內(nèi)科學課件-4.30-血液系統(tǒng)腫瘤

造血系統(tǒng)惡性腫瘤造血系統(tǒng)惡性腫瘤造血干細胞增殖侵犯組織器官失分化致病因素凋亡受抑功能障礙病因?qū)W電離輻射：劑量相關化學物質(zhì)：苯，藥物病毒：HTLV、EBV遺傳因素：家族史、染色體異常相關造血異常疾?。篗DS、CMPD、PNH組織起源分類骨髓造血干細胞：白血病淋巴組織：淋巴瘤漿細胞：骨髓瘤組織細胞：惡性組織細胞病臨床表現(xiàn)腫瘤細胞浸潤：淋巴結、肝、脾腫大骨骼疼痛、腫塊軟組織（皮膚、黏膜、漿膜）浸潤神經(jīng)系統(tǒng)侵犯（占位、顱高壓、神經(jīng)麻痹）生殖系統(tǒng)累及臨床表現(xiàn)組織功能受損正常造血障礙：貧血、出血、感染免疫功能缺陷：感染、自身免疫異常凝血功能異常：DIC、纖溶亢進器官功能異常：腎、肝、心肺損害臨床表現(xiàn)全身性癥狀發(fā)熱、出汗、消瘦血黏度增高，血栓形成實驗室檢查血液常規(guī)：血細胞成分、形態(tài)；反映骨髓造血功能影象學檢查：反映病灶累及范圍。超聲、X線攝片、CT、MR、ECT、PET-CT。骨髓穿刺及活檢：反映骨髓病變、造血功能淋巴結及組織活檢：病理診斷的依據(jù)免疫組織化學染色：輔助診斷及疾病分型實驗室檢查流式細胞技術：疾病分型、MRD檢測等染色體與基因測定：診斷、預后、MRD檢測、藥物敏感試驗等其他：生化、病源學血液系統(tǒng)腫瘤治療原則化療：聯(lián)合化療（急性、中高度惡性腫瘤）單藥化療（慢性、低度惡性腫瘤、機體耐受力低下者、特殊類型腫瘤）放療（局部病灶、神經(jīng)系統(tǒng)累及的治療，移植預處理）手術：明確病理診斷、減少腫瘤負荷、解除腫瘤壓迫造血干細胞移植：ALLO-、AUTO-PBSCT免疫治療：特異性和非特異性基因治療：反義核酸，抗癌基因等化療藥物種類作用于不同的細胞周期：CCSA/CCNSA作用于不同的代謝環(huán)節(jié)：烷化劑、抗代謝藥、抗生素、生物堿、激素生物調(diào)變劑（分化誘導劑、促凋亡、細胞因子、基因藥物、單抗、蛋白酶體抑制劑、抗腫瘤血管生成）化療藥物毒副作用骨髓抑制：貧血、出血、感染惡心、嘔吐、便秘、粘膜損害脫發(fā)神經(jīng)毒性心、肝、腎毒性生殖毒性繼發(fā)腫瘤急性白血病診斷血象：貧血、血小板減少、白細胞異常骨髓：骨髓原始細胞增多（>30%NEC）；正常造血受抑制；重視分型診斷：MICM并發(fā)癥診斷：DIC；高尿酸血癥；CNL治療誘導緩解：早期、聯(lián)合、充分、間歇、分段原則，目標個體化治療根據(jù)分型選擇治療方案（DA/HOAP/VDLP/ATRA/As2O3/LD-ARA-C/HD-ARA-C）CNL的防治CR標準：癥狀、血象、骨髓原始細胞APL的治療現(xiàn)狀目前治療方法以蒽環(huán)類為主的聯(lián)合化療

DA方案

CR65～80%

早期的治療相關死亡率高(20%)

