《急性膽源性胰腺炎》課件

急性膽源性胰腺炎本課程將詳細(xì)介紹急性膽源性胰腺炎的定義、病因、診斷和治療方法。我們將探討最新的研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐指南。定義胰腺炎胰腺的急性炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致局部或全身并發(fā)癥。膽源性由膽道系統(tǒng)問題引起，通常與膽石或膽泥有關(guān)。急性發(fā)作癥狀突然出現(xiàn)，通常在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)展。流行病學(xué)5%急性胰腺炎在全球人口中的年發(fā)病率約為5%。40%其中約40%的病例是由膽道系統(tǒng)問題引起的。60歲急性膽源性胰腺炎患者的平均年齡約為60歲。病因膽石最常見的原因，可阻塞胰管導(dǎo)致胰液回流。膽泥膽汁中的沉淀物，可引起膽管阻塞。腫瘤胰頭或壺腹部腫瘤可壓迫胰管，導(dǎo)致胰液淤積。發(fā)病機(jī)制膽管阻塞膽石或膽泥阻塞膽管和胰管的共同開口。胰液淤積胰液無法正常排出，在胰腺內(nèi)積聚。酶激活胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活。自身消化激活的酶開始消化胰腺組織，引起炎癥。臨床表現(xiàn)腹痛上腹部劇烈疼痛，可向背部放射。惡心嘔吐持續(xù)性惡心感，伴有頻繁嘔吐。發(fā)熱體溫升高，可達(dá)38.5°C以上。黃疸皮膚和鞏膜發(fā)黃，提示膽道阻塞。診斷1臨床癥狀典型的上腹部疼痛和相關(guān)癥狀。2生化檢查血清淀粉酶和脂肪酶顯著升高。3影像學(xué)檢查CT或MRI顯示胰腺腫大和周圍炎癥。4膽道檢查超聲或MRCP確認(rèn)膽石或膽管擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查血清酶學(xué)檢查淀粉酶升高（正常值3倍以上）脂肪酶升高（正常值3倍以上）肝功能檢查ALT、AST升高膽紅素升高堿性磷酸酶升高影像學(xué)檢查評(píng)估嚴(yán)重程度1輕度胰腺炎無器官衰竭，無局部或系統(tǒng)并發(fā)癥。2中度重癥胰腺炎短暫器官衰竭（<48小時(shí)）或局部并發(fā)癥。3重癥胰腺炎持續(xù)器官衰竭（>48小時(shí)）。鑒別診斷急性膽囊炎右上腹痛，Murphy征陽性，超聲可見膽囊壁增厚。消化性潰瘍上腹部疼痛，可能有黑便，胃鏡可確診。急性腸梗阻腹痛、腹脹、嘔吐，X線可見腸管擴(kuò)張和氣液平面。急性心肌梗死胸痛可放射至上腹部，心電圖和心肌酶可確診。治療目標(biāo)1緩解癥狀控制疼痛，改善不適。2糾正代謝紊亂維持水電解質(zhì)平衡。3預(yù)防并發(fā)癥減少局部和全身并發(fā)癥。4促進(jìn)恢復(fù)加速胰腺功能恢復(fù)。保守治療液體復(fù)蘇充分補(bǔ)充液體，維持血容量和組織灌注。疼痛控制使用阿片類藥物或硬膜外鎮(zhèn)痛。氧療維持血氧飽和度，預(yù)防組織缺氧。營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)首選方式盡早開始（24-48小時(shí)內(nèi)）減少腸道細(xì)菌移位腸外營養(yǎng)當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受時(shí)使用注意控制血糖逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)抑制胰腺分泌禁食初期禁食，減少胰腺刺激。胃腸減壓置入鼻胃管，減少胃酸分泌。質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，減少胰腺刺激。生長抑素類似物如奧曲肽，抑制胰腺外分泌?？股刂委?預(yù)防性使用對(duì)于重癥胰腺炎，可考慮預(yù)防性使用廣譜抗生素。2感染性并發(fā)癥一旦確診感染，立即開始針對(duì)性抗生素治療。3膽道感染對(duì)于膽道感染，需及時(shí)使用覆蓋膽道常見病原體的抗生素。4調(diào)整方案根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整抗生素方案。早期內(nèi)科處理快速評(píng)估迅速評(píng)估病情嚴(yán)重程度。監(jiān)護(hù)治療重癥患者需ICU監(jiān)護(hù)。多學(xué)科協(xié)作內(nèi)科、外科、影像科共同參與。動(dòng)態(tài)觀察密切監(jiān)測(cè)生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。胰腺外科治療指征1壞死性胰腺炎感染性胰腺壞死需要手術(shù)清創(chuàng)。2假性囊腫癥狀嚴(yán)重或持續(xù)增大的假性囊腫需手術(shù)干預(yù)。3胰腺膿腫經(jīng)皮引流失敗的膿腫需手術(shù)引流。4胰管破裂導(dǎo)致胰瘺的胰管破裂可能需要手術(shù)修復(fù)。膽道干預(yù)治療ERCP內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，可取石和放置支架。腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于膽源性胰腺炎，及時(shí)切除膽囊預(yù)防復(fù)發(fā)。開腹手術(shù)對(duì)于復(fù)雜病例，可能需要開腹膽道探查。并發(fā)癥預(yù)防局部并發(fā)癥壞死：早期抗生素治療假性囊腫：定期超聲監(jiān)測(cè)胰瘺：適當(dāng)引流管理全身并發(fā)癥ARDS：預(yù)防性通氣策略腎衰竭：維持足夠灌注血栓：早期活動(dòng)和抗凝并發(fā)癥處理1感染控制針對(duì)性抗生素治療。2器官功能支持呼吸、循環(huán)、腎臟等器官功能支持。3介入治療經(jīng)皮引流或內(nèi)鏡引流。4手術(shù)治療壞死組織清除或假性囊腫切除。預(yù)后影響因素年齡高齡患者預(yù)后較差。并存疾病心、肺、腎等基礎(chǔ)疾病會(huì)影響預(yù)后。病情嚴(yán)重程度APACHEII評(píng)分越高，預(yù)后越差。并發(fā)癥感染性并發(fā)癥顯著增加病死率。注意事項(xiàng)早期識(shí)別及時(shí)識(shí)別重癥胰腺炎，盡早干預(yù)。個(gè)體化治療根據(jù)患者具體情況制定治療方案。動(dòng)態(tài)評(píng)估密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療策略。長期隨訪關(guān)注胰腺內(nèi)外分泌功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。總結(jié)早期診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。綜合治療內(nèi)科保守治療為主，必要時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)。并發(fā)癥預(yù)防積極預(yù)防和及時(shí)處理各種并發(fā)癥。參考文獻(xiàn)1中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組《急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽）》2AmericanGastroenterologicalAssociation"AGAInstituteGuidelineonInitialManagementofAcutePancreatitis"3InternationalAssociationofPancreatology"IAP/APAevidence-basedguidelinesforthe