醫(yī)院心理治療患者安全協議書

醫(yī)院心理治療患者安全協議書協議書目的本協議書旨在為醫(yī)院心理治療患者提供一個全面的安全保障框架，明確患者和醫(yī)院雙方的權利與責任，確保心理治療過程中患者的安全與隱私，促進治療效果的最大化。協議書主體甲方：____________（醫(yī)院名稱）甲方代表：____________（醫(yī)院負責人姓名）地址：____________（醫(yī)院地址）聯系方式：____________（醫(yī)院聯系電話）乙方：____________（患者姓名）身份證號：__________________聯系方式：____________（患者聯系電話）甲乙雙方在平等自愿的基礎上，經充分協商，特訂立以下協議條款共同執(zhí)行。合作方式本協議適用于乙方在甲方醫(yī)院進行心理治療的所有相關活動，確保治療過程中雙方的權利、義務與安全保障。合作內容1.心理治療的類型：包括但不限于認知行為療法、精神分析療法、人際關系療法等。2.治療周期：根據患者的具體情況而定，初步評估為____________（具體時間）。3.治療頻率：每周____________次，每次持續(xù)____________分鐘。雙方權利與責任甲方的權利與責任1.提供專業(yè)治療：甲方有責任為乙方提供符合專業(yè)標準的心理治療服務，確保治療師具備資質與經驗。2.保護患者隱私：甲方需確保乙方的個人信息和治療記錄不被泄露，未經乙方同意不得向第三方透露。3.定期評估治療效果：甲方有權定期對乙方的治療效果進行評估，并根據評估結果調整治療方案。4.緊急情況處理：在治療過程中，如發(fā)生緊急情況，甲方有權采取必要措施保障乙方的安全，包括但不限于聯系緊急聯系人或醫(yī)療機構。乙方的權利與責任1.知情權：乙方有權了解自身的治療方案、進展及可能的風險，并對治療過程中的決策進行知情同意。2.主動參與：乙方有責任積極參與治療過程，按照醫(yī)囑配合治療，提供真實的個人信息及治療反饋。3.隱私保護：乙方應尊重甲方治療師的專業(yè)意見，未經同意不得錄音、錄像或向他人透露治療內容。4.遵守醫(yī)院規(guī)定：乙方需遵守甲方醫(yī)院的相關規(guī)定，不得擾亂醫(yī)院秩序。保密條款甲方在治療過程中獲取的乙方個人信息、治療記錄均屬于保密信息。未經乙方書面同意，任何一方不得向第三方披露、轉讓或使用該等保密信息。若因違反保密條款造成的損失，違約方應承擔相應的經濟和法律責任。收益分配本協議不涉及經濟收益分配，主要關注患者的治療效果與安全保障。乙方應自行承擔心理治療的費用，具體費用標準由甲方醫(yī)院根據醫(yī)療服務項目進行公示。合作保障措施1.患者安全保障：甲方需制定并實施相關政策，確保在心理治療過程中乙方的身心安全，必要時提供緊急處理措施。2.治療中止條款：若在治療過程中乙方感到不適或對治療方案有異議，乙方有權隨時中止治療并提出合理要求，甲方應給予充分尊重和理解。3.治療評估與反饋：甲方需定期向乙方提供治療效果評估報告，鼓勵乙方提出反饋意見，并依據反饋調整治療方案。違約條款及爭議解決機制1.違約責任：如一方違反本協議條款，造成對方損失的，應承擔相應的賠償責任。賠償金額應根據實際損失進行評估。2.爭議解決：如在協議履行過程中發(fā)生爭議，雙方應通過友好協商解決。若協商不成，可向當地人民法院提起訴訟。其他事項1.本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。2.本協議的附加條款與本協議具有同等法律效力，附加條款須經雙方共同簽字確認。協議簽署甲方：__________________（簽字）乙方：__________________（簽字