APL的治療現(xiàn)狀單用ATRA治療

CR可達85%，存在問題：

CR后融合基因仍為陽性；復發(fā)率高；維A酸綜合癥AIDA方案AIDA方案（維甲酸和IDA）是治療初治APL的最佳方案（1）誘導緩解治療

ATRA45mg/(m2?d)p.o直至完全緩解

IDA12mg/(m2?d)ivd2,4,6,8

（2）鞏固治療療程1：阿糖胞苷

1g/(m2?d)ivd1～4IDA5mg/(m2?d)iv

d1～4

療程2：米托蒽醌10mg/(m2?d)ivd1～5

足葉乙苷

100mg/m2

iv

d1～5

療程3：IDA12mg/(m2?d)ivd1

阿糖胞苷150mg/m2scq8hd1～4

硫鳥嘌呤70mg/m2po

q8hd1～5（3）維持治療

ATRA45mg/(m2?d)po維持一年AIDA方案治療APL

意大利研究者對253例t（15;17）或PML-RARα陽性的APL患者采用AIDA方案：

ATRA45mg/(m2?d)p.o直至完全緩解

IDA12mg/(m2?d)ivd2,4,6,8

再行

3次聯(lián)合鞏固化療225例(95%)獲得血液學CR，無一例耐藥；159例（98%）PCR陰性；平均隨訪12個月，253例患者預期的DFS1年83%2年79%5%死于化療并發(fā)癥，7%發(fā)生RAS結果IDA預防ATRA綜合癥的發(fā)生ATRA改善治療相關的凝血異常PML-RARα陽性的APL對AIDA方案有良好的治療反應和耐受性AIDA提高CR率，在血液學緩解的同時達到分子學緩解，有利于長期生存AML治療的蒽環(huán)類主要藥物去甲氧柔紅霉素柔紅霉素阿霉素阿克拉霉素米托蒽醌AML治療一般采用的誘導緩解方案是蒽環(huán)類與阿糖胞苷（Ara-C）的聯(lián)合應用。最常見的方案是DA方案

柔紅霉素（DNR）

45～50mg/（m2·d）IVD1～3

阿糖胞苷（Ara-C）

100～200mg/（m2·d）CIVD1～7IA與DA方案的比較IA方案

IDA12mg/（m2·d）

IVD1～3Ara-C100mg/（m2·d）CIVD1～7DA方案

DNR45～50mg/（m2·d）IVD1～3Ara-C100mg/（m2·d）CIVD1～7BrJHaematology,1998,103,100–109IDA組和DNR組的CR和5年生存率的比較

IA方案v.sDA方案治療40天以后的失敗率

17%29%P<0.0001BrJHaematology,1998,103,100–109IA與DA方案的比較IA與DA方案的比較紐約MSKCC的L-19和L-22臨床試驗

n=120，初治AML，隨機分組

IDA 12mg/m2/天×3天

DNR 50mg/m2/天×3天

Ara-C 225mg/m2/天×5天,C.I.MSKCCIADACR率80%58%第一療程CR率75%49%誘導期死亡4/60例4/60例IADAWBC<2.9×109/L80%88%WBC<4.0×109/L75%44%IA方案對高白細胞患者有明顯的療效優(yōu)勢。IADAP值18-50歲88%70%P=0.03551-60歲71%65%>60歲50%44%IA方案在年輕患者的療效優(yōu)于DA方案，對老年患者兩方案無不同年齡與CR率(n=208,AML)---Wiernik,1992(美國多中心研究)核型CR率P值良好84%=0.080中等76%不良55%<0.0001總71%IA方案對低、中危(核型良好與中等)患者療效均好，對高危(核型不良)患者無明顯優(yōu)勢。----Slovak,2000ALL誘導緩解方案主要是

VDLP和VDCP；其后以HD-MTX、HD-Ara-c、HD-CY及

CNSL預防，一般采用序貫治療及維持治療；成人ALL的復發(fā)率為50%以上。VICP方案長春新堿（VCR）1.5mg/(m2?d)

IV,d1~3伊達比星(IDA)8mg/(m2?d)

IV，d1～3環(huán)磷酰胺（CTX）600mg/(m2?d)

IV,

d1,15強的松（Pred）60mg/(m2?d)

PO,d1~28*28天為1療程VILP方案

長春新堿（VCR）1.5mg/(m2?d)IV,d1，8，15，22伊達比星（IDA）8mg/(m2?d)

IV,d1-3門冬酰胺酶（L-Asp）6000IU/(m2?d)

IM,d19-28強的松（Pre）60mg/(m2?d)

