醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)免責(zé)承諾書(shū)

醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)免責(zé)承諾書(shū)合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、引言1.背景與目的本《醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)免責(zé)承諾書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本承諾書(shū)”）旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容手術(shù)過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)，以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)責(zé)任。鑒于乙方自愿選擇在甲方進(jìn)行醫(yī)療美容手術(shù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）“醫(yī)療美容手術(shù)”指通過(guò)醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑的手術(shù)。（2）“預(yù)期效果”指乙方期望通過(guò)醫(yī)療美容手術(shù)達(dá)到的美容效果。2.解釋規(guī)則本承諾書(shū)的解釋?xiě)?yīng)遵循公平、合理的原則，如雙方對(duì)本承諾書(shū)的條款存在不同理解，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。三、患者信息1.個(gè)人基本信息乙方應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等。2.健康狀況披露（1）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方披露自己的健康狀況，包括過(guò)往病史、過(guò)敏史、正在服用的藥物等。（2）乙方承諾所提供的健康狀況信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有隱瞞或虛假陳述，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、醫(yī)療美容服務(wù)內(nèi)容1.手術(shù)項(xiàng)目描述甲方將為乙方提供以下醫(yī)療美容手術(shù)項(xiàng)目：[具體手術(shù)項(xiàng)目名稱(chēng)及描述]2.預(yù)期效果（1）甲方將根據(jù)乙方的個(gè)人情況和手術(shù)項(xiàng)目，向乙方說(shuō)明預(yù)期的美容效果。（2）乙方應(yīng)理解，預(yù)期效果可能會(huì)因個(gè)體差異而有所不同，且不能保證完全達(dá)到乙方的期望。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知1.一般風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明（1）醫(yī)療美容手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于感染、出血、腫脹、疼痛、疤痕形成等。（2）甲方將采取合理的措施來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全排除這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。2.特定風(fēng)險(xiǎn)列舉（1）根據(jù)乙方的手術(shù)項(xiàng)目，甲方將向乙方詳細(xì)列舉可能存在的特定風(fēng)險(xiǎn)，如[具體特定風(fēng)險(xiǎn)]。（2）乙方應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取甲方的風(fēng)險(xiǎn)告知，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有充分的認(rèn)識(shí)和理解。六、患者的權(quán)利與義務(wù)1.患者的權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等。（2）乙方有權(quán)在手術(shù)前提出疑問(wèn)和要求，甲方應(yīng)予以解答和滿足。（3）乙方有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保護(hù)乙方的隱私和個(gè)人信息。2.患者的義務(wù)（1）乙方應(yīng)遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，配合甲方的治療和護(hù)理工作。（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、禁水、停止服用某些藥物等。（3）乙方應(yīng)按時(shí)支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。（4）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人信息和健康狀況，如有變化應(yīng)及時(shí)告知甲方。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況和手術(shù)需要，制定合理的治療方案。（2）甲方有權(quán)要求乙方遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合治療和護(hù)理工作。（3）甲方有權(quán)收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)（1）甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的手術(shù)信息，包括手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等。（2）甲方應(yīng)配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員和設(shè)備，為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（3）甲方應(yīng)采取合理的措施來(lái)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障乙方的生命安全和身體健康。（4）甲方應(yīng)保護(hù)乙方的隱私和個(gè)人信息，不得泄露。八、術(shù)前準(zhǔn)備1.患者的準(zhǔn)備事項(xiàng)（1）乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等。（2）乙方應(yīng)在術(shù)前保持良好的心態(tài)，避免緊張和焦慮。（3）乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前清潔和消毒，如洗頭、洗澡、更換干凈的衣物等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)備工作（1）甲方應(yīng)為乙方安排合適的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)場(chǎng)地。（2）甲方應(yīng)準(zhǔn)備好手術(shù)所需的醫(yī)療器械和藥品。（3）甲方應(yīng)安排專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員進(jìn)行手術(shù)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。九、手術(shù)過(guò)程1.手術(shù)流程描述（1）乙方應(yīng)在約定的時(shí)間到達(dá)手術(shù)場(chǎng)地，按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。（2）甲方將按照預(yù)定的手術(shù)方案為乙方進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中乙方應(yīng)配合甲方的操作。（3）手術(shù)結(jié)束后，甲方將對(duì)乙方進(jìn)行觀察和護(hù)理，保證乙方的生命安全和身體健康。2.可能的變更情況（1）如在手術(shù)過(guò)程中發(fā)覺(jué)乙方的病情發(fā)生變化，需要調(diào)整手術(shù)方案，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方，并征得乙方的同意。（2）如因不可抗力等原因?qū)е率中g(shù)無(wú)法按照原定計(jì)劃進(jìn)行，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，并采取相應(yīng)的措施。十、術(shù)后護(hù)理與注意事項(xiàng)1.護(hù)理指導(dǎo)（1）甲方將為乙方提供術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理、飲食護(hù)理、休息護(hù)理等。（2）乙方應(yīng)按照甲方的護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行自我護(hù)理，如有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)向甲方咨詢(xún)。2.注意事項(xiàng)提醒（1）乙方應(yīng)注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和勞累。（2）乙方應(yīng)按照醫(yī)囑按時(shí)服藥，如有不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)告知甲方。（3）乙方應(yīng)注意傷口的清潔和消毒，避免感染。（4）乙方應(yīng)定期到甲方進(jìn)行復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)覺(jué)和處理問(wèn)題。十一、免責(zé)條款1.一般免責(zé)范圍（1）因不可抗力、意外事件等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е乱曳绞艿綋p害的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）因乙方自身的原因，如不遵守甲方的醫(yī)囑、不配合治療等，導(dǎo)致手術(shù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.特定情形的免責(zé)（1）如乙方在手術(shù)前隱瞞了重要的健康信息，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）如乙方在手術(shù)后未按照甲方的護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行自我護(hù)理，導(dǎo)致傷口感染或出現(xiàn)其他并發(fā)癥的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。十二、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決途徑雙方在履行本承諾書(shū)過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。2.仲裁或訴訟選擇（1）若協(xié)商、調(diào)解不成，雙方同意將爭(zhēng)議提交[仲裁機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。（2）若雙方不愿仲裁，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十三、法律適用與管轄1.適用法律規(guī)定本承諾書(shū)的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用[法律法規(guī)名稱(chēng)]。2.管轄法院確定如雙方選擇通過(guò)訴訟解決爭(zhēng)議，應(yīng)由甲方所在地的人民法院管轄。十四、其他條款1.合同的變更與終止（1）本承諾書(shū)的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的協(xié)議。（2）在履行本承諾書(shū)過(guò)程中，如一方違反本承諾書(shū)的約定，另一方有權(quán)終止本承諾書(shū)。2.通知與送達(dá)方式雙方在本承諾書(shū)履行過(guò)程中的通知和文件應(yīng)以書(shū)面形式送達(dá)對(duì)方。送達(dá)方式包括但不限于郵寄、傳真、郵件等。如一方變更聯(lián)系地址或聯(lián)系方式，應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方。3.合同的完整性與可分割性本承諾書(shū)構(gòu)成雙方之間關(guān)于醫(yī)療美容手術(shù)的完整協(xié)議，取代之前的任何口頭或書(shū)面協(xié)議。本承諾書(shū)的任何條款如被認(rèn)定為無(wú)效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。4.簽字與生效本承諾書(shū)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本承諾書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具