最大伸直位至6月。（石膏托）結(jié)果本組患者除一例失訪外，其余獲得6~23個(gè)月隨訪，平均13月，患者對(duì)療效全部滿意?；颊咧怅P(guān)節(jié)平均最大屈曲活動(dòng)度由術(shù)前58.9度改善為術(shù)后101.7度，平均最大伸直活動(dòng)度由術(shù)前30.8度改善為術(shù)后20.6度?？偲骄顒?dòng)范圍由術(shù)前28.1度改善為術(shù)后81.1度。Mayo評(píng)分從術(shù)前42.37分改善為術(shù)后76.3分。討論一、肘關(guān)節(jié)僵硬的定義肘關(guān)節(jié)屈曲＜30度或伸＞30度。Morrey等（1981）研究認(rèn)為：肘關(guān)節(jié)屈伸100度（30~130度）和前臂100°旋轉(zhuǎn)（旋前：50°，旋后50°），患者即可完成90%以上日常活動(dòng)。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，僅能完成80%以下的日常活動(dòng)，為肘關(guān)節(jié)僵硬。二、肘關(guān)節(jié)僵直的原因與分類(lèi)Morry1990年將肘關(guān)節(jié)僵硬依其病因和攣縮的解剖位置分為兩大類(lèi)：關(guān)節(jié)外因素為主和關(guān)節(jié)內(nèi)因素為主，通常兩種因素同時(shí)合并。Conney認(rèn)為影響肘關(guān)節(jié)僵硬的程度主要有4個(gè)因素：起始損傷的程度；骨膜的剝離；關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的程度，在治療肘關(guān)節(jié)外傷或疾患時(shí)制動(dòng)的方式與時(shí)間。三、手術(shù)指征與手術(shù)時(shí)機(jī)1、手術(shù)指針：①創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮＜30°，活動(dòng)范圍＜100°；②患者有強(qiáng)烈意愿要求手術(shù)；③神經(jīng)、肌肉功能與皮膚基本正常；④肘關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)基本正常。2、手術(shù)時(shí)機(jī)：肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷治療后，經(jīng)正規(guī)康復(fù)治療多于6個(gè)月無(wú)明顯改善者。四、手術(shù)技巧1.手術(shù)入路：選用肘后正中入路，切開(kāi)皮膚后，于深筋膜淺面游離皮瓣，根據(jù)需松解的部位選用內(nèi)或外或內(nèi)、外肌間隔入路，可以在同一切口內(nèi)兼顧肘關(guān)節(jié)四柱，顯露充松解充分。2、松解部位：屈曲困難往往是后方關(guān)節(jié)囊攣縮，肱三頭肌腱粘連，前方冠狀窩和橈骨頭窩骨化物阻擋。伸直困難往往是前方關(guān)節(jié)囊攣縮，后方鷹嘴窩骨化物阻擋，手術(shù)應(yīng)針對(duì)性對(duì)上述部位進(jìn)行松解。3、韌帶切除：

內(nèi)側(cè)副韌帶前束主要維持關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)副韌帶的后束和橫束往往容易攣縮鈣化，可與異化骨、關(guān)節(jié)囊一起徹底清除。外側(cè)副韌帶以尺骨束為主，維持關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定，橈骨束可與前關(guān)節(jié)囊一起切除。4、單臂鉸鏈外固定支架:手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于僵硬肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心確定（即為外固定支架的活動(dòng)軸心），僵硬肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心與傳統(tǒng)創(chuàng)傷肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心不同，支架將僵硬肘關(guān)節(jié)間隙撐開(kāi)10~15mm后，肘關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，此時(shí)肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心上移，肘關(guān)節(jié)撐開(kāi)的間隙即為上移的標(biāo)準(zhǔn)。具體用“C臂”X光機(jī)透視取肘關(guān)節(jié)側(cè)位，肱骨小頭和滑車(chē)的輪廓呈同心圓，其中點(diǎn)即為肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，僵硬肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心以此上移10~15mm。通過(guò)這樣的方法，有效地增加了僵硬肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙，增加了肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

5、透明質(zhì)酸鈉：手術(shù)結(jié)束后，于骨關(guān)節(jié)面、韌帶面、關(guān)節(jié)囊面、肌腱面噴涂透明質(zhì)酸鈉，可防止粘連發(fā)生。①透明質(zhì)酸鈉具有抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的特性，減少膠原纖維的合成，達(dá)到預(yù)防粘連的目的；②涂于創(chuàng)面，使創(chuàng)面出血減少，避免關(guān)節(jié)內(nèi)出血，血腫機(jī)化導(dǎo)致粘連；③透明質(zhì)酸鈉在體內(nèi)存留3周，具有粘彈性及滑潤(rùn)性能，利用關(guān)節(jié)活動(dòng)，能在組織表面形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，起生物屏障的作用，防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連發(fā)生。單臂絞鏈外固定支架能夠撐開(kāi)肘關(guān)節(jié)間隙，有效增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。即刻維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，保證肘關(guān)節(jié)韌帶，關(guān)節(jié)囊等軟組織在新的、能進(jìn)行早期功能鍛煉的穩(wěn)定條件下重建愈合，避免再次攣縮的發(fā)生。并可方便的進(jìn)行固定角度的調(diào)整。

顯著增加了關(guān)節(jié)松解術(shù)的療效，值得我們?cè)谂R床進(jìn)一步研究開(kāi)展。1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。342、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這