PO,d1-28*28天為1療程FLAG-IDA方案IDA10mg/（m2·d）IVD1～3氟達拉濱30mg/（m2·d）

IVD1～5大劑量阿糖胞苷2g/（m2·d）

IVD1～5G-CSF300g/（m2·d）

IVD0～3IDA對于髓外白血病的預防與治療腦脊液中藥物檢出率國外CCSG研究中，IDA用藥18-30小時內(nèi)，腦脊液中IDA與IDA活性代謝產(chǎn)物的藥物檢出率分別為9.5%和95.2%JoelMetal.CancerResearch50(20):6525-6528治療緩解后治療：ALLO-PBSCT提高治愈率短期強化鞏固治療（HD-Ara-C)AUTO-PBSCT維持治療：ALL支持治療感染的防治:消毒隔離、病原學檢測、抗生素應用、G-CSF治療糾正貧血止血與糾正凝血異常高尿酸血癥防治慢性粒細胞白血病CML臨床表現(xiàn)隱匿，非特異癥狀、巨脾及其并發(fā)癥、白細胞淤滯癥。臨床表現(xiàn)為：慢性期、加速期、和急變期。實驗室檢查血象、骨髓特征明顯：粒系增生，各階段細胞增多，嗜酸嗜堿粒細胞增加；貧血；血小板計數(shù)不一；晚期原始細胞增加。NAP活性降低。PH`染色體為標志：和發(fā)病機制、診斷、治療靶點、預后均有關。t(9;22)(q34;q11)—bcr/abl基因—p210蛋白—酪氨酸激酶活性—細胞信號通路改變—抗凋亡加速期指標血骨髓原始細胞>10%血嗜堿細胞>20%血小板進行性增高或減少出現(xiàn)其他染色體異常CFU-GM培養(yǎng)異常急變期指標血、骨髓原、幼（淋、單）細胞>20%血原+早幼粒>30%骨髓原+早幼粒>50%髓外浸潤治療羥基脲、馬利蘭：緩解病情，無法控制急變LD-Ara-C:15-30mg/m2.da-IFN：可能誘導遺傳學緩解格列衛(wèi)：目前最有效的治療藥物ALLO-PBSCT：慢性期唯一的根治手段白細胞采集數(shù)聯(lián)合化療淋巴瘤起源于全身廣泛分布的淋巴組織的惡性實體腫瘤R-S細胞是病理上區(qū)分HD和NHL的依據(jù)病因中病毒因素受到關注：EBV、HTLV1-I，II、Kaposi肉瘤病毒、幽門螺桿菌Non-Hodgkinlymphoma分類多種分類系統(tǒng)：WHO、IWF、REAL等主要依據(jù)：免疫表型（B/T）、病理結構（結節(jié)/彌漫）、細胞起源與形態(tài)、臨床過程（低、中、高度惡性）臨床表現(xiàn)淋巴結腫大(酒后痛)和局部壓迫癥狀結外表現(xiàn)——發(fā)熱(Pel-Ebsteinfever)、皮膚搔癢、溶貧、肝、脾、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、骨髓累及）組織病理檢查是診斷的必要依據(jù)輔助檢查:免疫表型、染色體、基因重排（TCR,IgH,bcl-2)影象學檢查：B超、X線、CT、MR、PET-CT治療分期和細胞分化程度決定治療方案的選擇及病人預后HD：IA、IIA可選擇放療，其他以化療為主的放化療綜合治療（ABVD、MOPP），一般不少于6個療程，治療失敗的可換用大劑量化療及AUTO-PBSCT治療NHL：惰性（SLL/CLL，濾泡性，MALT，皮膚T）：早期觀察，有癥狀及疾病進展時給予化療（福達拉賓、CTX、瘤可寧、CD20單抗等）侵襲性（中度、高度）：CHOP、m-BACOD等，不少于6個療程其他治療干擾素單抗：CD20、CD25蛋白酶體抑制劑AUTO-PBSCTALLO-PBSCTMM臨床表現(xiàn)貧血感染腎功能損害骨病變：骨痛骨質(zhì)疏松、溶骨、病理性骨折出血高粘滯綜合征多發(fā)性神經(jīng)病變淀粉樣變性高鈣血癥組織浸潤實驗檢查特征ESR增快，紅細胞呈緡錢狀排列出現(xiàn)M蛋白：血清蛋白電泳M區(qū)帶，尿輕鏈異常、免疫電泳骨病變：X攝片，CT（穿鑿樣改變、疏松、病理性骨折）MRI（異常濃聚灶）骨髓：漿細胞、幼漿細胞、異型漿細胞增高病理活檢：漿細胞腫瘤血LDH、AKP、β2M、血鈣、血尿酸、血黏度增高MM診斷的主要依據(jù)存在M蛋白及定量骨髓或/和組織中異常漿細胞浸潤骨骼病變MM的分類IgG型IgA型IgD型IgM型IgE型輕鏈(К/λ)不分泌型分期ISS

分期I期II期III期亞型β2微球蛋白<3.5mg/L白蛋白≥3.5g/dL介于I期和III期之間β2微球蛋白≥5.5mg/LA：腎功能正常（血肌酐<2.0mg/dL）B：腎功能損害（血肌酐≥2.0mg/dL）多發(fā)性骨髓瘤分期冒煙型（無癥狀）骨髓瘤血清M蛋白≥30g/L和/或骨髓單克隆漿細胞≥10％無相關組織或器官損害,無癥狀?；顒有裕òY狀性）骨髓瘤至少滿足以下